Subiect: Diagnosticul diferențial al revărsat pleural.
efuziune pleurală diagnosticate in fiecare an, aproximativ 1 milion. bolnav. Dar incidența reală a pleurezie este dificil de stabilit, deoarece procesele patologice în pleură sunt de natură secundară. În ciuda caracterului secundar al acumulării de lichid în cavitatea pleurală, este adesea determinată de severitatea bolii de bază, și, în unele cazuri, necesită măsuri terapeutice speciale. Diagnosticul diferential se bazează pe principiul stabilirii existenței unei colecții pleurale prin caracteristica sa (transudat sau exudat) pentru a identifica etiologia efuziunea. Această abordare va permite depistarea precoce a bolii si tratamentul acesteia precoce.
Fiziologie normală și patologică.
In mod normal, între foile de parietal și pleura viscerala are 1-2 ml de lichid, ceea ce permite să alunece de-a lungul parietal pleura viscerală în timpul mișcării respiratorii. Mai mult decât atât, o astfel de cantitate mică de lichid transportă două suprafețe de tracțiune. În mod normal, în pleurei parietale vasele limfatice mai mari, viscerale - mai mult sânge. Diametrul capilarelor din pleura viscerală a diametrului capilarele pleurei parietale. mișcarea fluidului în pleura parietală se realizează conform legii Starling schimbului transcapillary. Esența acestei legi constă în faptul că mișcarea fluidului se realizează în baza diferenței dintre gradientul absolută a presiunii hidrostatice și oncotică. Conform acestei legi, în lichidul pleural normală din pleura parietal este direcționat în cavitatea pleurală, este absorbit din pleura viscerala. Se crede că a produs 100 ml de lichid in pleura parietală pe oră, așa cum a absorbit 300 ml, deci practic nici un lichid în cavitatea pleurală. Alte metode pentru mișcarea fluidului: îndepărtarea lichidului din cavitatea pleurala poate apare pe limfaticelor pleurale parietale. La indivizii sănătoși drenarea fluidului prin vasele limfatice de 20 ml / h, adică 500 ml pe zi.
Mecanisme de acumulare de lichid în cavitatea pleurală la pleurezie.
1. pleura parietala permeabilitate vasculară crescută, ceea ce conduce la o presiune hidrostatică capilară crescută în pleurei viscerale și parietal.
2. Creșterea cantității de proteină în cavitatea pleurală,
3. Reducerea presiunii oncotică a plasmei din sânge.
4. Reducerea presiunii pleurală (cu atelectazia cancer pulmonar din cauza bronchogenic, sarcoidoză).
5. Încălcarea fluxului de lichid pleural prin vasele limfatice.
Când carcinomatoasă pleurita posibilă combinarea mai multor mecanisme.
Lista de scanare în diagnosticul diferențial cuprinde următoarele trei etape:
1. Prima etapă - Detectarea de lichid în cavitatea pleurală.
2. Stabilirea naturii unei colecții pleurale - transudat sau exudat. Dacă este transudat - este necesar pentru tratarea afecțiunii de bază și apoi se rezolvă transudat. Dacă setați-l exudate (pleurală), este necesar să se stabilească cauza exudat.
3. Stabilirea cauzelor exudat.
plan de studiu pacient cu revărsat pleural:
1. Examenul clinic: reclamații, anamneza, date fizice.
2. Examinarea cu raze X: radiografie toracică, tomografie toracică, bronchography, CT.
3. Toracocenteză - punctie pleurala.
4. Investigarea lichidului pleural: apariția, prezența proteinelor, nivelul de lactat dehidrogenază, glucoza, amilaza.
5. Citologie de revărsat pleural.
6. metode invazive de investigare - biopsie deschisă a pleurei, radiografie pulmonară, angiografie vasculară pulmonară.
7. pleurezie inchistate este importantă ultrasunete.
· Pe dureri în piept (durerea este întotdeauna vorba despre înfrângerea pleurei parietale, și mai des la pleurezie exudativă)
· Uscat tuse neproductivă. Se crede că acumularea de lichid care conduce la convergența tuburilor bronșice, le aplatizate și natural la iritație, adică la tuse. tuse uscată poate fi o manifestare a bolii de bază.
