Articolul sintetizează experiența globală cu trombolitice în infarctul miocardic acut, prezintă date comparative privind eficienta la diferite medicamente pentru terapia trombolitică. Accentul principal este pe un tratament precoce. Recomandări pentru complicații korrigirovaniya tratament trombolitic.
Articolul sintetizează experiența globală cu trombolitice în infarctul miocardic acut, prezintă date comparative privind eficienta la diferite medicamente pentru terapia trombolitică. Accentul principal este pe un tratament precoce. Recomandări pentru complicații korrigirovaniya tratament trombolitic.
Lucrarea rezumă experiența la nivel mondial în utilizarea trombolitice în tratamentul infarctului miocardic acut, furnizează dovezi pentru eficacitatea comparativa a diferitelor medicamente pentru terapia trombolitică. Un mare accent este pus pe un tratament precoce. Recomandările sunt date pentru corectarea complicațiilor cauzate de trombolitic
ÎN Bokarev, SA Dovgolis. Moscova Academia Medicală. IM Sechenov
I.n. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscova Academia Medicală
Și infarct nfarkt (MI) - cea mai frecventă și amenințând starea patologică care necesită intervenție medicală imediată. Înapoi la începutul anilor '60, aceasta duce la moartea rapidă a 30-50% din cazuri. Crearea ICU dotate cu echipamente pentru a monitoriza observarea aritmii cardiace, în legătură cu introducerea de noi cardioversie și medicamente antiaritmice reduce mortalitatea de infarct miocardic la jumătate. medicamente trombolitici, care astăzi este cel mai important în tratamentul infarctului miocardic, a redus rata de deces de până la 7% și chiar până la 5%, în cele mai importante clinici din lume.
medicamente trombolitice au fost folosite pentru prima dată în practica clinică datorită eforturilor B. Tillett și S. Sherry în 1949 și în 1958 același S. Sherry, împreună cu A. Fletcher și N. Alkersig au raportat utilizarea cu succes a streptokinază (SK) pentru tratamentul pacienților cu infarct miocardic. Cu toate acestea, nevoia de medicamente trombolitice în această patologie au fost recunoscute toate abia după 1989. Realizările incontestabile ale oamenilor de știință ruși în domeniul de aplicare în practică a terapiei trombolitice sunt bine cunoscute în lume. În 1961, fibrinolizin intern creat GV Andreenko condus de BA Kudryashov, a fost folosit pentru prima dată în clinică, AL Myasnikov EI Chazov. EI Chazov deține administrația intracoronariana prioritate mondială a trombolitic le rănit în 1976
Așa cum este cazul cu trombolitică Terapia de astăzi, și că este de a ști despre fiecare practicant?
Tromboza este baza IM în aproape 95% din cazuri. El se dezvoltă de obicei după ruptura unei plăci aterosclerotice. Plachete cu o mare de lipide „miez“ și infiltrarea macrofagelor suprafețelor fibroase sunt deosebit de sensibile la rupere.
Moartea celulelor miocardice are loc în direcția de subendocard la Epicard.
Principalii factori care determină mărimea finală a infarctului, sunt timpul la reperfuzie și complexitatea fluxului sanguin colateral. Aceasta determină tactica de tratament al căror scop - pentru a realiza reperfuzie precoce și persistentă a navei oclus, rezultată va păstra miocardic proliferarea scăderea infarctului și a scăzut instabilitate electrică miocardică. Regenerarea permeabilitatii vasului deteriorat îmbunătățește funcția reziduală a ventriculului stâng (VS), scăderea mortalității, complicațiilor MI și îmbunătăți supraviețuirea.
Reperfuzarea poate limita răspândirea infarctului miocardic în mai multe moduri. Aceasta reduce cantitatea la care se extinde zona de infarct, iar valoarea la care alungește zona perinfarktnaya. Chiar și în absența reducerii dimensiunii stratului de epicardiace conservare infarctului poate ajuta pentru a se asigura că zona afectată va fi mai puțin întinse.
Calea înfășurată Miocardul infarctat poate fi la fel de important ca și reducerea inițială în dimensiunea infarctului. Reperfuzia tardivă a infarctului miocardic ischemic sunt cauze, de asemenea, o reducere a mănunchiuri musculare necrotice și conservarea contractilității miocardice.
În cele din urmă, reperfuzie poate reduce riscul de instabilitate electrică. deces precoce după infarct apare brusc, ca urmare a fibrilației ventriculare. Pacienții la care a avut loc de reperfuzie, potrivit studiului electrofiziologic, într-o măsură mai mică suferă aritmii ventriculare, iar ei au observat rareori încălcare a repolarizării târziu pe ECG.
