Printre bolile cronice ale sistemului digestiv, a căror prevalență a crescut constant în ultimii ani în întreaga lume, patologia sistemului biliar ocupă un loc semnificativ, se bazează în principal pe disfuncția funcțională a vezicii biliare
Y. Belousov, MD Profesor, Departamentul de Gastroenterologie și Nutritionologie Pediatrică din Kcharkov Academia Medicală de Educație Postuniversitară
Printre bolile cronice ale sistemului digestiv, prevalența care, în ultimii ani a fost în continuă creștere în întreaga lume, un loc important este ocupat de patologia sistemului biliar, în baza ei se află adesea disfuncție funcțională a vezicii biliare (dischinezia), și aparate de sfincterului tractului biliar (distonie) [7].
- hiperkinezia vezicii biliare -> hipotensiunea sfincterului de Oddi;
- hiperkinesia vezicii biliare -> hipertensiunea sfincterului de Oddi;
- hipokinezie a vezicii biliare -> hipotensiunea sfincterului de Oddi;
- hipokinezie a vezicii biliare -> hipertensiune a sfincterului de Oddi.
Fiecare dintre aceste forme (variante) de tulburări de trecere biliară prin tractul biliar are manifestări clinice speciale și tocmai din aceste poziții trebuie să fie luate în considerare încălcările secreției biliare.
În mod natural, încălcările cineticii vezicii biliare și / sau tonului sfincterului Oddi la un moment dat se desfășoară în izolare, dar pot exista patru variante de relații între ele:
- Normokinezia vezicii biliare -> Hipertensiunea sfincterului de Oddi;
- Normokinesia vezicii biliare -> sfincter hipotonic Oddy;
- hiperkinesia vezicii biliare -> normotonia sfincterului de Oddi;
- hipokinezie a vezicii biliare -> normotonie a sfincterului de Oddi.
Deoarece sistemul biliar este un mecanism complicat al unei singure izolate tulburări ale vezicii biliare cinetici sau tonifiante ale sfincterului Oddi pentru un timp scurt, este rară. În cele mai multe cazuri, tulburări de motilitate ale sistemului biliar sunt asociate cu ambele tulburări cinetice și tonice datorită reglementării afectarea formării bilei și excreția biliară, care are particularitatile sale proprii în copilărie.
colecist funcțională și tractului biliar (disfuncție biliară) este definită ca un complex de simptome clinice care durează mai mult de trei luni, a evoluat ca urmare a unor disfuncții motorii tonice ale vezicii biliare, duct cistic și aparate sfincterului ale tractului biliar.
Se pare altă definiție mai precisă, caracterizează în mod specific esența procesului: disfuncție funcțională - este contracția inconsistente, prematură, insuficientă sau excesivă a vezicii biliare (dischinezie), și / sau violarea tonul aparatului sfincterului (distonie), a durat mai mult de trei luni, principalele simptome clinice care sunt dureri abdominale cu localizare în hipocondrul drept.
Deoarece ICD-10 utilizează dischinezia termeni (pentru vezica biliara si canalul cistic) și spasmul (pentru sfincterului Oddi), putem concluziona că starea motorului patologice pentru vezicii biliare considerate hiperkinezie și hipokinezie lui, pentru sfincterului Oddi - numai gipertonus .
Din punct de vedere practic, este important să se ia în considerare numirea unui tratament diferențiat coleretic: dischinezia hiperkinetic-hipertonică și spasmul izolat al sfincterului Oddi - holespazmolitiki, în timpul hipokinezie, hipotonie - holekinetiki; în cazurile în care cinetica vezicii biliare și tonul sfincterului Oddi au polaritate opusă (hipokinezie, hiperkinezie, hipertensiune sau hipotensiune arterială) necesită terapie combinată luând în considerare sindromul clinic predominant.