· Scurtarea respirației - principalul simptom al revărsat pleural. Acumularea de lichid in cavitatea pleurala duce la o scădere a capacității vitale, precum și dezvoltarea de insuficienta respiratorie, manifestare primară este dificultăți de respirație.
· Semne ale altor organe și sisteme: dacă: edem periferic, semne hepatice, tiroidiene de extindere, daune in comun, ganglionilor limfatici, creșterea dimensiunii inimii, splina marita, ascita, și altele.
· Examinarea sistemului: plata cheltuielilor de examinare a pieptului - planeitate de intervale de margine, decalajul de jumătate afectată a celulelor, slăbirea vocii scuturare, sunet percuție, nu respira o scurtare a sunetului percuție. În cazul în care cantitatea de lichid în cavitatea pleurală este mic, nu puteți obține o scurtare de sunete de percuție. Este necesar să se schimbe poziția pacientului și chiar timpurile properkutirovat.
· În cazul în care lichidul un pic (până la 1000 ml), atunci nu putem vedea nimic. Puteti vedea acumularea de lichid la nivelul sinusurilor.
• Dacă un lichid peste 1000 ml, apoi apare întunecare omogen în cavitatea pleurală, cu un nivel superior oblic. Acest lucru nu este întotdeauna.
· Difuz împrăștierea lichidului
· Deplasare mediastinală contralateral
Cel mai dificil de diagnosticat este o efuziune-stânga față. Aici este necesar să se acorde o atenție (în special în pleurezia bazala), pe distanța dintre limita inferioară a luminii și bule de aer (în mod normal, nu mai mult de 2 cm, acumularea fluidului crește această distanță considerabil). Când pleurezie sau efuziunilor interlobar - ea biconvex umbra în aceste condiții necesită o imagine laterală.
Dacă există aer în cavitatea pleurală, apoi un nivel orizontal al lichidului. Diagnosticul este mai greu când lichidul umple cavitatea pleurală. Dimming întreaga cavitate este: în total pneumoniile, obliterarea cavității toracice jumătate, atelectazie din cauza neoplasme. Atunci când lichidul într-o jumătate din piept, autoritățile mutat contralateral, iar în cazul în care este atelectazia, autoritățile greutate sa mutat spre înfrângere.
Pneumonie în total, - plin pană de curent nu trebuie neapărat să ia fotografii în dinamica.
În cazul în care aceste examene nu au ajutat, atunci este necesar să se recurgă la CT, cu pleurezie inchistate ajuta cu ultrasunete.
Dacă a stabilit că prezența lichidului, procesul trece la etapa următoare - etapa stabilirii naturii fluid pleural, care se face punctie pleurala.
1. insuficiență cardiacă congestivă
2. Sindromul nefrotic: glomerulonefrita,
3. Ciroza
5. embolie pulmonară, cu formarea unui atac de cord, pneumonie și revărsat pleural
Este necesar pentru a trata boala de bază.
Dacă ați instalat exudat, exudatul este etiologie mai diversă.
1. Locul I - tumori: pleurale metastatice, tumora primară a pleurei - mezoteliom.
2. Boli infecțioase:
· Pneumococul. In paralel cu pneumonie pot dezvolta parapneumonic (dezvoltat impreuna cu pneumonie) și metapnevmonicheskie (după pneumonie) pleurezie.
· Aureus. Practic, cauza empiem pleural.
· Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli
3. embolism pulmonar
4. boli gastro-intestinale: pancreatită acută și cronică, tumori pancreatice, abcese subdiafragmatică perforații esofagiene
5. Sistem de boli ale țesutului conjunctiv: LES, artrita reumatoida.
6. vasculita sistemica: poliarterita nodoasă
7. Bolile alergice: sindromul postinfarct alergic, alergie la medicamente
8. Alte boli și condiții: azbestoza, sarcoidoza, uremia, radioterapie, chylothorax, hemotorax, elektroozhogi și colab.
A treia etapă - stabilirea etiologiei pleurezie.
Compoziția normală fluid pleural:
Compoziția normală a lichidului pleural.
Greutate specifica 1015
inodor
numărul total de leucocite 800-900 mm3
neutrofilelor la 10%
eozinofilelor la 1%
limfocite până la 23%
Celulele plasmatice la 5%
proteină 1.5-2 g per 100 ml (15-25 g / l).
