Singura metodă radicală de tratament a pacienților cu boli cardiace dobândite este corectarea chirurgicala a leziunilor valvulare. Din păcate, metoda de tratament chirurgical al defectelor nu este întotdeauna posibilă datorită severității stării a pacienților, diagnosticul tardiv al bolii, prezența pacienților contraindicații eșec prin tratament chirurgical, etc. Prin urmare, tratamentul conservator, inclusiv medicamente și alte tratamente, la momentul pregatirii pacientului pentru o intervenție chirurgicală, este foarte important în ceea ce privește stabilizarea hemodinamică, ameliorarea sau prevenirea recăderilor și a recurențelor febrei reumatice, endocardită infecțioasă, și alte boli care dau naștere la boli de inima.
În general, principiile de bază ale tratamentului pacienților cu defecte cardiace dobândite sunt formulate după cum urmează (VI Makolkin și colab.):
1. O corecție chirurgicală defect (în prezența și în absența unor contraindicații).
2. Prevenirea febrei reumatice și endocardită infecțioasă (vezi. Următorul capitol din acest registru de lucru).
3. Prevenirea și tratamentul ritmului și conducerii, menținerea ritmului sinusal (vezi cap. 3).
4. Tratamentul diferențiat al insuficienței cardiace, luând în considerare caracteristicile defectelor supapelor și tulburări hemodinamice intracardiacă:
• stimularea inotrop a inimii; descărcarea în vrac a inimii (diuretice);
• descărcare cardiace (vasodilatatoare periferice și colab.) Hemodinamice;
• descărcarea miocardic a inimii (? Adrenoblokatory, antagoniști de aldosteron, și altele.)
5. Prevenirea trombozei și tromboembolism.
Această secțiune se concentrează în principal metode de tratament medical al insuficienței cardiace, care ar trebui să ia în considerare posibilele complicații și contraindicațiile, în funcție de caracteristicile leziunilor valvulare predominanța disfuncție sistolică sau diastolică ventriculară, prezența hipertensiunii pulmonare, etc. 8.10.1. Stenoza de deschidere atrioventricular stânga
Succesul tratamentului pacientilor cu stenoza mitrală este determinată în mare măsură de severitatea stenozei ( „primul barieră“) și hipertensiunea arterială pulmonară, crescând treptat la o presiune mai mare PL, primul rezultat al arteriolelor spasm (Kitaeva reflex), apoi - datorită modificărilor morfologice peretelui vascular (apariția de „a doua barieră“).
La hipertensiune moderată și pulmonară predominanță venoasă congestie venoasă în circulația pulmonară (dispnee, ortopnee, tuse, etc.), adecvat să se utilizeze medicamente care limitează fluxul de sânge în artera pulmonară:
• diuretice (dihlortiazid 50-100 mg pe zi, furosemid 40-60 mg pe zi, acid etacrinic 50-100 mg pe zi).
• nitrați de sânge escrow favorabil în venele cercului mare și pentru a reduce presarcina (nitrosorbid, izoket, kardiket 20-40 mg pe zi, monocinque retard 50 mg pe zi, și alții.).
Trebuie reamintit faptul că diureza excesivă atunci când se utilizează diuretice sau sânge semnificativ folosind depunerea de nitrați poate conduce nu numai la o scădere a congestiei în plămâni, dar, de asemenea, o reducere drastică a diferenței de presiune dintre LA și LV, ceea ce duce la o scădere nedorită a debitului cardiac. Aceste efecte secundare ale diuretice și nitrați stenoza mitrală se dezvolta mai mult și mai repede decât la tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă, patologia valvulară fara (CHD, hipertensiune arteriala, si altele.).
Este important de subliniat faptul că prezența pacienților cu simptome de stenoza mitrală de stagnare în aplicarea circulație pulmonară a glicozidelor cardiace este inutilă și chiar contraindicată, deoarece creșterea volumului de accident vascular cerebral a prostatei crește fluxul și, în consecință, congestie în cercul mic.
