picior stramb congenital - este o artro- congenitală, mio-, desmo-, contractura dermatogenic, constând din următoarele componente: o flexie plantară a piciorului în articulația gleznei (equin), omițând marginea exterioară (supinație) aducerea anterioară (varus) cu creșterea simultană a arcului ( Fig.1).
Fig. 1. Componentele majore ale tulpinii în picior stramb congenital.
a) equin, b) varus in) supinație
Conform estimărilor OMS, mai mult de 100.000 de copii in intreaga lume in fiecare an se nasc stîngace, reprezentând 35-60% din totalul malformațiilor congenitale ale aparatului locomotor. frecvența de apariție este de aproximativ 1 picior stramb caz la 1000 născuți-vii, și variază în diferite naționalități. De exemplu, la 75 decese la 1000 de copii născuți în insulele polineziene. Raportul pe sexe (masculin-feminin) de 2: 1. Două căi apare la 30-50 picior stramb% din cazuri. Există o șansă de 10% de naștere a copilului lipsit de tact, în cazul în care părinții au deja un copil cu picior stramb. Aproximativ 10% dintre copiii cu picior stramb congenital au alte defecte congenitale: patologia congenitală de șold articulațiilor, torticolis, scolioză, patologie renală.
Mănunchiuri pe partea din spate și partea interioară a gleznei, articulațiile subtalare și articulațiile tarsiene este scurtat semnificativ, îngroșată și întinse. În același timp, mușchii tendon peronier și țesuturilor moi ale spatelui și suprafața exterioară a piciorului au o lungime în exces.
Fig. 2. Scheletul piciorului în picior stramb congenital
Bone schimbă: navicularului este medial deplasată în raport cu capul talusului și este adiacent la maleola medială. Gâtului și capului talusului sunt îndoite spre interior și în jos. Calcaneului rotit spre interior, la nivelul articulației subtalare. Cuboid este deplasat medial față de capătul frontal al calcaneului. În primul metatarsian este în poziția exprimată flexie plantară și formează o tulpină Cavus componentă importantă (Fig.3).
Fig. 3. interpunere structurilor osoase ale piciorului în picior stramb normal si congenitale
În ciuda faptului că, pentru prima dată a fost menționat picior stramb de Hipocrat în 400 î.Hr., nu există încă nici o înțelegere clară a etiologia congenitale picior stramb.
Hipocrate credea că este rezultatul picior stramb luxațiilor congenital in comun shoparovom.
Teoria mecanică (A. PARE, E. J. Osten-Saken) explică originea creșterii presiunii peretelui uterin deformare picior la îngustimea ei, presiunea in prezenta tumorilor in timpul sarcinii multiple, oligohidramniosul și alți factori endogeni perturba dezvoltarea normala a embrionului.
Literatura de specialitate descrie teoria intrauterină piciorului întârzierea creșterii. În mod normal, piciorul fătului 6-8 săptămâni ale dezvoltării fetale are multe similitudini cu congenitale picior stramb: equin, supinație, aductiune, și devierea medială a gâtului talus. In mod normal equin, supinație și aducție cu săptămâna regresul opta și la 12 - 14 săptămâni opritorul devine forma și structura convențională. M. Bohm (1929) a sugerat că în dezvoltarea fetală apare întârziere congenital picior strâmb picior în această etapă și, astfel, se formează o deformare.
Mai mulți cercetători să adere la teoria myogenic că, în picior stramb congenital este cauza principală a locației anormale a mușchilor și a ligamentelor piciorului.
Diagnostic și Clinica
În cazuri tipice, diagnosticul bolii nu este complicată, iar diagnosticul este stabilit imediat după naștere (Figura 4).
Figura 4. Congenitală bilaterală 4 linguri picior stramb.