Etiologie și patogeneză
Activitatea ritmică a vezicii biliare și a sfincterilor acesteia, starea canalelor este reglementată de sistemul nervos autonom. Predominanța tonului nervului vagic contribuie la excitația motilității (hiperkinezia) vezicii biliare și la hipotensiunea (insuficiența) aparatului sfincter. Predominanța tonului sistemului nervos simpatic deprimă abilitățile motorii vezicii urinare (hipokinezie) și provoacă un spasm de sfincteri. De fapt, unul dintre principalele mecanisme patogenetice pentru formarea diskineziei este vegetoneuroza, ceea ce duce la discoordinația contracțiilor aparatului vezicular și a sfincterului.
Al doilea mecanism pentru formarea dischineziei este hormonal. În reglarea secreției biliare, hormonii, în principal cei intestinali, joacă un rol important: gastrina, colecistina, secretina. Hormonii pituitari cresc activitatea contractilă a vezicii biliare și relaxează sfincterul lui Oddi; în contrast cu acestea, glucagonul, calcitonina și anticholicistinina inhibă motilitatea vezicii biliare. În condiții fiziologice, procesele de inhibare și excitație se autoreglează. Factorii adversi, care afectează sistemul nervos autonom și reglarea hormonală, conduc la tulburări motorii, care se întâmplă cu ușurință pe fundalul eredității cântărite.
Diskinetice schimbă etape ale vezicii biliare sunt în dezvoltarea hipokineziaa hiper cu dezvoltarea stază biliar - colestază. La începutul bolii forme predominante de dischinezie hiperkinetic a vezicii biliare, și în cursul lung al dezechilibrului dintre capacitățile adaptive ale motorului si functia secretorie a vezicii biliare este redus și dominat dischinezie hipokinetic. Disfuncțiile motoare perturbe circulația hepatic-intestinală a bilei și a componentelor acesteia, modificând proprietățile fizico-chimice și bacteriostatice ale bilei.
Factorii care contribuie la dezvoltarea diskinezie, sunt încălcări ale dietei, supraalimentarea, hrănire forțată, abuz sau grase acută de alimente, lipsa de exercițiu, infecții (shigelloză, salmoneloză, hepatită), diateza alergică, predispoziție ereditară. Joace un rol semnificativ în special în sistemul nervos central și autonom, climat psihologic negativ în echipa și familia (stres, suprasolicitare nervoasă).
Disfuncția tractului biliar, în funcție de cauza care le provoacă, este împărțită în primar și secundar. În inima dischineziei primare sunt modificări funcționale ale tractului biliar datorită încălcărilor mecanismelor neurohumorale de reglare a motilității vezicii biliare pe fundalul nevrozei (vegetoneurozei) sau disormonismului. Disfuncția primară a vezicii biliare și a sfincterului Oddi, care apar independent, sunt relativ rare - în 10-15% din cazuri.
diskinezie secundare apar în mod reflex prin reflexe vistsero visceral tip și însoțesc multe boli ale tractului digestiv precum boli sistemice - diabet, miotonie, tulburări hormonale. Apariția diskineziilor este rolul tulburărilor sfincteriene prietenos care se manifestă nu numai tulburări de motilitate ale aparatului vezicii biliare și sfincterului, dar, de asemenea, și de reflux gastro-duodenal.
clinică
dischinezii biliare hiperkinetic, așa cum sa menționat, are loc în două forme: ca hiperkinezie vezicii biliare - sphincter hipotensiunea Oddi si vezicii biliare hiperkinezie - sphincter hipertensiunii Oddi. Teoretic, putem presupune cea de-a treia opțiune - normokineza veziculei biliare - sfincterul hipertensiunii arteriale Oddi.
La pacienții cu hiperkinezie-hipotensiune arterială, tonusul sistemului nervos parasimpatic și activitatea hormonilor gastrinați, colecistocinina, secretina au predominat. Din punct de vedere clinic, aceasta este o opțiune relativ compensată, același lucru se poate spune despre hipertensiunea izolată a sfincterului Oddi.
Cu hiperkinesia-hipertonia sfincterilor, distonie vegetativa si disreglementare hormonala (discoordination) sunt observate, ceea ce provoaca manifestari clinice mai pronuntate ale bolii.
Este extrem de important ca în toate variantele de diskinezie hiperkinetic-hipertensivă, baza terapiei coleretice (în acest caz patogenetic) este colospasmolitică.
