În ultimul deceniu, fiabilitatea mașinilor de dializă, membrane de dializă, acces vascular, și sisteme de tratare a apei a crescut la un nivel suficient de ridicat, dar complicațiile asociate cu procedura de dializă este încă acolo. Creșterea proporției de pacienți cu boli cardiovasculare si diabet zaharat, mai sensibile la efectele de masina de dializa pe sectorul lichid al compoziției corpului și a electrolitului, contactul cu materia străină contribuie la menținerea unei rate semnificative complicații intradialytic.
Hipotensiunea - cea mai frecventă complicație în dializă escorta sesiune 5-40% din sesiunile. O parte a unei astfel de oscilație la varietatea estimări de frecvență definițiilor sunt explicate hipotensiunea de tratament activ care necesită simptomatic pentru scăderea asimptomatică a tensiunii arteriale cu un anumit procent. Hipotensiunea este mai frecventă la femei, la vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată din cauza aterosclerozei la pacienții cu diabet zaharat și neuropatie vegetativă.
In timpul dializei lichid sesiune este eliminat din sectorul vascular, iar rata de completare a extra- volumică și sectoarele intracelulare pot fi insuficiente, având ca rezultat volumul sanguin circulant a scăzut. Situația este suplimentată scădere capacitiv venos reactanță, parțial asociată cu redistribuirea fluxului sanguin cardiopulmonar datorită existenței fistule arteriovenoase (sau proteză). Inițial, revenirea sânge la inima de declin compensat de o creștere a activității nervoase și neuroendocrin simpatic. Cu toate acestea, la unii pacienți, acest mecanism nu funcționează, realizat Bezold-Jarisch reflex (bradicardie relativă și hipotensiune datorită scăderii creșterii activității simpatic și parasimpatic, de regulă, ca răspuns la stimularea baroreceptorilor LV). Punct de vedere clinic, acest lucru se poate manifesta prin spasme musculare datorită unei scăderi a fluxului sanguin musculare, dureri abdominale și nevoia de a defeca datorate ischemiei intestinale, angina pectorala, și, în cazuri severe - atacuri ischemice tranzitorii, pierderea conștienței, infarct miocardic, pancreatită ischemică.
Uneori, hipotensiune arterială apare ca urmare a „factorului uman“ - greutatea predializați eroarea de măsurare și setați ultrafiltrare excesivă. Din fericire, cei mai mulți pacienți răspund pentru a opri ultrafiltrare și se transferă într-o poziție cu poziția înaltă a picioarelor. Unele situații necesită administrarea suplimentară de fluid intravenos: soluții saline hipertonice, dextran cu greutate moleculară mică (dextranii înaltă moleculare uneori precipitat în capilarele pielii, provocând o erupție și iritație).
Episoade de hipotensiune arterială contribuie la faptul că pacientul la sfârșitul hemodializei stocat volumul de fluid în exces (volum la suprasarcină); repetarea repetată a unei astfel de situație ar putea duce la o dializă inadecvată. Intradialytic hipotensiune arterială și hipotensiune arterială ortostatică după tratamentul de dializă este un factor important si independent de risc pentru mortalitatea la pacienții dializați.
Sindializnaya hipotensiunea - este rezultatul răspunsului inadecvat al sistemului cardiovascular pentru a reduce volumul de sânge circulant, care are loc în timpul îndepărtării unui volum mare de lichid din organism într-o perioadă scurtă de timp. Pe parcursul unei proceduri de dializă tipic, cantitatea de ultrafiltrat îndepărtate adesea echivalentă cu sau mai mare decât volumul plasmatic circulant. În ciuda numărului mare de ultrafiltrat, volumul de plasmă este în general redus doar 10 - 20% din. Această capacitate de a menține volumul plasmatic în timpul ultrafiltrare furnizate prin mobilizarea fluidului din intravasculară în spațiul interstițial. La reconstituirea volumului intravascular afectează atât caracteristicile individuale ale pacientului, precum și factorii asociați cu tratamentul medicamentos, pacientul a primit date care afectează distribuția apei între sectoarele corpului.