În cazul examenului clinic se observă poziția equin a piciorului, este clinostatism (suprafața plantară este rotit spre interior, piciorul exterior separat a omis), capătul anterior al redus, arc a crescut, la unii pacienți există un pliu de piele profundă a o suprafață interioară inferioară a piciorului - brazda Adams. Regiunea călcâi este formată corect: există nadpyatochnaya fisură transversală, călcâiul ridicat. Scurtate și încordate tendonul lui Ahile. Atunci când un proces unilateral în mod clar scurtarea vizibilă a piciorului pe partea de distrugere și irosirea de gamba tesuturilor moi. Volumul mișcărilor active și pasive ale gleznei și a articulațiilor subtalare este limitată. La copii caracteristicile adăugate la exterior oasele piciorului de torsiune de mai sus, armat țesut moale irosirea întreaga extremitate inferioară, rekurvatsiya formată în articulația genunchiului. De la începutul mers pe jos toate semnele de boala crește brusc. Pe dorsală a piciorului sunt formate bataturi (bătături - hiperkeratoza pielii în combinație cu hipertrofie pungilor mucoase pentru a fi pe partea din spate și suprafața laterală a piciorului în zona cuboidului, care este format dintr-o presiune constantă la o regiune anatomice dat în timpul mersului). Dacă tratamentul este început cu întârziere, atunci există modificări secundare în sistemul osos, muscular-ligamentare nu numai picioare si picioare, dar, de asemenea, părțile suprapuse ale sistemului musculo-scheletice.
Pe 16-20-a săptămână de sarcină este posibil diagnostic ecografic de picior stramb congenital. Odată ce diagnosticul se efectuează pregătirea psihologică a părinților pentru un copil cu această tulburare.
diagnosticare cu raze X - este utilizat pentru a determina gradul de deplasare a structurilor osoase și monitorizarea eficacității tratamentului.
Figura 5. Dispunerea paralelă a talus și calcaneu și proeminențele laterale - o semne tipice radiologice de picior stramb
Dificultăți în interpretarea datelor cu raze X în primele luni de viață datorită osificării incomplete de astragal și calcaneu. Prin urmare, copiii de această vârstă nu apreciază forma anatomice ale oaselor tarsiene, precum și relația lor unghiulară (fig. 5).
Dimeglio (Dimeglio et al), a dezvoltat un sistem detaliat de notare bazat pe măsurarea a patru parametri picior strâmb:
equin în planul sagital
Abaterea varus în plan frontal
„Derotare“ os bloc toc, anterior în jurul astragalului
aducțiune antepiciorului în raport cu spatele într-un plan orizontal.
Sistemul de notare Scale include patru punctaj suplimentar pentru prezența cutele medial, falduri spate, picior cavus și hipotrofie mușchi de vițel.
Bazându-se pe acest sistem (clasificare), punctajul maxim poate fi egal cu 20. În consecință, numărul punctelor de deformare este estimat ca:
0 - nici o deformare
0.5 - deformare moderat severe
1 - deformare severă
Șase semne sunt împărțite: trei referitoare la hindfoot:
gravitatea pliurilor spate
înălțimea călcâiului în picioare
și trei semne aparținând midfoot:
curbura conturului exterior al piciorului
severitatea pliului medial plantar
poziția părții exterioare a capului talusului
Clasificarea Ponseti picior stramb:
Netratate: până la 2 ani
Pierdute: netratate mai vechi de 2 ani
Corectat (cured): - corectat prin Ponseti
Recurente: supinație și equin dezvolte după corecția inițială picior bun
Dificil de tratat: picior rigid, în asociere cu diferite sindroame, cum ar fi artrogripoză
Complex: initial tratate pentru o altă metodă decât Ponseti.
Conform clasificării domnului S. Bohm (1935), toate tipurile de club de picior sunt împărțite în 9 grupe:
forma târzie de picior stramb. Acesta este de 25% și este ușor de tratat. Copiii cu un picior de club, călcâiul este bine dezvoltat. brazda Transversal pe suprafața plantară a piciorului profund, toate componentele exprimate ușoare picior strâmb
Formularul neurogena. Acesta amintește de origine poliomieliticheskogo picior stramb, dificil de tratat, și dă recăderi frecvente
Forma în care călcâiul este subdezvoltată și drastic strânse, partea din spate a mușchilor picioarelor sunt dense la atingere și au un tendon lung. Acest tip de picior stramb, de asemenea, dificil de tratat și forma neurogen, împreună cu 50% din toate tipurile de picior stramb
Formularul Amniotic (20%)
formă Defect scheletului cauzate de defecte congenitale
PVE în achondroplasia (3%)
PVE, foarte dificil de a fi corectate
TS Zatsepin (1947) împarte tot felul de picior stramb in doua grupe principale: tipice și atipice.
congenital tipic picior strâmb (75%)
contracturi Varus descris E. Yu. Osten-Saken (1926).
cu un picior strâmb ligamentară strat pronunțat grăsime plantar și roata mobilă. Ambele grupuri raspund bine la tratament.