Este cunoscut faptul că efectul de reperfuzie asupra reducerii dimensiunii infarctului îmbunătățește supraviețuirea, dar în abaterea de la relația liniară dintre mortalitate și reperfuzie precoce aparent influențată de mai mulți factori. Nu ar trebui să fie prea devreme, dar pe termen lung la reperfuzie a fost cel mai util. Reocluzia însoțită de o dublare a riscului de deces. Diferențele dintre medicamente trombolitice în nivelul de re-ocluzie este dificil de instalat, este nevoie de o mulțime de cercetare.
mai multe căi au fost studiate prin administrarea de medicamente troboliticheskih tromboliza intracoronariană înainte de administrarea intravenoasă în spital și la domiciliu. Studiile clinice mari au demonstrat în mod clar că tromboliza intravenoasă a fost asociată cu o rată de mortalitate mai scăzută la pacienții cu durere toracică acută și elevație ST în primele 12 ore de la debutul simptomelor.
În prezent, următoarele tipuri de agenți trombolitici sunt utilizate în lume:
streptokinază (SK), urokinaza, complex plasminogen acilată cu IC (APSAK) și activator tisular al plasminogenului (tPA). Acesta din urmă are unele avantaje, dar costul ridicat al medicamentului limitează utilizarea acestuia.
Utilizarea terapiei fibrinolitice a fost observată la toate, dar pacienții cu ST depresie. Beneficiul absolut a fost cea mai mare la cele mai înalte subgrupe de risc definite de markeri hemodinamice de infarcte mari sau factori generali, cum ar fi vârsta mai înaintată. Studiile au arătat că gradul de elevatie ST este un marker al beneficiile potențiale ale medicamentelor trombolitice. Pacienții cu un mare ST-elevație trebuie să sperăm pentru cel mai bun efect de la acest tratament.
Problema dependenței eficienței terapiei trombolitice pentru localizarea infarctului miocardic este important, deoarece aproape întotdeauna este posibil să se determine cu exactitate localizarea MI: față, lateral, de jos sau circulară, în funcție de localizarea supradenivelare de segment ST pe primul ECG. Mult mai greu pentru a detecta prezența unui adevărat pacienți mai mici Q-infarct internați cu depresie ST în peretele frontal. În GISSI-I și celălalt studiu a constatat că, atunci când anterior MI o rată de mortalitate mai mare și, prin urmare, pacienții cu infarct miocardic anterior primi cele mai beneficia de terapia trombolitică. Eficacitatea terapiei trombolitice la pacienții cu infarct miocardic inferior este mai puțin evidentă în studiul GISSI-1, dar a fost demonstrat de a beneficia de utilizarea SK si aspirina in ISIS-2. La pacienții cu infarct miocardic anterior tratați cu terapie trombolitică, a relevat o reducere a mortalitatii cu 30% față de 15% la pacienții cu infarct miocardic inferior. În același timp, mulți medici cred că terapia trombolitică este indicat pentru pacienții cu hipotensiune arterială, șoc cardiogen, în special pentru pacienții cu IM inferior și implicarea ventriculului drept.
Analiza eficacității terapiei trombolitice depinde de vârsta a arătat următoarele. La pacienții cu vârsta mai mică de 55 de ani, riscul la viață nu este foarte mare, fără terapie trombolitică. Beneficiul absolut al tratamentului crește odată cu vârsta.
Aproape 50% din totalul deceselor de pacienți spitalizați pentru infarct miocardic acut, în grupa de vârstă peste 75 de ani. In studiile de terapie trombolitică dar ISIS-2 și GISSI-1, au fost excluși pacienții cu vârsta peste 70 de ani (AIMS) sau 75 de ani (ASSET, Eur. Coop. Studiul).
In trialul ISIS-2, se arată o mortalitate redusă atunci când se utilizează SC 16% în 5 săptămâni (18,2 și 21,6%) la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, 26% (10,6 și 14,4%), la pacienți 60-69 ani și 28% (4,2 și 5,8%) în grupul de pacienți cu vârsta mai mică de 60 de ani. Studiul GISSI-1 au raportat o scadere a mortalitatii de 13% după 3 săptămâni la pacienți cu vârsta peste 75 de ani, 8% în grupul de 65-75 ani și 26% în grupul de peste 65 de ani. Aici se arată că riscul de sângerare, indiferent de vârstă.
În prezent, lucrările sunt în desfășurare pe obiectivarea eficienței creației vechi și de noi agenți trombolitici mai eficiente. Pentru a demonstra beneficiile unui nou medicament înainte de predecesorul său din aceeași clasă, a necesitat un studiu care a implicat cel puțin 20 000 de pacienți.
au fost organizate pentru a identifica beneficiile alteplazei înainte de SC (GISSI-2) sau alteplază și anistreplazei înainte de SC (ISIS-3) - Două studii mari - GISSI-2 (20 891 de pacienți) și ISIS-3 (41 229 pacienți). In ambele studii, aceeași mortalitate în tratamentul diferitelor agenți trombolitici a fost dezvăluit. Cererea Marea Britanie insotita incidenta semnificativ mai mica de accident vascular cerebral în comparație cu cea atunci când se utilizează anistreplazei și alteplază.
Frecvența (în%) evenimente adverse în timpul terapiei trombolitice
Notă. NR - nu este înregistrat.
