Tumorile și procesele displazice ale coastelor și sternului sunt relativ frecvente. În legătură cu funcția deosebit de importantă a peretelui toracic în respirație, diagnosticul și tratamentul adecvat al bolilor sale devin deosebit de importante. Cu toate acestea, în ciuda numărului mare de lucrări care acoperă unele aspecte ale acestei probleme, nu există lucrări de generalizare sau studiile sunt dedicate, de asemenea, secțiunilor separate.
Experiența noastră se bazează pe tratamentul pacientilor cu tumori 147 și procese displazice de coaste și 49 de pacienți cu tumori și procesul displazice a sternului.
Printre pacienții operați de noi, ale căror leziuni la nivelul nervurilor au reprezentat principalul obiectiv al bolii, numai pacienții cu tumori maligne au fost tratați cu trepanobiopsie.
Tumorile maligne Muchiile detectate la 48 de pacienți, dintre care osteosarcomul - la 17 ani, cu celule polimorfonucleare - în 1, fibrosarcom - y 2, reticulosarcomul - y 6, parostalnaya sarcom - y 1 si condrosarcomul - 21 pacienți.
Tumorile benigne ale muchiilor detectate la 31 de pacienți, inclusiv osteom osteoid - y 2, tumora cu celule gigant - y 5, condromul - la 10 ani, condroblastomul - y 1 hondromiksoidnaya fibrom - y 1, marginile lipom - y 2, fibrom - y 6, hemangiom - la 2 și tumori benigne non-neurogenice - la 2 pacienți.
procese displazice Muchiile detectate la 75 de pacienți, dintre care fibros displaziei - la 23, ekzostoznaya displazie - 37, boala Paget - 2, granulomul eozinofil - y 1, resorbție spontană - y 5, angiodysplasia - 7 pacienți.
Observațiile chirurgilor indică faptul că tumorile sternului sunt în principal maligne (85%), jumătate dintre tumorile coastelor sunt benigne.
Date embriologice. Dezvoltarea sternului în embrionul uman începe la a 6-a săptămână cu apariția partea frontală a celor două clustere în formă de panglică de celule mezenchimale, care în timpul săptămânii a 8 converg către linia de centru, sunt topite, începând de la sfârșitul capului, obținerea structurii precartilaginous. În același timp, de la vertebre până la stern, cresc cartilagiile coaste. În a 9-a săptămână ajung la stern, care se află pe linia de mijloc. În săptămâna 10-12, sternul este din nou împărțit în mai multe segmente, dar deja în plan orizontal. Aceste zone, numite sternebrae, au deja o structură cartilaginoasă și, de obicei, unul sau două centre de calcifiere. Potrivit lui BM Patten, aceste centre de osificare fuzionează între ele numai cu debutul maturității sexuale.
Cu toate acestea, amintiți-vă că nu se întâmplă întotdeauna de fuziune de tab-uri primare de-a lungul axei longitudinale a sternului, și apoi există diferite dimensiuni defecte longitudinale ale sternului, însoțite de modificări ale pielii, mediastinal, este sudat camasa inima, etc. Există, de asemenea, posibile non-afinități ale filelor sternului atunci când sunt împărțite în plan orizontal - sternebrae. În aceste cazuri, se dezvoltă așa-numitul sternului segmentate, care poate fi fixat la nivelul 1 si 2 segment, rar - III și IV din corpul sternului.
Este necesar să se ia în considerare faptul că o largă varietate de boli ale toracelui, coloanei vertebrale toracice, coaste, nervi, vase de sânge, esofag, diafragma si organele abdominale se pot manifesta prin dureri în piept, sternul de natură diferită, intensitate și localizare. În plus, este adesea dificil să se determine sursa de durere, iar în literatura de specialitate să se descrie cauzele, diagnosticul, clinica diferitelor procese care cauzează "durere toracică de origine necunoscută".
După cum arată observațiile clinice, câmpul tumoral al sternului nu apare niciodată pe baza acumulărilor de celule mezenchimale, cum ar fi panglica, de la care se formează sternul pe toată lungimea sa.
Tumorile - cel mai adesea condrosarcom (mai mult de 85% din tumorile sternului primare) - nu se dezvolta simultan în corpul mânerului și a sternului, în loc apar segmente sternul secundar, separabil în plan orizontal (sternului) și având un cartilaginoase centre de structură și osificare. Astfel, caracteristici ale sternului dezvoltării embrionare întârziind anumit efect asupra formării tumorilor sternului primare.