Forma osoasă, caracterizată prin piele sedentar. În aceste cazuri, deformarea nu este eliminat ușor
congenital Atipice picior stramb (25%)
Pe baza defectelor osoase
Pe baza artrogripsozei
Potrivit SS Berenstein, (1983) de severitate sunt 4 tipuri de picior stramb congenital:
Primul grad - în corectarea manuală este afișată în poziția de oprire a fiziologice precum și toate componentele posibile tulpina supracorecția.
Al doilea grad - atunci când încercați să reparați manual deformarea piciorului este afișat numai în poziția fiziologică, supracorecția nu este atins.
Al treilea grad - în corecția este eliminat numai aducțiune și supinație a piciorului, equinus de instalare nu este corectată,
Al patrulea grad - nici unul dintre componentele deformarii nu sunt corectate atunci când corectarea manuală simultană.
Scopul tratamentului este de a realiza un picior stramb de sprijin (plantigrad) și piciorul flexibil. Piciorul de susținere înseamnă că copilul este în valoare întreaga suprafață unică, nu pe partea exterioară a piciorului sau degetele de la picioare. Flexibil înseamnă că piciorul se mișcă liber și în condiții de siguranță în articulații. Metodele de tratament sunt împărțite în picior stramb conservator și operativă. Metoda principală de tratament a congenital ramane conservator picior stramb. Majoritatea ortopezi a recunoscut că aceasta ar trebui să înceapă cu el.
Tipuri de deformare postural (asociate cu poziția incorectă a piciorului în uter) sunt tratate cu o bandajare moale a extremității inferioare a Fink-Oettingen.
Corectarea deformare moderată sau severă includ eliminarea piciorului de blocare redressatsiyu fel sau altul. Tehnici de bază comune:
Metoda „tradiționale“ - un grup mare de redressatsii tehnici reper ma unit cu unul, pe motiv că acestea implică redressatsiyu scopul de a oferi piciorul o „formă normală.“ A avut loc destul de mult timp (atâta timp cât nu orice indicații pentru o intervenție chirurgicală), și datorită eficienței scăzute (aproximativ 50%) oferă în continuare la 5-6 luni. vârsta de un anumit tip de intervenție chirurgicală.
Metoda franceză de fizioterapie funcțional. Aceasta tehnica, inventată de chirurgi ortopedice franceze, constă într-o serie de exerciții de stretching și de masaj la picioare. Un fizioterapeut antrenat deține un copil inițial la 5 tratamente pe săptămână (30-60 minute) și se întinde masarea piciorului, bandaje apoi opriți în corectarea poziției și capturează cizme de plastic specific otmodelirovannym. efort fizic intens realizat în primele trei luni ale vieții unui copil, și apoi ca vizitele de corecție deformare la medic devin mult mai puțin frecvente. părinții Acasă practicate în mod constant cu piciorul unui copil, finisare exerciții bandajarea și aplicarea atele de turnat moale. Această tehnică oferă un tratament continuu de până la 2 ani. Podologi care promovează această tehnică, notați reducerea semnificativă a procentului de copii care necesita dupa operatie, comparativ cu pacienții, cele tratate ca mod „tradițional“. Cu toate acestea, rata de recidivă, aparent, este încă ridicat și necesită investigații suplimentare.
Introducerea Botox (Dysport) implică blocarea preparatelor musculare conducție vițel neuromusculare de toxină botulinică, care permite relaxarea tendonului lui Ahile încordate pentru corectarea piciorului equin patologic. Această tehnică este deosebit de remarcat în tratamentul formelor atipice și dobândite ale picior stramb este asociat cu pareza spastica mușchii picioarelor. Cu toate acestea, din cauza deformare complexitate în picior stramb idiopatică aceasta tehnica nu poate fi recunoscut un tratament patogenic și recomandat pentru utilizare largă.