Dacă pacientul are tahicardie sinusală, stenoza mitrală promovarea presiunii creșterii PL și stagnarea sângelui în plămâni (vezi. De mai sus) arată utilizarea b-blocante (atenolol 25-50 mg pe zi, metoprolol 50-100 mg pe zi, carvedilol 12 5-50 mg pe zi).
glicozide cardiace nu este utilizat. Numai atunci când o tachysystolic aritmie atrială este prezentat în doză de digoxină 0,25-0,375 mg pe zi, care, în cele mai multe cazuri, face posibil controlul frecvenței cardiace de 60-70 bpm. min. Dacă este necesar, acesta poate fi combinat cu digoxina? Adrenoblokatorami. Acestea reduc presiunea din PL, creșterea duratei diastolei și golirea atrium, care este util mai ales la acești pacienți în timpul exercițiului.
insuficiență ventriculară dreaptă severă necesită continuarea tiazidic terapie sau diuretice de ansă, pentru care este recomandabil să se adauge au primit antagoniști de aldosteron (Aldactone, veroshpiron la o doza de 200-300 mg pe zi). În mod avantajos, utilizarea unor doze mici de inhibitor al ECA (enalapril într-o doză de 10 mg pe zi, perindopril 2 mg pe zi, etc.) care reduc activitatea SRAA are un efect pozitiv asupra remodelarea inimii si vaselor de sange. Cu toate acestea, aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție, deoarece reducerea bruscă a rezistenței și a presiunii arteriale vasculare sistemice poate duce la o reducere nedorită a debitului cardiac și tahicardie reflexă.
Apariția la pacienții cu stenoza mitrala complicații tromboembolice necesită numirea heparină. În cele ce urmează este prezentat anticoagulante (warfarina) cel puțin 1 an, cu menținerea INR la 2,0-3,0 unități. Cu doze repetate tromboemboliah cresc anticoagulante astfel încât să se mențină la nivelul de 3,0-4,5 unități INR, adăugând simultan aspirina (aproximativ 100 mg pe zi).
Tratamentul chirurgical. corectia chirurgicala a stenoza de deschidere atrioventricular din stânga este prezentată în următoarele cazuri:
1. stenoza mitrala moderata cu gauri variind de 1.0 - 2.0 cm2, iar prezența manifestărilor clinice: dificultăți de respirație, oboseală severă, slăbiciune musculară care apar în timpul efortului fizic, și / sau semne de insuficiență ventriculară dreaptă, și altele.
2. O stenoză critică a orificiului atrioventricular stâng (suprafață mai mică de 1,0 cm2 de deschidere), cu prezența decompensare severe.
3. mitrala stenoza, insotita de tromboembolie recurentă, indiferent de gradul de severitate al congestiei în circulație mici și mari și chiar „asimptomatice“ în timpul vice.
Când zona orificiului mitral cm2 mai mare de 2,0 și desigur malosimptomno bolii (de exemplu, dispnee la efort), tratamentul operativ nu este prezentat.
În prezent, utilizați următoarele metode de tratament chirurgical.
1. valvuloplastie cateter cu balon. Metoda cuprinde administrarea la inimă la valva mitrală unui cateter special cu balon. Balonul este umflat, se extinde și îngustat orificiu mitral, rupere comisura condensat. O astfel de metodă de corecție chirurgicală defect prezentat în primul rând la vârstă fragedă, la pacienții fără clapete de supapă brut deformare, îngroșarea și calcifiere. Uneori valvuloplastie cateter balon este folosit ca o procedura mai putin traumatizante la pacienții vârstnici sau la femeile gravide.
2. commissurotomy (valvuloplastia) - această operațiune disecția aderențelor, îndepărtarea trombilor, eliberarea prospectului de supapă de calcificări etc. Operația se efectuează sub by-pass cardiopulmonar interventii chirurgicale pe cord deschis. Această metodă este cea mai eficientă (supraviețuire la 5 ani este de 95%), cu toate că de multe ori dezvolta restenosis mitral orificiu care este asociat in principal cu reumatism recurent.
3. mitrala protetic efectuate la modificări morfologice brute nu numai pliantele supapă, dar spațiul de deformare subvalvulara, și cu insuficiență mitrală concomitentă. 8.10.2. Insuficiența valvei mitrale
insuficienta mitrala izolate rareori duce la tulburări hemodinamice severe. În cele mai multe cazuri, este o combinație cu stenoza orificiului atrioventricular din stânga atunci când insuficiență mitrală predomină. În aceste cazuri, tulburările hemodinamice sunt determinate în principal de volumul regurgitării mitrale și funcției ventriculare stângi.
insuficienta mitrala usoara nu necesita un tratament special.
Atunci când insuficiență mitrală moderată sau severă demonstrat administrarea atentă a inhibitorilor ECA. Reducerea valorii utilizării lor din motive evidente, facilitează postsarcinii ejecție de sânge în aorta, iar cantitatea regurgitarii LP scade în mod natural.