Tumorile maligne și benigne, precum și metastazele diferitelor locații de cancer, procesele displazice afectează coaste, în special adesea cu displazie exostotică a zonelor de creștere.
Imaginea clinică a leziunilor coastelor, sternului în prima etapă nu este întotdeauna pronunțată. durere inconstant (ceva stupid, apoi radiant), nu umflarea și alte simptome nu sunt întotdeauna clare permite medicului pentru a pune diagnosticul corect, cel mai frecvent este vorba de miozită, pleurezie, etc. Abia mai târziu, și, din păcate, uneori prea târziu, atunci când tumora este pe o „tipa“ a pus diagnosticul corect și de multe ori fac greșeli în această perioadă: nu specifică diagnosticul și funcționează în mod adecvat. Mulți pacienți care s-au adresat CITO, în alte instituții au fost refuzate operațiunea.
Pacientul trebuie examinat clinic (studii clinice, radiologice, de laborator și biochimice, tomografie computerizată, puncție sau trepanobiopsy). Datele verificării morfologice a procesului patologic reprezintă o parte necesară a procedurilor de diagnosticare.
Funcția normală a peretelui toracic joacă un rol important în viața umană. Unele studii indică faptul că peretele toracic este afectat tumori sunt relativ rare, dar nu este așa: coaste, țesuturilor moi ale peretelui toracic, inclusiv cancerul de sân la femei, procesele sternului frecvent afectate displazice-tumorale cum ar fi, tumori benigne, tumori maligne primare și a metastazelor de alte tipuri de cancer autorități. Mai ales dacă adăugăm la această tumoare că peretele toracic este uneori afectata provine de la plămâni și a organelor mediastinale.
Nervurile, partea din spate este fluidly cuplat la vertebre toracice, și în față - cu sternul, cu mușchii și diafragma produce cavitatea toracică, în cazul în care sunt inima, plămânii, vasele mari, funcția normală este posibilă numai în cazul în care acestea sunt protejate de presiunea atmosferică și mecanică efectele unui perete toracic aproape ne-derulant, dar mobil. De aceea, în boli ale coastelor, sternului, in special tumori maligne care afectează sternului sau coastelor pe o suprafață mare, după este necesară operația ablastics îndepărtarea radicală a tumorii de înlocuire defect de plastic pentru a reveni peretele toracic al cadrului, condițiile necesare pentru funcția sa normală. Această problemă a fost mult timp îngrijorați de chirurgi. Cu toate acestea, deoarece tumorile sterne apar rareori și în același timp elimină rareori multe coaste, această problemă nu a primit o iluminare adecvată în literatura de specialitate. Practic, acestea sunt articole de jurnal care apar sporadic și destul de rar. Pacienții cu tumori ale coastelor și sternului de multe ori rândul său, la ortoped traumatologist, care nu sunt întotdeauna citit sistematic jurnalele chirurgicale sau speciale generale, cum ar fi «Jurnalul de Chirurgie Toracica si cardiovasculare», iar acesta este unul dintre motivele pentru care un număr mare de pacienți cu această localizare tumorile rămân fără ajutor.
Din literatură se știe că Galen în secolul al II-lea. AD a operat un pacient cu carie de stern și, în același timp, a rănit pleura și pericardul. Chirurgia pentru o tumoare, osteosarcom poate, cu înfrîngerea mai multor coaste efectuate in 1778 Osias Aimar, pacientul recuperat [Dineen J.P. Boltax, 1966]. Le Chevalier Richerand în 1818 a rezecat peretele toracic împreună cu pleura, deși pacientul a murit o lună mai târziu.
În 1878, Holden a descris cazul rezecției parțiale a sternului în legătură cu un sarcom. În 1881 Speicher au adunat în descrierea literaturii de 28 de pacienți cu tumori ale peretelui toracic (doar câteva dintre ele au fost operate), iar în 1898 FWParham (New Orleans) - 78 de pacienți cu tumori osoase, rezectia peretelui toracic: 26 de pacienți a fost efectuat extrapleural și 52 - rezecție intrapleurală, incluzând 2 observații proprii.
A.Tokmakov în 1930 a subliniat că, potrivit rapoartelor Spitalului Provincial Perm, din 1843 până în 1921, nu sa efectuat nici o intervenție chirurgicală asupra tumorii toracelui. A fost un moment în care inima, plămânii și creierul au fost considerați organe care nu ar trebui să fie atinse de cuțitul chirurgului.