Pe cantitatea de lichid interstițial, care este disponibil pentru a umple volumul intravascular, influențe montate în greutate „uscată“ a pacientului. O cantitate mică de fluid interstițial în orice ultrafiltrare volum este mai probabil să fie însoțită de instabilitate hemodinamică. Acest lucru explică dezvoltarea hipotensiunii în timpul hemodializei, la pacienții cu greutate „uscată“, din care este mai mic decât valorile reale. Dimpotrivă, o creștere a numărului de lichid interstitial, se va extinde limitele volumului disponibil pentru a reface spațiul intravascular, astfel, reduce riscul de hipotensiune arterială. Cele mai multe dintre pacienti in prezent in greutate „uscat“ este selectată la cantitatea minimă de fluid interstițial, ca suprasarcina de volum cronic are efecte adverse pe termen lung asupra sistemului cardiovascular.
Termenul „uscat“ greutatea corporală, în majoritatea cazurilor, este efectuată empiric, prin încercare și eroare. „Dry“ este definit ca greutatea de greutate corporală, care este sub următoarele simptome inacceptabile dezvolta: crampe, greață sau vărsături și hipotensiune arterială. La mulți pacienți, greutatea „uscat“, mai degrabă este variabilă și poate varia în timpul bolilor intercurente conexiune (de exemplu, diaree, boli infecțioase) și modificări ale hematocritului sanguine (eritropoietină). In tabelul 3 se prezintă metode pentru o evaluare mai obiectivă a greutății „uscat“.
Tabelul 3. Metode pentru evaluarea obiectivă a greutății „uscat“
Monitorizarea volumului sanguin (BloodVolumeMonitoring)
Acesta arată modificarea relativă a volumului de sânge circulant în timpul ultrafiltrare hemodializă în funcție de nivelul (pentru determinarea cantitativă a volumului intravascular reaprovizionare)
Indicele de apă pulmonar extravascular (metoda invaziva)
(Indice de apă pulmonară extravasculară)
Studii comparative utilizate, în general, metoda bioimpedance ca cea mai preferată, deoarece permite estimarea volumului extracelular și intracelular și cantitatea totală de apă a întregului organism.
O variantă a acestei tehnici, în care monitorizează continuu pentru procedura de DG este scor segmentală hidratare (vițel), care afișează o imagine mai precisă, deoarece volumul excesul de fluid extracelular este exprimat mai mult în extremitățile inferioare. In timpul reaprovizionarea dializa a volumului plasmatic de extremitățile inferioare este mai dinamică în comparație cu trunchiul și membrele superioare, respectiv vițel poate fi folosit ca o „fereastră“ pentru a monitoriza schimbările volumului de fluid extracelular în organism.
Utilizând procedura în timpul sistemului DG biofeedback în care rata de ultrafiltrare este corectată în consecință, schimbarea tensiunii arteriale măsurate la fiecare 5 minute se poate reduce, de asemenea, hipotensiunea frecvență sindializnoy. Această metodă folosește un sistem de control al tensiunii arteriale neclare logica, care corectează nivelul de ultrafiltrare, în conformitate cu schimbarea de moment a tensiunii arteriale, în contextul datelor existente privind dinamica tensiunii arteriale a pacientului în timpul procedurilor anterioare.
Ca răspuns la un proces de ultrafiltrare crește activitatea sistemului nervos simpatic, ceea ce conduce la vasoconstricția vaselor de piele. Ca urmare a acestui transfer de căldură este perturbat și crește temperatura corpului central (miez). În plus față de întreruperea căldurii, centrale crește producția de căldură, de obicei însoțită de exploatație procedură DG. La un moment dat creșterea temperaturii centrale a corpului poate suprima vasoconstricției periferice și poate conduce la hipotensiune arterială acută. Răcire dializat de 7 ori reduce incidența sindializnoy hipotensiunii, comparativ cu temperatură dializat convențională (utilizată în majoritatea studiilor stabilite dializat profil de temperatură coborâre 37-35 ° C). Un efect favorabil a fost observat, de asemenea, atunci când se utilizează sisteme de biorezonanță în care este selectat temperatura dializat, astfel încât temperatura corpului rămâne constantă (dializă izotermic).
hipotensiune arterială simptomatică, ca urmare a reducerii volumului plasmatic poate să nu apară până ce sistemul circulator este capabil să răspundă vasoconstricție compensatorii. Venoconstriction se mută volumul suplimentar de sânge în canalul central, astfel ajută la menținerea debitului cardiac. Acest răspuns poate limita perturbațiile inervatieale simpatici sau tulburări ale peretelui venos conformitatea. Intr-un studiu efectuat pe 25 de pacienți cu hipotensiune arterială ortostatică postdializnoy dificilă corecție, sa constatat că o măsură eficientă pentru a reduce severitatea hipotensiunii arteriale după dializă a fost suprapune imediat învelișul protector gonflabil pe abdomen. După cum se menționează în acest studiu, prezenta aparatul imbunatateste intoarcerii venoase, cardiace crește fracției de ejecție și reduce drastic concentrația hormonului natriuretic atrial.
