pe tema: „Tratamentul chirurgical al defectelor cardiace dobândite și echipamente commissurotomy mitrala“
Tratamentul chirurgical al defectelor cardiace dobândite
Ultimele decenii au înregistrat progrese majore în dezvoltarea chirurgiei cardiace și vasculare. chirurgie cardiacă modernă evidențiată nu numai de progresul semnificativ de chirurgie, dar, de asemenea, la dezvoltarea cu succes a unui număr de discipline conexe. fiziologie clinică, anesteziologie, echipamente medicale, etc. În crusta, în timp ce tratamentul chirurgical a devenit disponibil pentru aproape toate de boli de inima valvulara, și în cele mai multe cazuri tratamentul este singura metodă eficientă de eliminare a defectelor.
Tratamentul chirurgical al stenozei mitrale. rezultate pe termen lung imediate si tratamentului chirurgical al stenozei mitrale determinata de severitatea afecțiunii preoperatorie a pacientului, luând în considerare nu numai perturbații locale ale valvelor inimii și aparatul subvalvulara, ci și starea miocardului și neregularități în circulația pulmonară, plămâni, ficat, rinichi și alte organe. Aceste date ar trebui să fie luate în considerare la determinarea indicații și contraindicații pentru o intervenție chirurgicală. O indicație comună pentru operarea commissurotomy mitrale este prezenta stenoza mitrală cu disfunctie severa. Operațiunile pacienților subiect în II, III și IV la majoritatea pacienților stadiul bolii clasificarea A. N. Bakuleva. Contraindicații pentru chirurgie sunt:
a) modificări degenerative severe ale miocardului;
b) grad sever a insuficienței cardiace decompensate cu creșterea hepatice și prezența edeme periferice a care nu poate fi un tratament conservator;
c) persistente funcției renale și hepatice anormale;
d) agravarea procesului reumatice;
d) endocardită bacteriană;
e) boli grave ale altor organe, care împiedică desfășurarea operațiunilor în cavitatea toracică. varsta inaintata a pacientilor cu boala prelungita agraveaza prognosticul, dar nu este o contraindicație absolută pentru o intervenție chirurgicală. hipertensiune bruște în circulația pulmonară, însoțită de hemoptizie frecvente și edem pulmonar este indicație persistentă pentru o operație care se realizează atunci când aceste complicații, în unele cazuri, imediat, din motive de sănătate. operațiune oarecum mai rău prognostic în fibrilație atrială, dar această complicație nu este o contraindicație pentru o intervenție chirurgicală. Apariția fibrilatie atriala contribuie la formarea unui cheag de sânge intraatriale, care, în sine amenință consecințe grave. antecedentele personale de embolii vasculare anterior periferică, indicând prezența trombilor intracardiace, vorbesc despre marile provocări ale viitoarei operațiuni și agrava prognosticul, dar ei înșiși crește indicațiile pentru o intervenție chirurgicală, care reduce ulterior posibilitatea de cheaguri de sânge în atriul stâng. Viciile conexe aortică sau tricuspidiană, în cele mai multe cazuri, nu sunt o contraindicație pentru mitrala commissurotomy, desi dovezi in mod natural severitatea stării pacientului. Stenoza deschiderile respective simultan cu mitrala commissurotomy posibil pentru a îmbunătăți funcționarea deschiderii atrioventricular aortic sau la dreapta. grad moderat de insuficienta aortica permite, de asemenea, producerea de commissurotomy mitrale. În prezența procesului reumatic lent curent, să nu mai vorbim dornici sa, în perioada postoperatorie imediată poate creste boli de inima reumatice, ceea ce conduce, de regulă, la decompensare cardiacă.
Ligaturarea venei cave inferioare sub anestezie locală A. V. Vishnevskomu soluție novocaină 0,25%. Poziția pacientului pe partea stângă cu o rolă sub spinare. Produce incizii oblice pe dreapta, similar cu tăietura propusă de S. P. Fedorovym pentru a expune rinichiul, dar ușor mai mici (3-4 degete deasupra creasta iliacă). După expunerea de grăsime preperitoneal ea infiltrat abundent soluție novocaină și peritoneul prostește împinge anteriorly. În adâncurile ranii găsi cu ușurință vena cava inferioara, care se află la marginea interioară; este izolat din țesutul și lega două ligaturi de mătase. Rana este cusut strâns.