Numărul intervențiilor chirurgicale a fost nesemnificativ, deoarece chirurgii nu au reușit să combată cu succes consecințele viitoare ale pneumotoraxului și ale șocului pleuropulmonar.
La apariția pneumotoraxului în momentul operației pe peretele toracic, în toate țările au fost scrise numeroase lucrări științifice. FM Plotkin, care a descris în 1946 4 pacienți operați cu tumori maligne ale toracelui, sa concentrat asupra șocului pleuropulmonar și a opiniilor celor două școli de chirurgi.
Chirurgi școală chirurgicale franceză credea că pneumotorax unilaterală nu este periculoasă pentru viața pacientului și chirurgii școlii germane (Sauerbruch, Bauer), a crezut că pneumotorax este periculos (Pierre Bazy, Delageniere, Pierre Duval și altele.) - utilizarea dispozitivului, eliminând diferența de presiune .
Pacienții cu tumori ale peretelui toracic operat multe Chirurgie interne: S.M.Fedorov, N.N.Petrov, L.G.Stukkey, Deryuzhinsky, K.N.Cherepnin (1926) V.N.Perin (1930) Melnikov, Bregadze (1955), TA Aliyeva (1958), Yartsev și Kadyrov (1960) și alții.
Apariția anesteziei de intubație a eliminat teama de pneumotorax în timpul intervenției chirurgicale, chiar bilaterale. Într-adevăr, în ultimii 45 de ani numărul operațiilor pentru tumorile peretelui stern și toracic a crescut semnificativ, dar rămâne o problemă la fel de importantă - crearea cortexului peretelui toracic în etapa finală a operației.
Între anii 1964 și 1980, doar 16 operații au fost efectuate pe 12 868 intervenții pentru o tumoare sternă, adică aproximativ 0,01%.
R.C.Markov conduce mai întâi criochirurgia și apoi îndepărtarea chirurgicală a tumorilor mari ale peretelui toracic; defectele înlocuiesc plăcile de metacrilat de metil sau net de tantal sau marlex (fabricate de Devol Corporation, Cranston Rhode Island).
H.Masuda, H.Jamamoto (1973) au descris un pacient de 64 de ani cu cancer tiroidian metastatic în stern; Mai întâi au rezecat corpul sternului și după 9 luni - mânerul; Astfel, sternul a fost complet eliminat, iar plasticul a devenit autonom. B. A. Berkov (1959) împachetează dublu coaste cu ligatură și le trage împreună. A. G. Noediz, Stolf și colab., (1976) utilizează un material dura alogenic conservat în glicerină pentru a închide defectele peretelui toracic și diafragmei.
Problema închiderii defectului peretelui toracic este foarte importantă. Dacă defectul este înlocuit prost, țesuturile peretelui toracic fac mișcări paradoxale, care afectează negativ funcția pieptului, respirația și circulația. Acest lucru este bine cunoscut chirurgilor, astfel încât au evitat rezecări mari ale peretelui toracic și au încercat să le facă cât mai mici posibil, ceea ce a condus la o creștere continuă a tumorii sau la recădere.
Există, de asemenea, cazuri în care pericardul a fost suturat la defectul sternului. În 1947, Griswald a înlocuit defectul sternului cu o placă de tantal, Rebond în 1964 - stofă de nylon, Leroux în 1964 - cauciuc acrilic.
KN Tcherepnin în 1926 a descris un pacient care, cu ocazia sarcomului, a rezecat mânerul sternului împreună cu secțiunile adiacente ale claviculelor. Defectele sunt închise de mușchii pectorali mari, ale căror tendoane au fost îndepărtate de humerus și s-au mutat unul spre celălalt.
H.Brodin și K.Linden (1959), după îndepărtarea întregii matura se sternul autogrefă os prelevate din aripa osului iliac prin fixarea părții superioare a defectului clavicles și primele coaste. Partea de jos a defectului, au înlocuit clapa de piele, cusută partea cartilaginoasa a coastelor, dar apoi a scăzut tensiunea pielii și partea inferioară a defectului sternului a fost înlocuit, în estimarea lor, este nesatisfăcătoare. Astfel de mesaje aparțin A.E.Vape (1963), care a închis defect ochiuri Marlex.