Creșterea tonusului arteriolelor mediat prin activarea sistemului nervos simpatic, sprijină direct tensiunii arteriale, datorită creșterii rezistenței vasculare periferice. La unii pacienți, acest răspuns de protecție nu poate fi suficientă datorită supraproducției de vasodilatatoare sau încalcă răspunsul sistemului nervos simpatic la pierderea volumului de sânge circulant. Pentru dezvoltarea bruscă a hipotensiunii arteriale în timpul dializei adenozin responsabil - un vasodilatator endogen produs de celulele endoteliale și miocite vasculare. Sa presupus că în timpul procesului de ultrafiltrare poate forma secțiuni limitate de ischemie tisulară, ceea ce conduce la eliberarea de adenozina, care, la rândul său, determină vasodilatație și inhibă contractilității miocardice. Acest mecanism poate explica dezvoltarea bruscă de hipotensiune arterială, în situațiile în care nu există nici o scădere pronunțată a volumului de sânge circulant. Chiar înainte de descoperirea acestui mecanism, sa constatat că cofeina, care este un antagonist neselectiv al receptorilor A1 și A2adenozinovyh, reduce incidența hipotensiunii bruscă. Într-un studiu prospectiv, dublu-orb, controlat cu placebo la pacienți cu episoade frecvente de hipotensiune sindializnoy injectarea blocant selectiv al receptorilor A1 conduce la o reducere semnificativă statistic, dar moderată a frecvenței hipotensiunii. La pacienții dializați cu episoade frecvente de hipotensiune arterială, comparativ cu pacienții stabili hemodinamic expresia receptorului A2A de pe suprafata celulelor mononucleare din sânge a crescut într-o măsură mai mare, prin urmare, poate fi, de asemenea, blocarea receptorilor A2A util.
Pacienții cu episoade recurente de sindializnoy hipotensiunii a constatat, de obicei, ca răspuns inadecvat al sistemului nervos simpatic pentru îndepărtarea volumului de sânge circulant. Comparativ cu pacienții cu hemodinamica stabilă în plasma pacienților cu hipotensiune intradialytic concentrației chromogranin A (o proteină eliberată cu catecolamine) crește după dializă într-o măsură mai mică, hipotensiune, care este de acord cu scăderea activității sistemului nervos simpatic. Mecanismul exact care duce la disfuncția sistemului nervos autonom în uremie necunoscut, dar un joc de rol depolarizare cronice hiperkalemică a fibrelor nervoase.
Prin reducerea tonusului sistemului nervos simpatic pentru a crește rezistența totală periferică a diferitelor vasoconstrictoare utilizate în mod obișnuit. O revizuire sistematica a literaturii S. Prakash și colab. Aceasta indică faptul că preferința destinație 2.5-10 mg Midodrine (selektivnogoα1 adrenergic), sa dovedit a fi eficace în tratarea unor pacienți cu episoade frecvente de sindializnoy hipotensiune. Acest preparat este mai eficient menține fluxul sanguin cerebral la pacienții cu hipotensiune arterială ortostatică după dializă, care este un efect avantajos suplimentar. Rapoarte recente au raportat eficiența vasopresina în menținerea tensiunii arteriale în timpul îndepărtării volumului de sânge circulant. Studii anterioare au constatat că, în timpul nivelelor plasmatice de vasopresină proces de ultrafiltrare a crescut în mod semnificativ, în ciuda răspunsul așteptat de baroreceptors. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, administrarea continuă a dozelor de vasopresină subpressornyh furnizate o mai bună stabilitate hemodinamică, chiar și atunci când volumul a crescut prin ultrafiltrare peste 0,5 kg nivelul stabilit inițial (tabelul 4).
Tabelul 4. Tratamentul de instabilitate hemodinamica
Excludere din motive care nu au legătură cu dializa (ischemie miocardică, edem pulmonar necardiogen, infecție)
Selectarea individuală a modului HD