LDH 1.4-1.7 mmol / l
glucoză este 20-40 mg per 100 ml (2.1-2.2 mmol / l)
Algoritmul estimează apariția lichidului pleural:
· În cazul în care lichidul este sângeros, ar trebui să determine cu siguranta hematocrit -
· În cazul în care hematocritul de mai mult de 1% - trebuie să se gândească la o tumoare, traumatisme, embolism pulmonar.
· Mai mult de 50% - acesta este un hemotorax clar care necesită drenaj imediată.
· Transparență totală - este necesar să se procedeze cu analiza biochimice - glucoză și amilază:
· În cazul în care nivelul de glucoză este redus, cel mai probabil motiv este o boală malignă sau tuberculoza.
· În cazul în care nivelurile crescute ale amilazei - mai degrabă patologia bolii pancreatice sau esofagian (cancer).
· În cazul în care nivelul de amilază și glucoza este normal, procesul trece la citologia lichidului pleural.
· Probleme - chylothorax sau psevdohilotoraks - este necesar pentru a investiga lipide
· Dacă există cristale de colesterol - psevdohilotoraks
· În cazul în care cristalele găsite de trigliceride - chylothorax, care este întotdeauna o consecință a înfrângerii tumorii limfatic principal
· Cand carcinomul cu celule scuamoase - un rezultat pozitiv de rare
· Răspuns pozitiv frecvent în limfoame - 75%, în special în limfoamele histiocitar, 20% - Chlamydia.
Determinarea compoziției celulare:
· Preponderența leucocite - pleurezie acută, pneumonie - pleurezie parapneumonic. În cazul în care nu există nici o pneumonie - este necesar să se efectueze o scanare CT, toracoscopie, radiografie pulmonară, o biopsie a pleurei.
· Prevalența celulelor mononucleare - o acumulare pe termen lung de lichid. Căutare în continuare - este în mod necesar o biopsie a pleurei (de două ori) - pentru a determina boli maligne sau tuberculoza. În cazul în care diagnosticul nu este stabilit după biopsie pleurala dublu bilaterală, apoi se recurge la scanarea CT a plămânilor, în conformitate cu răspunsurile discutabile angiografie. La scanarea poate detecta embolii pulmonare.
Caracteristicile transudat în insuficiența cardiacă congestivă.
Transudat mai frecvente în insuficiența cardiacă congestivă: reclamațiile pacienților, semne de insuficiență circulatorie. radiologice: acumulare bilaterală a aceluiași volum de lichid în ambele cavități. În cazul în care acumularea de niveluri unilaterale sau inegale - asigurați-vă că punctie pleurala, deoarece ar putea fi din cauza pleurezie. Diagnosticul de insuficiență cardiacă congestivă nu exclude diagnosticul de cancer pulmonar.
În cazul în care durata este transudat în cavitatea pleurală, cantitatea de proteine în ea poate fi crescută la cum ar fi efuziunile exudativa!
transudat caracteristic cu ciroză hepatică. Cu ciroză de lichid în cavitatea pleurală este mai frecventă în ascită. Spre deosebire de efuziune cardiacă congestivă insuficiență efuziune poate fi un singur sau față-verso.
Mecanismul de formare a revărsat pleural cu ciroză hepatică:
1. Presiune oncotică redusă a plasmei din sânge.
2. Cel mai probabil - obtinerea lichidul de ascită din cavitatea peritoneală în vasele limfatice toracice sau prin defecte ale diafragmei. Când ascita tensionate abdominale crește presiunea, diafragma este întinsă, și se întinde diafragma duce la formarea microdefecte, prin care lichidul și în cavitatea toracică.
Caracteristicile cele mai comune exudatele:
Exudat la neoplasme:
¨ metastazează cel mai frecvent cancer pulmonar periferic, cancerul de san, limfom. Tumoarea primară nu este stabilită la 14%.
Mecanismul de formare a efuziune pleurală malignă.
· Efectul direct al tumorii:
1. Tumora Metastazele în pleura (pleurale crește permeabilitatea vasculară și există obstrucția vaselor limfatice).
2. Implicarea ganglionară mediastinală (reducerea drenaj limfatic a pleurei).
3. Obstructia canalului toracic (cu dezvoltarea frecventă a chylothorax).
4. obstrucție bronșică (a redus presiunea intrapleural).