Terapia trombolitică Schema în infarctul miocardic
• dureri în piept, pentru o ischemie miocardică acută tipic, durata de până la 12 ore. Durerea persistă nitrați și nu are nici un motiv aparent de origine extracardiace. 12 ore mai târziu, tromboliza trebuie efectuată la pacienții cu prognosticul cel mai nefavorabil, în care ne putem aștepta la cele mai mari beneficii (peste 75 de ani, în cazuri de leziuni extinse, continuând dureri anginoase, hipotensiune arterială). În aceste cazuri, puteți conta pe economisirea de 10 de vieți pe 1000 de pacienți tratați.
• modificări ECG:
- a apărut nou sau recent Q probabil tine mai mult de 0,03 s, cu o amplitudine mai mare de 0,2 mV; aceste modificări trebuie să fie marcate în două dintre cele trei "inferior" (II, III, aVF) sau 2 din 6 precardiac (V1 - V6) sau conduce I și aVL;
- nou sau recent a apărut crește probabil ST 0,1 mV sau mai mult; ST creștere măsurată la o distanță de 0,02 cu dintele de închidere de la S;
- bloc de ramură.
Dacă tensiunea arterială sistolică depășește 180 mm Hg. Art. este mai întâi necesar pentru obținerea reducerii, de preferință, prin atenolol intravenos sau labetalol.
• absolută:
- sângerare la momentul sondajului;
- accident vascular cerebral;
- gastro-intestinale sângerare în ultima lună;
- nou transferat (în cursul săptămânii precedente 3) intervenția chirurgicală mare, traumatisme majore sau traumatism cranian;
- disecant anevrism aortic;
- diateză hemoragică cunoscută.
• Relativa (risc posibil trebuie evaluat cu atenție în comparație cu beneficiul):
- ischemie cerebrală tranzitorie în ultimele 6 luni;
- Tratamentul cu anticoagulante orale - antivitamin K;
- sarcina;
- recenta resuscitare cardiopulmonară traumatic (peste 10 min);
- hipertensiune refrakteranya (tensiune arterială> 180/100 mm Hg ..);
- puncție recentă navă nesdavlivaemogo;
- tratamentul recent cu laser a retinei.
De preferință, intervalul de admitere pacient înainte de începerea terapiei trombolitice nu a depășit 30 de minute.
Intravenos SC este după cum urmează: 1 500 000 de unități introduse în 100 ml de glucoză 5% sau 0,9% clorură de sodiu, timp de 30 - 60 min. Heparina nu neapărat, este posibilă administrarea subcutanată a 12 500 UI de 2 ori. contraindicații specifice precede (5 zile) aplicarea SC sau anistreplazei.
T-PA (alteplase) administrat după cum urmează: 15 mg bolus medicament intravenos, urmată de 0,75 mg / kg intravenos în decurs de 1 oră și 30 de minute, apoi 0,5 mg / kg timp de 1 oră; doză totală de 100 mg. Heparina se administrează intravenos în decurs de 48 de ore.
APSAK (anistreplazei) este administrat într-o doză de 30 UI intravenos timp de 5 minute. contraindicații specifice sunt utilizarea anterioară IC sau anistreplazei timp de 5 zile și alergii cunoscute la SC / anistreplazei.
Urokinaza este administrat într-o doză de 2000000 UI bolus intravenos sau 1 500 000 U boolyusom + 1 500 000 U timp de 1 oră. Heparina se administrează în decurs de 48 de ore.
Dacă apar semne de reocluziei sau IM recurent cu supradenivelare de ST sau picioare bundle blocada bloc de ramură ar trebui să fie din nou tromboliză sau angioplastie. În perioada de la 5 zile până la 2 ani nu pot fi reutilizate sau IC APSAK. Anticorpii la SK stocat cel puțin 2 ani. Utilizarea alteplaza și urokinazei nu conduce la formarea de anticorpi.
Evaluarea eficienței terapiei trombolitice Există mai multe markeri de succesul terapiei trombolitice. Reducerea recuperare ST în 12 conductorii ECG standard, de 1 - 4 ore după începerea trombolizei - semnul clinic cel mai simplu și util pentru a evalua eficacitatea terapiei trombolitice. Valoarea predictivă a acestui indicator poate fi îmbunătățit prin combinarea cu nivelul de mioglobina ser și troponina T, care pot fi identificate rapid.
Alte caracteristici ale eficacității terapiei trombolitice poate fi încetarea durerii anginoase și semnificative (40 - 100%) cresc enzime aktvnosti, in special creatinfosfokinazei. Apariția Aritmiile de reperfuzie - ritm accelerat idioventriculară, extrasistolele ventriculare, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, atrioventricular (AV) bloc și altele -. Poate fi, de asemenea, luate în considerare, dar poate fi, de asemenea, văzută ca o complicație.
Trebuie remarcat faptul că contractilității miocardice în timpul reperfuziei nu readus imediat (un fenomen „uimit miocard“).