În caz de eșec, a ventriculului stâng arată utilizarea diuretice (saluretikov și diuretice de ansă) și medicamente care reduc fluxul sanguin la nivelul inimii, de exemplu, azotații. Trebuie avut în vedere posibila scădere a debitului cardiac atunci când se utilizează doze mari de aceste medicamente. Este de asemenea posibil utilizarea de glicozide cardiace, în cazul în care există o reducere a funcției sistolice a ventriculului stâng. Trebuie amintit faptul că, atunci când regurgitarea mitrală este considerată fracția de ejecție normală mai mare de 65%.
insuficiență ventriculară dreaptă necesită diuretice destinație și antagoniști de aldosteron (Aldactone, veroshpiron). În cazul unei forme permanente de utilizare fibrilatie atriala glicozide cardiace (digoxină) și? Formă traducere tahisistolicheskoy Adrenoblokatory de fibrilatie atriala in normosistolicheskuyu.
În etapele ulterioare ale bolii necesită numirea anticoagulante pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.
Tratamentul chirurgical este adecvat proteza supapa de inlocuire (proteza). Dacă nu calcificarea valvei mitrale și cercevea păstrează o mobilitate suficientă, operațiunea de reconstrucție (mase plastice) supapă. Plastic este prezentat, de asemenea, insuficienta mitrala relativa cauzata de valva de expansiune ruperea inelului fibros sau coardă clapă posterioară precum flapsuri perforații în endocardită infecțioasă.
Indicații pentru tratament chirurgical sunt:
1. insuficienta mitrala grele (gradul III-IV), cu un volum mai mare regurgitare 30-50% chiar și în prezența unor manifestări clinice moderat severe ale bolii.
2. Insuficiența mitrală II-IV grad moderat și sever dacă există dovezi de disfuncție sistolică a VS (dispnee de repaus, scăderea performanței, fracția de ejecție mai mică de 60%, indicele BWW mai mare de 100-120 ml / m2).
Trebuie amintit faptul că prezența modificărilor morfologice marcate în LV asociate cu boala primara (miocardita, boala cardiacă ischemică, infarct miocardic, etc.), afecteaza Substanțial rezultatelor operative de tratament. 8.10.3. stenoză aortică
Manifestările clinice ale stenoza aortica slab la terapia medicamentoasă, în principal datorită prezenței unor obstacole în calea fluxului sanguin din ventriculul stang in aorta ( „al treilea prag“). De asemenea, are o caracteristică valoare de stenoza aortica severa la stânga hipertrofia ventriculară, care promovează dezvoltarea timpurie a disfuncției și a presiunii ventriculare creșterea diastolică în LP, chiar înainte de disfuncție sistolică miocardic (mai mult -. Vezi mai sus).
Trebuie amintit faptul că majoritatea medicamentelor utilizate pentru a trata pacienții cu insuficiență cardiacă cronică poate duce la deteriorarea pacientilor cu stenoza aortica. Astfel, atunci când se utilizează masiv diureză inutil doze mari de diuretice sau utilizarea de nitrați pentru angina sau reduce stagnarea în plămâni poate duce la reducerea excesivă a presarcinii și scădere critică a debitului cardiac și a tensiunii arteriale. Utilizarea unor doze mari de beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu pot incetini agrava simptomele insuficienței cardiace decompensate și să promoveze apariția de bradicardie și bloc AV.
În cele din urmă, glicozide cardiace de multe ori facilita în continuare perturbarea diastolică funcției VS miocardul hipertrofiat si limita fluxului coronarian.
Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că aceste medicamente sunt absolut contraindicate pentru tratamentul pacientilor cu stenoza aortica.
Utilizarea atentă a fiecăruia dintre aceste preparate este posibilă la un anumit stadiu de dezvoltare a stenoza aortica si cand anumite manifestări clinice ale bolii.
Etapa de compensare cusur:
• tratamentul cu angină stabilă (nitrați și adrenoblokatory în doze minime?);
• corectarea disfunctiei diastolice (adrenoblokatory în doze mici, ajustate individual?) - sub controlul tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace;
• fibrilație atrială (Digoxin 0,25 mg pe zi? Adrenoblokatory în doze mici).
Etapa decompensare (disfuncție sistolică VS):
• diuretice (pentru a evita diureza masive);
• Pompă cu balon intraaortică (pentru stabilizarea hemodinamică în pregătirea pentru o intervenție chirurgicală);
• pacemaker camera dublă (când un bloc AV II-III grade).
Trebuie amintit faptul că pacienții cu stenoza aortica manifesta angina persistenta, sincopa sau decompensare cardiacă, medicație în general ineficiente si boala este un prognostic foarte prost. Este, în aceste cazuri, în primul stigmatul operativ de tratament.
Tratamentul chirurgical. Cel mai frecvent utilizat pentru o interventie chirurgicala de valva aortica, care crește în mod semnificativ supraviețuirea pacienților, îmbunătățește starea lor clinică, conduce la regresia hipertrofiei și îmbunătățirea funcției sistolice a ventriculului stâng. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat cât mai curând posibil, fără a aștepta pentru dezvoltarea decompensării cardiace. În aceste cazuri, supraviețuirea la 5 ani este de 85%, în timp ce operația pe fond disfuncția sistolică nu depășește 30-40%.