. Ph.Dartevelle, Ph.Levasseur, A.Pogas-Miranda și colab (1981) au raportat că Marie Lannelougne Clinica Chirurgie (1964-1980) observate 16 pacienți cu tumori osoase: y 1 - displazia fibroasă și 5 - cancer metastazat , la 10 - tumori primare, inclusiv la 5 - condromul și condrosarcomul, în 2 - osteosarcomul, y 2 - y 1 și plasmocitom - boala Hodgkin. 10 pacienți operați, 3 dintre ei au murit în perioada postoperatorie, și 1 din chondrosarcoma metastatic multiple. Bună reconstrucție peretelui toracic a fost realizat cu ajutorul ochiului de plasă Marlex, apoi proteza metacrilat.
F.Alonso-Lei și F.A. de Linera (1971) din Spania scriu că Graham et al. mărimea mesei utilizată cu un rezultat bun. Acest material din fire de polietilenă solidă este rezistent la infecție, este bine depus la marginea defectului, dar este imperfect, deoarece în perioada postoperator nu scutește pacientul de mișcările paradoxale ale pieptului. VT Le Roux (1964) din Edinburgh a folosit cauciuc acrilic pentru a obține rigiditatea peretelui toracic. F. Pais, E.Blasco și colaboratorii (1980) au descris 6 pacienți cu tumori sternice: 3 cu chondrosarcom, 1 cu plasmacitom și 2 cu metastaze ale cancerului mamar. Odată cu îndepărtarea totală a sternului, au folosit o țesătură din silicon de plasă, două plăci de titan au fost plasate pe coaste, iar plasticul a fost realizat cu o placă de metacrilat de metil. P.R.Baffi, M. S.Didolkar, V.Bakamjian (1977) au raportat operații chirurgicale mari de reconstrucție pentru tumorile sternului, arsuri ale țesuturilor moi după iradiere sau în cazul utilizării de tulpini mari de Filatov. J. Pirschel (1981) a scris despre dificultățile diagnosticării.
K. Kawamura (1974) credea că Bisgard și Vieta aveau materiale deosebite. Potrivit lui G.Spay, P.Toure (1976), au înlăturat un chondrosarcom gigant cântărind 5 kg, care a crescut și a avut un picior. Mărimea porțiunii rezecate a sternului era mică, era acoperită cu o proteză siliconică.
C.Newton-Peabody (1971) resect corpul sternului pe condrosarcomul, înlocuind-o MARLEX ochiuri și clapele miofasciala și PGArnold, PCPairolero (1978) - mânerul sternului pe condrosarcomul, înlocuind coaste stânga și pectoral stâng ei musculare majore , taie din humerusului.
H.Eschapasse, A.Bonafe, H.Taobane, A.Brut, C.Manelfe, descris în 1972 și 1977. experiența sa îndepărtarea tumorilor sternului și de a folosi pentru a restabili rășina de perete acrilic proteză de sân, în 1981, scriind despre oportunitatea embolizarea prin artera mamară internă și externă pe ambele părți înainte de a scoate vasele tumorale gipervaskulyazovannyh tumori - metastazei cancerului tiroidian, hipernefrom atunci când de multe ori acolo pulsație tumorii. Ei avertizează împotriva utilizării embolizare fără scheme elaborate și tehnici ca exista cazuri de tulburări neurologice severe (parapareză inferior și paraplegie) dacă embolizarea și chiar angiografiei se realizează la nivelul D4-D8 vertebra.
S.T. Zatsepin
Patologia osoasă a adulților
Tumorile benigne ale sacrumului, în special de origine neurogenă - neurilemoma, neurofibromul, ajung uneori la dimensiuni foarte mari, chiar gigantice. Se deplasează în sus și se deformează urinar.
Fig. 43.14. Teratomul sacrumului. și vertebrele sacre III, IV, V sunt distruse - teratomul este îndepărtat. Metastazele de cancer în sacrum au fost detectate la 72 pacienți (sau 8%) din 908 operați cu metastaze.
Tumorile benigne ale sacrumului, în special de origine neurogenă - neurilemoma, neurofibromul, ajung uneori la dimensiuni foarte mari, chiar gigantice. Se deplasează în sus și se deformează urinar.
Fig. 43.14. Teratomul sacrumului. și vertebrele sacre III, IV, V sunt distruse - teratomul este îndepărtat. Metastazele de cancer în sacrum au fost detectate la 72 pacienți (sau 8%) din 908 operați cu metastaze.