5. Înfrângerea pericardului.
6. hipoproteinemie din cauza metastazelor hepatice
7. embolism vasculară
Compoziția lichidul pleural de malignitate:
· Creșterea eritrocitelor în 50%, suma totală depășește 100 mii.
· Eozinofilia nu este tipic
· Nivelul glucozei redus drastic - sub 60 mg per 100 ml de lichid
· Poate crește nivelul de amilază în tumorile primare pancreatice.
Diagnosticul ajută citologie exudat. În cazul în care tumori metastatice metastaze localizate în pleura viscerala, și o biopsie luate pleura parietal.
Obligatorie în CT, bronhoscopie, bronchography dupa dublu biopsie pleurala deschis.
leziune pleural primar observate la mezotelimoy. Mezoteliom se dezvoltă cel mai frecvent la persoanele care au fost expuși la azbest. Perioada dintre contactul și apariția tumorii este de 20-40 de ani. Aceste tumori se pot dezvolta la copiii ai căror părinți au fost expuși la azbest.
Există mezoteliom benigne și maligne. mezoteliom malign afectează simultan pleura, pericard, ficat, de multe ori există schimbări în plămâni. Bolnavi cea mai mare parte bărbați între 40 și 70 de ani. Prima plângere este dificultăți de respirație, tuse, rar - dureri în piept. Cel mai important, X-ray: extensive (adesea pervazive) efuziunile în cavitatea pleurală în lichidul sangeroasa 50%, o scădere accentuată a nivelului glucozei. Lichid, vâscos, lipicios, datorită conținutului ridicat de acid hialuronic. Cea mai bună metodă de diagnostic - o biopsie deschisă a pleurei și CT. De mare importanță este de citologie fluid - maligne celule mezoteliale, care depășesc 5-15%. Prognosticul este slabă, pacienții mor în decurs de 7-10 luni de la debutul colecției pleurale. În cazul în care boala este diagnosticată în primele 2 etape, atunci studiul chimioterapeutic extinde durata de viață și calitatea acesteia.
Mezoteliom benign - o tumoare compus din tesut conjunctiv, dar oferă, de multe ori efuziuni hemoragic. Tratament - chirurgie, prognosticul este favorabil.
Exudat cu pleurezie parapneumonic. Cea mai frecventă cauză este pleurezia parapneumonic florei anaerobe, rareori pneumococ si flora Gram-negative. Când exudate parapneumonic din cadrul pleurezie are trei etape:
Etapa 1 - lichid steril Etapa
Etapa 2 - fibropurulent
3 stage - organizare etapa efuziuni pleurale pentru a forma straturi (linia de acostare) care poate obliterat complet cavitatea pleurală și pulmonare funcția încetează.
pleurezie Parapneumonic nevoie de prescriere rațională a antibioticelor. În caz contrar, în curs de dezvoltare empiem.
Simptomele empiem pleural în tranziție:
1. Lichidul devine miros putrezit tulbure.
2. proporție crescută de lichid pleural.
3. Când Microscopia este cantități crescute de proteine si leucocite.
4. Atunci când lichidul pleural însămânțare - dezvoltarea bacteriilor.
5. începe să scadă nivelul de glucoză, iar dacă acesta este sub 60 mg per 100 ml, procesul devine clar empiem.
6. Reducerea pH lichid.
7. crește dramatic nivelul de LDH (pana la 1000 buc.).
Dacă nu există nici un motiv nu va trebui să efectueze terapia ex juvantibus. dar este mai bine să-și petreacă thoracoscopy și biopsie pleurală și diagnosticul.
Pleurezia cu pancreatită. Se găsesc în 17-20% din cazuri. acumulare de lichid se datorează 3 mecanisme:
1. extravazare prin deschiderea atunci când exudatul inflamator din pancreas afectat pătrunde prin diafragmă.
2. Sistemul limfatic.
3. Formarea fistule între pancreas si cavitatea pleurală - cel mai des.
Cel mai adesea pleurezie sunt în pancreatita cronică.
Realizat de uCoz