Sindromul clinic principal este dureros: caracterizat prin durere paroxistică intensă în hipocondrul drept, uneori radiind la umărul drept și lamea dreaptă a umărului. Durerea, ca regulă, apare după inexactități în dietă, activitate fizică, stres emoțional. Atacul durerii este mai pronunțat în dischinezia hiperkinetic-hipertensivă, de obicei de scurtă durată și, de regulă, este ușor suprimată de agenți spasmolitici. În timpul unui atac de durere, pot să apară greață, rareori vărsături. Atunci când palparea abdomenului în timpul unui atac de durere și după el, durerea este maximă exprimată la punctul de proiecție a vezicii biliare (simptomul lui Kehr). Fără exacerbarea palpării abdomenului sensibilitatea nedureroasă sau dureroasă în hipocondrul drept este nesemnificativă. Ficatul nu este mărit. Există grade diferite de manifestare a sindromului astenic-vegetativ - instabilitate emoțională, semne de distonie vegetativă.
Dischinezie hipo-cinetică. Pe măsură ce evoluția caracterului bolii al activității motorii se modifică, se dezvoltă dischinezia hipo-cinetică a vezicii biliare, procedând în două variante principale: hipokinezie-hipotensiune și hipokinezie-hipertensiune. În primul caz, discoordinația este asociată cu vegeto-distonie și disormonism, în cel de-al doilea caz, inervație simpatică și predomină influența hormonilor glucagonului, calcitoninei și anticholecistoninei. Stretchingul vezicii biliare contribuie la eliberarea anticholecystokininei, care inhibă formarea ulcerului duodenal al colecistocininei, ca urmare a încetinirii motilității vezicii biliare.
Clinic dischinezie hipokinetic apare durere constantă, non-intensiv de dureri în hipocondrul drept, uneori, - senzație de greutate, plenitudine în acest domeniu. Sub influența factorilor adverse crește durere, cu toate acestea, atacurile care amintesc de intensitatea colicilor biliare, sunt rare. Pe fondul dureri abdominale non-intensiv constantă, de obicei, pacienții observați dispepsie: greață, gust amar în gură, scăderea poftei de mâncare. Palparea abdomenului este determinată în punctul durerii vezicii biliare, a cărui intensitate depinde de perioada de boală. Unii pacienți cu lărgită palpabilă în mărime, consistență elastică moale, mobil, ficat nedureros, iar dimensiunile sale sunt reduse sau normalizate după intubare duodenal sau holekinetiki primirea ( „ficat congestive“).
În cazul dischineziei din cauza perturbării echilibrului homeostatic în organism, pacienții pot dezvolta modificări funcționale în sistemele respiratorii, cardiovasculare, nervoase și alte sisteme. Concentrația complexului de lipoproteine biliare scade, valoarea acestuia fiind ridicată în procesele de digestie și absorbție a grăsimilor. Grăsimile care nu sugerează învelișul măcinatului alimentar, împiedică acțiunea sucului intestinal pe acesta, ceea ce face dificilă digerarea proteinelor. Tulburările digestive contribuie la dezvoltarea disbiozelor intestinale, în care se reduce sinteza vitaminelor, peristaltismul intestinului. În consecință, copilul poate avea un decalaj în greutatea corporală, dezvoltarea fizică și sexuală.
Colestază (hipokinezie, hipertensiune și hipotensiune, hipokinezie) - una dintre cele mai importante mecanisme ale etapei fizico-chimice ale colelitiază. Bilă stază îmbunătățește consumul de lichide și substanțe solubile în apă emulsionate, în care concentrația de colesterol și bilirubinei în secreția biliară crescută și acizi biliari - redus (holetsistogennaya diskholiya). Manifestările clinice ale acestei etape nu au manifestări specifice și sunt determinate de dischinezie (hipokinezie).
