Pacienții cu decompensare de gradul III, capabil să Precoma comă și trebuie să fie internat în spital.
Terapeutice, evenimente în comă diabetică menite
- îndepărtarea de deficit de insulină,
- combate deshidratarea,
- schimbare în schimbul de apă cu sare,
- corectarea încălcărilor tuturor tipurilor de metabolism.
Pacientul trebuie scos din starea de comă, nu mai târziu de 6 ore de la momentul pierderii conștienței, pentru a preveni schimbări ireversibile în cortexul cerebral și alte organe și sisteme.
Pentru eliminarea lipsei de insulină, folosind cristalin rapid insulină (simplu), o doză inițială, care depinde de nivelul controlului glicemic, severitatea cetoacidoza, cantitatea de insulină aplicată dezvoltării și coma introduse în etapele anterioare de spitalizare, vârsta pacientului.
In cele mai multe cazuri, se recomandă să se înceapă tratamentul cu administrarea de 100-200 UI de insulină (jumătate din doza intravenoasă, jumătate subcutanat). Apoi, în cazul în care glicemia scade la fiecare 2-3 ore pacienți administrat de 24-30 UI de insulină doza zilnică - 300-600 UI.
În cazul în 2-3 ore după prima doză redusă cu glicemia mai mică de 25%, insulina este administrată din nou în doza inițială; dacă glicemia a scăzut cu mai mult de 25%, jumătate din doza administrată.
Ulterior insulină administrată subcutanat; pentru a injecta insulina în doze foarte mari, nu ar trebui să împiedice hipoglicemia și hipokaliemie.
Cu toate acestea, atunci când comă hiperglicemică nevoie de insulina cu rezistenta la insulina este crescut de 2-3 ori comparativ cu necesarul de insulină în timpul compensarea diabetului zaharat. Rezistenta la insulina intre precoma si coma din cauza nivelului crescut si activitatea contrainsular hormoni antagoniști de insulină și non-hormonale:
1) creșterea conținutului de hormon de creștere, glucocorticoizi și kahetolaminov;
2) o creștere a insulinei activat clivaj catepsină;
3) creșterea conținutului corpilor cetonici, acizi grași ne-esterificați (NEFA) și factor de câmp.
In coma diabetică, pacienții cu diabet zaharat de vârstă avansată, combinate cu boli cardiovasculare (boli coronariene cu o cronică sau insuficiență coronariană acută, hipertensiune stadiul II-III a cerebrovascular) insulină administrată în doze mari, nu sunt prezentate din cauza riscului de cardiovascular suplimentar Tulburări -sosudistyh din cauza o scădere bruscă a nivelului de zahăr. În aceste cazuri, doza inițială de insulină trebuie să fie nu mai mult de 80-100 totală UI (i.v. și s.c.), urmat de administrarea subcutanată a insulinei (24-50 unități) la fiecare 2-3 ore, în funcție de nivelul de glucoza.
In ultimii ani, au fost raportate cazuri de posibilitatea unei scăderea nivelului neted și fiabil de glucoză din sânge prin perfuzie intravenoasă în doze mici de insulină (0,1 unități per 1 kg greutate corporală a pacientului în 1 oră) într-un complex cu terapia de rehidratare (Yu. M. Mihaylov și colab. 1983).
Pentru a elimina toxicitatea și exsicosis administrată intravenos soluție Ringer sau soluție izotonică de clorură de sodiu, la o rată de 0,5-1-2 l / h, în funcție de gradul de deshidratare. Pentru a evita hyperchloremia, în special la pacienții cu funcție renală redusă, este mai bine să folosească o soluție ce conține 5,85 g de clorură de sodiu și 3,6 g de lactat de sodiu în 1 litru de apă distilată (E. A. Vasyukova, G. S. Zefirov, 1978) . administrat total la 5-6 litri de lichid pe zi. Pacienții cu tulburări cardiovasculare evită a ventriculului stâng insuficiență, administrată nu mai mult de 2-3 litri pe zi. Prin reducerea glicemiei la 14,0-16,8 mmol / l soluție administrată intravenos de glucoză 5% (pe bază de 0.4-1 g glucoză per 1 UI de insulină). Pentru tratamentul comei hiperglicemice, impiedicand trecerea sa la hipoglicemiant fi administrat în carbohidrați suficiente. Atunci când un pacient își recapătă cunoștința, da ceai dulce.
Terapia Rehidratarea este de obicei însoțită de sporirea hipokalemia, clorura de potasiu, cu toate acestea în mod necesar administrat intravenos (1,5-2 g bazat pe 1 litru de lichid). Se face deosebirea între sindromul hipocalemică precoce și tardivă. distrugere timpurie din cauza pierderii de potasiu mobil în timp ce kaliureză; Târziu este postatsidoznym. potasiu Introducere începe după 3-6 ore de la inițierea tratamentului, pentru primele câteva ore este de obicei hiperpotasemie. Pentru a elimina hipopotasemie turnat în soluție de clorură de potasiu 10% (3-6 g pe zi) sau 20 ml intravenos panangina de 2 ori pe zi.