Metoda Ponseti. Această tehnică utilizează corecția principiu reper deformare patogenic cu bandaje de fixare ipsos. Metoda a fost dezvoltată în urmă cu peste 40 de ani de Dr. Ignacio Ponseti (SUA), pe baza studiului pe termen lung a modificărilor patologice ale piciorului, cu picior stramb si un studiu cuprinzător al aspectelor pozitive și negative ale metodelor tradiționale existente de corectare picior stramb. Ca rezultat al Dr. Ponseti a fost capabil să dezvolte și să pună în aplicare o metodă unică de tratament, în care, în cel mai scurt timp posibil de la 3 săptămâni până la 2 luni prin etape speciale turnate cerere pentru a obtine corectia satisfăcătoare a 90-95% din cazurile de picior stramb orice severitate cu initierea precoce a tratamentului. Eficacitatea acestei metode a fost demonstrată de rezultatele de 35 de ani de cercetare la centrul de Dr. Ponseti (Statele Unite, Iowa), și a confirmat în mai multe clinici din intreaga lume. Tratamentul este economic și ușor de utilizat la copii. Pe etapele de tratament poate efectua operații minim invazive în tendoanelor piciorului. Datorită nivelului ridicat de rezultate satisfăcătoare, rata scăzută a metodei recidive poate fi considerată un tratament standard pentru picior stramb si a recomandat utilizarea pe scară largă în clinici ortopedice.
Tratamentul conservator de management al Ponseti sunt incepand de la primele zile și săptămâni de viață după vindecarea ranii ombilical. În această vârstă a țesuturilor moi ale copilului este mai ușor extensibil, și face puțin efort pentru a corecta deformare. Prescrierea exerciții terapeutice de 3-4 ori pe zi, care este combinat cu masaj picioare și picioare. Durata de exercitiu timp de 3-5 minute. Utilizați exerciții pentru a corecta malposition structurilor osoase ale piciorului și recuperarea mișcării în articulațiile blocate. exerciții corective pasive efectuate fără probleme, fără violență majoră, astfel încât copilul nu simte nici o durere. Apoi a aplicat o ipsosul cu genunchiul de fixare și a articulațiilor gleznei.
Tehnica constă în transformarea treptată a piciorului în jurul capului talusului, piciorul este în supinație. Cele mai multe opri deformat prin această metodă poate fi corectată, timp de 6 săptămâni, la o schimbare săptămânală a mulaje de ghips. Prin eliminarea deformare se observă într-o anumită secvență de boală elemente de corecție. În plus, cererile de tratament utilizate conservator ozocherită și parafină, mușchii electrostimulare peroneal.
Figura 6. Bus Denis Braun
Majoritatea pacienților tratați prin metoda I. Ponseti, trebuie să efectueze tenotomia a tendonului lui Ahile. Această operațiune mică și simplă se efectuează sub anestezie locală, urmată de aplicarea unui bandaj ipsos în poziția de extindere din spate și retragerea piciorului.
La vârsta de 3-4 ani, cu supinație recurente, varus toc - format deformare supinatsionnaya dinamic, care corectat tendon de transfer anterior tibial la a treia cuneiforme.
În prezent, numărul de clinici, tendința de tratament chirurgical precoce al congenitale picior stramb, incepand de la 4-6 luni. corectia chirurgicala este destul de traumatizant pentru țesuturile moi ale piciorului, cartilajului și a structurilor osoase. Tratamentul chirurgical comparativ cu tratamentul conservator nu are avantaje în perioada de la distanță prin rezultate funcționale și cosmetice (Fig.7).
Figura 7. corecție deformare operațională a congenitale picior stramb
La sugari, aplicarea practică a primit o intervenție chirurgicală la tendonul și ligamente. Esența acestor operațiuni constă în prelungirea tendoane interior, iar suprafața posterioară a disecției articulației gleznei, ligamente și capsulă între tibiei și picior oasele, ligamentele intra-articulare între talus și calcaneu. După această coliziune, și calcaneu osul navicular în poziția corectă, care este fixat de fire Kirschner. Într-o oprire ulterioară este ținută în poziție cu bandaje ipsos pentru mai multe luni. După îndepărtarea bandaj ipsos, pacienții sunt ortezele în timpul somnului sau ortopedică pentru un număr de ani.
Fig. 8. Corectarea congenitală de picior strâmb Ilizarov
La copiii mai mari pentru corectarea deformare cu ajutorul unui aparat Ilizarov, iar în unele cazuri, se efectuează intervenția chirurgicală pe scheletul piciorului (Fig.8).