diagnosticare
Diagnosticul dischineziei sistemului biliar se stabileste pe baza simptomelor clinice caracteristice și confirmate de rezultatele instrument de cercetare de laborator. Cel mai informativ si moderna metoda - ultrasunete, care permite determinarea formei, dimensiunea vezicii biliare, pentru a identifica tulpina, malformații congenitale, modificări inflamatorii, concrements în canalele biliare și vezicii biliare, tipul de tulburări diskinetice. Funcția motorie-evacuare a vezicii biliare este considerat normal în cazul în care un minut cu 40-60 după ce a primit volumul său de fonduri coleretice este redus cu o treime, jumătate din original. Atunci când sfincterul disfuncției Oddi după diametru mic dejun colagog comune biliare crește Duct și ameliorează spasme, dar această interpretare nu este întotdeauna concludente datorită diametrului mic al canalului biliar comun la copii, ceea ce este extrem de dificil de detectat vibrații. Mai informativ o ecografie fracționată multe, care permite să se determine atât cinetica vezicii biliare, și tonul sfincterului Oddi.
Cu ecograf cu o rezoluție ridicată și este posibil pentru a diagnostica diskholicheskie dyscrinic modificări fizico-chimic biliar specific (primar, dokamnevoy) etapa colelitiazei „nămol“ - suspensia de particule fine, low-amplitudine produtsiruyushih ecou, dar fără umbră acustică; Particulele sunt structuri letsitinholesterinovye apropiate de cristale lichide și cristale de colesterol monohidrat învelită mucină și legate structural. Mai mult, este posibil să se identifice „precipitat biliar“ - mikrokonkrementy sub formă de boabe, dând punct ecouri densitate sporită acustice și „fulgi biliare“ în cavitatea vezicii biliare, privită ca o tendință de a litogenezei colestaza. Diagnosticul de fond schimbările dischinezii biliare stadiu inerente fizico-chimice a colelitiaza are o semnificație practică foarte mare, ca terapie țintită a bolii în această perioadă poate preveni formarea kmney biliari.
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda pentru a diagnostica hipertonia sfincterului Oddi disfuncției și să se diferențieze cu un obstacol mecanic în distală canalul biliar comun. Cu toate acestea, din cauza complexității tehnice, a invazivității și a încărcării prin radiații, această metodă este extrem de rară în pediatrie.
Promițătoare pentru studiul stării funcționale a sistemului biliar metoda dinamică holestsintigrafii bazată pe absorbția selectivă a sângelui prin hepatocitelor și excreție în compoziția bilei marcat 99m Tc radiofarmaceutice. Valoarea metodei constă în posibilitatea de a monitoriza pe termen lung continuă a redistribuirea radiofarmaceutic în sistemul hepatobiliar, în condiții fiziologice, ceea ce permite de a judeca în mod indirect starea funcțională a hepatocitelor, pentru a cuantifica capacitatea de evacuare a vezicii biliare, precum și pentru a identifica încălcări ale fluxului de bilă, legate de cele două obstacole mecanice în sistemul biliar, și cu un spasm al sfincterului lui Oddi.
Pentru a evalua funcția motorie a vezicii biliare, hepatobiliare, si tonul aparatului sfincter al sistemului biliar permite multe intubare duodenală fracționată, dar această metodă este invazivă, necesită o lungă perioadă de timp, o mare atenție din punct de vedere tehnic și nu produce întotdeauna rezultate satisfăcătoare.
Examinarea cu raze X (colecistografie) - valoroase pentru diagnosticul metodei patologiei biliare în primul rând, dischinezie, dar din cauza invazivitatea utilizării la copii și adolescenți este limitată.
De la metode biochimice pentru diagnosticul diskinezie definiție mai informativ în porțiuni concentrațiile biliare B și C ale acizilor biliari, colesterolul și bilirubina. Când hiperkinetic colecist diskinezia este o reducere a concentrației lor într-o porțiune B. In concentratie de colesterol dischinezia vezicii biliare hipokinetic într-o porțiune a bilirubinei și a acizilor biliari B crește; în timp ce ar trebui avut în vedere o posibilă reducere a concentrației de acizi biliari pe fundalul procesului inflamator.
În majoritatea cazurilor, diagnosticul de dischinezie este stabilit clinic și este confirmat prin ultrasunete.