Pentru a elimina o soluție de bicarbonat de sodiu acidoza administrată 4-5%, și clismă sodă cald (300 ml de soluție 4% de bicarbonat de sodiu). În plus, este posibil să se injecteze insulina.
In cazul anacatharsis posibil stomac a fost spălată cu soluție izotonă de clorură de sodiu sau o soluție 1% de carbonat acid de sodiu, sau, în final, cu apă caldă și 10 ml de soluție de clorură de sodiu 10%. Pentru a compensa proteinele și reducerea tensiunii arteriale de corecție fermității plasmă intravenoasă (200-300 ml), și sângele integral, gemodez, dextranul și alte produse din sânge. Mezaton și norepinefrina mai puțin eficace, deoarece hipotensiunea arterială se datorează hipovolemie în acest caz. Este recomandabil să se introducă 2 ml Dox intramuscular.
Picurare se adaugă strophanthin (0,3-0,5-1 ml de soluție 0,05%) sau Korglikon (1 ml de soluție 0,06%) și pentru a îmbunătăți procesele de oxidare - kokarboksilazu (0,1-0,2 g) , acid ascorbic (5 ml dintr-o soluție 5%), clorhidrat de piridoxina (2,1 ml dintr-o soluție 5%) și cianocobalamina (200U), acid glutamic (până la 3 g pe zi).
Pentru a reduce cetogenezei folosind metionină (0,5 g de trei ori pe zi). Excreția de comă îmbunătățește funcția renală, eliberarea corpilor cetonici. Introducerea fluidelor restabilește fluxul sanguin renal. Dacă se utilizează terapia de rehidratare diureza nu este restaurat, hemodializa administrat.
De mare importanță este puterea pacienților. În prima zi după recuperarea completă a conștienței da digerabile miere uglevody-, gem, mousse, soluție de glucoză 5%, grișul, consumul excesiv de alcool. desemnează Neaparat kalisodergaszczye sucuri - portocale, mere, tomate, etc. și apă alcalină (pentru a reduce acidoza) .. În a doua zi a adăugat la dieta de cartofi sau sos de mere, fulgi de ovăz, brânză de vaci conținut scăzut de grăsime, lapte, iaurt. În termen de 7-10 zile, este interzis să utilizeze grăsimi, proteine animale limita. În a treia zi, se adaugă supa, carne de piure.
Tratamentul pacienților cu comă diabetică pot fi reprezentate sub forma unor scheme.
Schema de a scoate pacientul din comă hiperglicemică
administrarea intravenoasă de insulină imediat 50-100 + 50-100 UI UI subcutanat; Terapia cu oxigen; agenți cardiovasculari (sau Korglikon strophanthin, kordiamin, fenilefrina); bolus intravenos 150-300 ml de soluție Ringer
Intravenos - 0,5-1,5 litri de soluție de clorură de sodiu 0,85%, în combinație cu vitamina B, acid ascorbic, cocarboxylase (100 ml)
- După 2 ore (după eliminarea comei)
Dacă nivelul glicemiei egal cu originalul, insulina este administrată în doza inițială; în reducerea cu 25% glicemie sau mai mult față de valoarea inițială de 50% din doza inițială injectată de insulină; paralel soluție administrată 150-300 ml de 3-4% de bicarbonat de sodiu intravenos și soluția izotonică de clorură de sodiu la 4-5 litri pe zi, la o rată de 250-300 ml / h; în reducerea glicemiei la 16 14- mmol / l - 0,5-1 l soluție de glucoză 5% intravenos; 20 ml panangina sau 3-6 ml de soluție de clorură de potasiu 10%.
Sub controlul glicemiei la fiecare 2-3 ore administrat în mod repetat, timp de 20-30 UI de insulină subcutanat (doza zilnică - 300-600 UI); De 4 ori pe zi, cu 4% soluție de bicarbonat de sodiu intrarectal.
Prognosticul comei hiperglicemice severe, rata de fatalitate variază între 8 și 40% în funcție de vârsta pacientului, prezența bolilor cardiovasculare și a altor, coma profunzime și măsuri terapeutice în timp util.
Prevenirea coma hiperglicemică include diagnosticarea precoce a diabetului zaharat, tratamentul cronic și observarea dispensare a pacienților cu diabet zaharat, studiul zahărului din sânge și urină 1 la fiecare 10-14 zile.
Condiții de urgență în medicină internă. Gritsyuk AI 1985