Indicații pentru o intervenție chirurgicală de înlocuire a valvei aortice sunt:
1. stenoza aortica severa (zona aortic de 0,75 cm2 mai mici găuri și / sau gradientul de presiune de peste 50 mm Hg. V.) cu manifestări distincte clinice ale bolii (dispnee, angina, sincopa, etc.), chiar și în absența disfuncției sistolice VS .
2. stenoza aortica severa (zona aortic de 0,75 cm2 mai mici găuri și / sau gradientul de presiune de peste 50 mm Hg. V.) În prezența disfuncției sistolice a ventriculului stâng și EF este mai mic de 50% (inclusiv boala asimptomatice).
Daca exista stenoza aortica severa (zona de deschidere de 0,75 cm2 mai mică și / sau gradientul de presiune de peste 50 mm Hg. V.), dar nici manifestări clinice ale bolii (asimptomatice) și semne de disfuncție sistolică ventriculară stângă, se recomandă monitorizarea atentă a evoluției bolii, astfel încât, dacă este necesar (fracția de ejecție redusă și / sau apariția simptomelor clinice ale bolii), în timp util pentru a rezolva problema tratamentului chirurgical.
În cazul în care imposibilitatea efectuării operațiilor radicale de valva aortica (varsta pacientului, sarcina, decompensare severă, șoc cardiogenic, etc.), se efectuează intervenția chirurgicală paliativă - valvuloplastie cu balon. In stenoza de valva aortica congenitala, această operație este metoda de alegere. 8.10.4. Gravitatea insuficienței valvei aortice debitului valvei aortice este determinată în principal, volumul regurgitarii aortice. Acestea din urmă pot fi reduse prin aplicarea vasodilatatoare arteriale (hidralazina, blocante ale canalelor de calciu lent și colab.). Eficacitatea particulară a Posedă inhibitori ai ECA, care nu numai că reduc cantitatea de regurgitare, dar, de asemenea, să promoveze regresia hipertrofiei ventriculare stângi, și o scădere a BWW.
Odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace decompensate și reducerea funcției sistolice a VS (fracția de ejecție mai mică de 40-50%) prezintă asignarea glicozide cardiace (administrare intravenoasă, urmată de transferul la ingestie). Pentru a reduce CCA și stagnare circulația pulmonară se utilizează diuretice. Reducerea cantității de preîncărcare poate fi realizată folosind vasodilatatoare venoase, cum ar fi nitrat. În fine, dezvoltarea de fibrilatie atriala utilizate digoxin 0,25 mg pe zi.
Trebuie amintit că cererea? Adrenoblokatorov în insuficienta aortica este inutilizabil din cauza eliminării aortic diastolei tipic regurgitare tahicardie lungește și crește fluxul invers de sange diastolică din aorta in ventriculul stang. Aceeași situație poate apărea atunci când aplicarea glicozidelor cardiace și blocante ale canalelor de calciu lent, cu toate acestea dozele de aceste medicamente trebuie individualizat.
Tratamentul chirurgical al pacienților cu regurgitare de valva aortica trebuie efectuată cât mai curând posibil, înainte de dezvoltarea insuficienței ventriculului stâng sau apariția unor dovezi obiective de disfuncție sistolică a ventriculului stâng. Operația constă din proteza valvei aortice.
sunt indicații pentru tratamentul chirurgical:
1. severă regurgitare aortică (volum regurgitare mai mare de 50%) cu defect manifestări clinice, indiferent de valoarea PV.
2. regurgitare aortică severă (volum de regurgitare mai mare de 50%), cu dovezi obiective de disfuncție sistolică a VS, indiferent de prezența sau absența manifestărilor clinice ale bolii.
Când complet defect asimptomatici si functia normala a tensiunii arteriale sistolice a ventriculului stâng, trebuie Dispensarul observarea pacienților și a re-ecocardiografic studiu nu mai puțin de 1 dată în 6 luni. La primele simptome clinice sau reducerea FvW ar trebui să abordeze problema tratamentului chirurgical.
Trebuie amintit că, ca urmare a înlocuirii valvei aortice la majoritatea pacientilor imbunatatit tabloul clinic al bolii, reface funcția fracției de ejecție a ventriculului stâng și. Dacă operația este efectuată la pacienții cu disfuncție severă a tensiunii arteriale sistolice a ventriculului stâng, rezultatele chirurgicale au fost semnificativ mai rau.