Primele încercări de intervenție directă pe valva mitrala au fost efectuate în 1923, Culter, care, în colaborare cu Levine și Beck a făcut acces vykusyvanie stenoză mitrală transcerebellar folosindu-le inginerie valvulotomia. Dintre cei patru pacienți operați ei, doar unul a supraviețuit. Această metodă a fost aplicată în 1948. Smith, care a operat sapte pacienti (cinci dintre ele au supraviețuit). O astfel de operație asociată cu flapsuri parțială-Vykusi vapiem, a cauzat un grad mai mare sau mai mică de eșec supapă.
Un alt principiu a stat la baza operațiunii, care a fost ulterior numit pe scară largă commissurotomy mitrala. În această operațiune, îndepărtarea stenozei se realizează prin separarea clapelor supapelor de-a lungul liniilor de cusătură. În 1925, pentru prima dată extins cu succes Suttar mitrala cu degetul orificiu inserat în incizia urechii stângi. În 1926, IP Dmitriev pe cadavre și experimente pe animale au dovedit fezabilitatea abordării a valvei mitrale prin apendicele atrial stâng. După aceea, numai în 1948 Beylp în Statele Unite, a folosit acest acces, care produce cu succes commissurotomy mitrala folosind kompssurotoma. În același an, independent de el în Anglia Brock a produs cu succes mitrala cu degetul commissurotomy fără commissurotomy. Din acel moment, funcționarea commissurotomy mitrala începe pentru a obține mai mult și mai răspândite. În URSS, operațiunea pentru prima dată a făcut A. N. Bakulev în 1952
Obiectul operației este de a extinde orificiul mitral redus la o dimensiune suficientă pentru a permite trecerea circulația normală a sângelui. În practică, este vorba de restaurarea dimensiuni normale găuri de până la 4-6 cm2 suprafață, adică. E. La un diametru de 3,5-4,5 cm. Această extensie se realizează prin divizare comisuri-aderențe, conectarea marginilor valvulelor supapelor sau presiunea cu degetul, acute sau prin; de unde și numele operațiunii - commissurotomy. În prezența aderențelor subvalvulare sau papilare firele chirurgicale musculare trebuie efectuate ca separarea și aceste aderențe.
Se crede că commissurotomy a atins scopul, dacă rezultatul operației efectuate separare completă a celor două comisurile (antero-lyateralnoy și posteromedial) și mobilitatea restaurate a valvulelor. Cu toate acestea, atunci când tulburări de valve anatomice brute, atunci când clapele pierd elasticitatea, restabilirea mobilitatii lor poate fi rareori atins, în timp ce, în același timp, o creștere semnificativă a găurilor poate provoca insuficienta mitrala; în aceste cazuri, este necesar să se limiteze gradul de comisura clivaj.
Tehnica mitrala commissurotomy
Operația se realizează sub anestezie eter oxigen endotraheal (sau oxid de azot) utilizând relaxanți și respirație controlată. Utilizarea de anestezice locale nu este eficientă în această operațiune. Zonele reflexogene generale de anestezie sub anestezie generală sunt de asemenea fezabile.
Apendice stanga atriala este adesea mărit, pereții sunt hipertrofiate. De multe ori, cu toate acestea, mai ales atunci când un trombus, abalone este, dimpotrivă, redusă și încrețită. Pentru operarea mici sau obliterate ochet considerabil dificil.
În cazul în care sentimentul de peretele atriul stâng se observă, uneori, se agită. Aceasta indică un sânge regurgitare semnificativă (jet invers) și este, de obicei, cu prevalența insuficienței valvei mitrale. În cazul în care sentimentul de ventriculul stâng determinat bruiaj diastolică. Cu stenoza aortica concomitentă a determinat jitter aortic sistolice. În acest caz, mitrala simultană și commissurotomy aortic.
Vârful stâng prindere moale apendicele atrial și clemă baza filei impune clemă elastică specială. Apoi, pereții față și spate ale filei este mai aproape de vârful, este aplicat de mătase audio cu bandă adezivă. Vârful urechii este tăiat de mai sus derzhalok, astfel încât gaura din ochi chirurg ar fi dor degetul. Asistenții, ușor tragerii a înregistrat, ținând gaura în ochi deschis. În acest moment, chirurgul introduce degetul arătător de la mâna dreaptă în lumenul fila, și apoi îndepărtarea clema din partea de jos fără ochi deține un deget în cavitatea atriul stâng, închizând gaura deget decât sângerarea este împiedicată.
Degetul introdus în atrium, mai întâi o examinare orală. Astfel stabili marimea atrial, prezența sau absența cheagurilor de sânge, starea septul interatrial (defect). Aducerea degetul la orificiul mitral, determină prezența sau absența unui jet invers de sânge (regurgitare) și, dacă este prezent cuprind ideea de volum și puterea. Apoi degetul examinat valva mitrală și deschiderea; în care forma și mărimea deschiderii, caracterul pliante supapă, comisurile locație, prezența calcifiere.
După inspecție produc commissurotomy corespunzătoare prin presiunea degetului directă pe marginea fiecărei comisura, realizând separarea posibil inelului fibros. Necesare pentru a realiza eliminarea completă a ambelor comisuri, în scopul de a restabili mobilitatea celor două pliante supape și dimensiunea normală a găurilor lăsate venoase. În acest caz, diametrul orificiului trebuie să ajungă la 3,5-4,5 cm. Cu toate acestea, atunci când rigiditatea ridicată a clapelor supapelor când recuperarea funcției este imposibilă, ar trebui să fie limitată la o gaură de dimensiuni mai mici (3 cm), t. K. În aceste condiții, o creștere semnificativă poate provoca la supapă eșec cu apariția sângelui curent invers din ventricul în atriu. Cu o scleroză semnificativă a valvulelor de supapă și comisural calozitate despicarea degetul lor nu este posibil, de obicei, în ciuda eforturilor mari. În acest caz, este necesar să se utilizeze instrumente speciale de tăiere - commissurotomy - sau de a produce operațiune de acces transcerebellar.
Propus diferite tipuri de commissurotomy, care este introdus în cavitatea atriului cu degetul mare și arătător sub controlul marginii comisura împietrit incizată. Introducere cu degetul chirurgie commissurotomy complică și crește pierderea de sânge. Cu toate acestea, utilizarea de commissurotomy periculoase, t. K. Disecția poate în schimb commissure instrument accidentală prospect alunecare care duce la diferite grade de insuficienta mitrala afecteaza întotdeauna rezultatele de operare. Prin urmare, atunci când se aplică commissurotomy necesită o precizie deosebită și încredere atunci când intracardiacă de manipulare.
După extinderea orificiului mitral petrece un deget pe ventriculului stâng în timp ce verificarea dacă îngustarea subvalvulara din cauza adeziunilor acorduri și mușchii papilari, și prezența aderențelor le rupeti cu degetul sau cu ajutorul commissurotomy. stare degetul examinat apoi din nou a supapei se determină găuri predsordnozhe ludochkovogo atins lățime și verificarea dacă fluxul sanguin inversă, care după commissurotomy răsărire sugerează că, în etapa a format un anumit grad de regurgitare mitrala.
La sfârșitul degetului manipulare intracardiaci este scos din cavitatea atriului. Derivând din fila cu degetul, aplicat odnovoemenno la clema de bază elastică, prevenind astfel sângerarea.
răni tab închidere pot fi produse prin diferite metode; Cel mai simplu este de a impune ligatură de mătase circumferinței la baza filei. Pentru a preveni alunecarea ligatură sale periferice pot fi suprapuse cu o a doua ligatură filă coaserea sau fila marginea plăgii suturate cu mătase sutura continuă.
Wound inainte de suturarea piept produc perete alcool novocaină blocada in trei nervi intercostale spațiu intercostal (III, IV și V), la unghiul posterior al rănii. Aceasta tehnica reduce semnificativ durerea în primele zile după operație și determină posibilitatea de respirație profundă. Apoi, în cavitatea pleurală, printr-o puncție în peretele cauciuc drenaj sinusal phrenic injectat-os, care este fixat pe piele printr-o sutură de mătase. Cusătura de convergență răni peretelui toracic începe cu coaste. În acest scop, la colțurile rănii și în mijlocul de trei suprapuse „polispastnyh“ catgut sutura gros. Contracția acestor îmbinări aduce marginile aproape de contact. Evitați prea aproape de marginile de abordare t. K. Acest lucru poate încălca mușchii intercostali și nervilor. După margini de convergență suturează mușchii intercostali sutura catgut continuă în timp ce apucând pleurei. Dacă la deschiderea cavitatea pleurală a fost format lambou musculo-periostal suturat la mușchii intercostali V spațiu intercostal, care acoperă partea expusă a marginilor V și în mod necesar bună etanșare cavitatea pleurală. Apoi, suturi catgut nodală sunt cusute marginea a disecat pectoral mare și de strângere marginea teșită stratificat musculare serratus anterior. suturi catgut subtiri sunt cusute superficiale fasciei si matase piele suturi. După închiderea cavitatea pleurală a fost scos din ea cu ajutorul aerului de aspirație. Se recomandă fluid suctiune continuu din cavitatea prin drenaj cu ajutorul unei pompe de vid că următoarele două zile (apă-jet sau electrice), cu o presiune negativă prea ascuțite măsurate și nu. După 48 de ore de drenaj sunt eliminate.
Printre pericolele și posibilele complicații ale commissurotomy mitrala o importanță deosebită sunt încălcări care au loc în timpul manipulării inimii, în special reflexul care au loc după prima atingere a inimii și, ulterior, crește, atingând un nivel maxim în momentul extinderii deschiderii stenozei. tulburări de reflex Exprimate observat la momentul instituirii clemei la baza urechii, și apoi chiar mai mult - în timpul degetului prin urechea colului uterin, în special în cazurile în care este îngust și dificil trece un deget, și, în final, maxim - în timpul decalaj comisura. Acesta a fost în acest ultim moment este marcat aproape întotdeauna diminuare a ritmului, uneori, culminând cu stop cardiac plin.
Această sensibilitate ridicată a inimii determină tactica corespunzătoare ale chirurgului și cea mai mare atenție în timpul anumitor proceduri chirurgicale. Astfel, în gât îngust al abalone este inacceptabilă pentru a forța promovarea unui deget; În schimb, degetul ar trebui să fie introdus încet și cu atenție, se întinde agresiv gât. Când împărțiți degetul comisuri uneori trebuie să facă un efort considerabil, dar nu ar trebui să fie mult timp. În cazul unei tulburări reflexe semnificative, însoțite de aceeași scădere a tensiunii arteriale, trebuie întreruptă în momentul orice manipulare a supapei, lăsând, totuși, degetul în atriul stâng. Numai după rata de recuperare și a tensiunii arteriale ar trebui să înceapă să continue încercările de a împărți comisura. În cazul comisura cu densitate mare, atunci când, după prima încercare este clar imposibilitatea de a le împărțiți cu degetul, ar trebui să refuze să încerce din nou, și recurg la commissurotome. Având în vedere cele mai multe inimii și anume reacție la manipulare intracardiacă, este necesar să se efectueze această fază a operațiunii cât mai repede posibil, dar cu siguranță nu în detrimentul preciziei și chirurgie radicală.
Cu o încetinire bruscă a ritmului cardiac, insuficiență cardiacă amenințătoare, sau o oprire completă ar trebui să înceapă imediat comprimari piept. Destul de des pentru a stoarce inima mâna de câteva ori, deoarece este o activitate normală este restabilită. Cu mai mult masaj cardiac trebuie adăugate la intra-arterial, injectarea intra sau intracardiacă de sânge, introducerea de adrenalină în cavitatea ventriculului stâng și alte măsuri necesare atunci când se ocupă cu condițiile de terminale. Toate aceste activități sunt mai eficiente în cazul în care orificiul mitral sa extins, astfel încât trebuie să crească încălcări duce la forțat commissurotomy și apoi să ia măsuri pentru a restabili activitatea inimii.
Cu un apendice atrial stâng îngustă are un pericol de rupere a urechii, și chiar pereții atrium la momentul degetului în atrium și producția commissurotomy. Pentru a preveni ruperea filei este recomandată atunci când un ochet îngust sau în prezența trombului organizate în acesta pre-turnat pe o sutura incretit fila de bază, care trage împreună, dacă este necesar prin intermediul unui turnichet.
În prezența cheagurilor de sânge în cavitatea filei sau operarea atriul stâng considerabil dificil. Cele mai periculoase liber-plutitoare, așa-numitele. sferice, cheaguri de sânge, care pot fi lăsate după extinderea găurilor venoase pentru a intra în circulația sistemică și pot determina o embolie. Cu toate acestea, fixat pe perete sau trombii fila atriale poate atunci când sunt administrați degetul și se produce un blocaj al unuia dintre vasele. Foarte des acest lucru este însoțit embolism vaselor cerebrale care duc în cele mai multe cazuri, la moartea pacientului. Prin urmare, prezența în ochi sau formarea trombului atrial cere de chirurg efectuarea unei serii de măsuri pentru a preveni embolie. În acest scop, el a oferit o varietate de tehnici. Cel mai simplu dintre acestea este prinderea arterelor carotide in gat prin care trece un deget prin ochiul și atrium, iar la momentul commissurotomy actuale.
Aceste dificultăți commissurotomy mitrala efectuate prin apendice stanga atriala, mai ales în tulpina aspră și calozitate supapă precum pericolul operațiunii a dat naștere la o serie de noi abordari chirurgicale la commissurotomy valva mitrala și metode.