Hemoplegia și hemoragia pulmonară
Hemoptizia și hemoragie pulmonară sunt complicații severe în pneumologie spital și TB, în care nu numai o eroare, dar chiar și o întârziere în furnizarea de îngrijiri medicale pot fi fatale.
În acest sens, un medic de orice specialitate ar trebui să poată oferi asistență de urgență în caz de sângerare. Cantitatea de sânge poate varia de la venele până la sângerări masive profuse.
Principalele cauze ale sângerării sunt hemoptizie și rupe pereții vaselor sanguine pulmonare datorate hipertensiunii în circulația pulmonară, tulburări de coagulare a sângelui (hipocoagulante), activarea fibrinolizei și creșterea permeabilității vasculare, în porțiunea de perete a procesului patologic.
De obicei, în timpul hemoptiziei și sângerării pulmonare, există o combinație de mai mulți factori cauzali, dar cea mai constantă dintre acestea este hipertensiunea în sistemul arterei pulmonare.
Sângerarea pulmonară este eliberarea unei cantități semnificative de sânge din tractul respirator într-o formă pură sau sub forma unei impurități abundente la nivelul sputei.
Hemoragiile la afecțiunile pulmonare apar adesea cu tuse și apar atunci când vasele arteriale sau venoase sunt deteriorate. Ele diferă în funcție de culoare: sângele din vasele arteriale pulmonare este întunecat, venos; din vasele bronșice - stacojiu.
Hemoptizie - tusea de sânge din tractul respirator sub formă de vene separate sau un amestec mic într-o spută de culoare roșu aprins. Hemoptizia este un semn de hemoragie pulmonară, iar diferența dintre ele este doar cantitativă. dacă a fost alocată până la 50-100 ml - aceasta este hemoptizia; dacă mai mult - sângerare.
Hemoragia hemoragică și hemoptizia sunt simptome ale diferitelor boli ale sistemului respirator. Momentele de predicție sunt traumatismul toracic, creșterea acută a presiunii intrathoracice, stresul psihoemoțional, încălcarea integrității peretelui vascular.
Sângerarea din tractul respirator trebuie diferențiată de cea nazală, de cavitatea bucală și de laringel. Dacă sângerarea are loc fără tuse, poate fi fluxul de sânge din venele varicoase ale esofagului sau din stomac.
În procesul inflamator, sub influența intoxicației sau a perturbării locale a circulației sângelui, sângerarea poate să apară prin peretele intact al vasului. Izolarea sputei mucoase, amestecată cu sânge, permite să credem că acesta este rezultatul diapedezei elementelor sanguine formate, care are loc cu permeabilitate crescută a pereților capilarelor și a vaselor mici. Această hemoptizie trebuie diferențiată de hemoragia pulmonară, asociată de obicei cu artroza vasculară.
Hemoptizia este un semn grav de diagnosticare. Examinarea clinică poate stabili că sursa este gingiile bolnave, faringe nazală, esofag, stomac. După ei, sângele tuse din nasul faringelui, coagulează rapid, de regulă, nu este însoțit de o tuse.
Sângerarea din venele varicoase ale esofagului este asociată cel mai adesea cu ciroza hepatică. Apare brusc și are un caracter profund. Sângerarea de la ulcerul de stomac este însoțită de vărsături de sânge întunecat, cu un amestec de sucuri gastrice și cheaguri de sânge.
Printre bolile de tuberculoză pulmonară rămâne una dintre cele mai comune cauze ale complicațiilor hemoragice. Mai puțin hemoptizii și hemoragii pulmonare observate cu pnevmoskleroze diverse etiologii, bronșită cronică, pneumonie, abces pulmonar, precum și toate celelalte boli pulmonare.
Aproape întotdeauna se observă la pacienții cu aspergiloză, bronholitică, cu sindrom Ranju-Osler. Hemoptizia poate apărea cu un defect al supapei mitrale, cardioscleroză, anevrism aortic și ventricular, vitamina C vitaminică și hemofilie. Se întâmplă cu leziuni care dăunează plămânului, unele otrăviri și inhalarea de substanțe otrăvitoare.
Factorii care contribuie la apariția hemoptizie si hemoragie pulmonara sunt reci, variațiile de presiune atmosferică, giperinsolyatsiya, rămâne în mare altitudine, utilizarea de anticoagulante (cel puțin - enzime proteolitice), febră, intoxicație acută sau cronică alcool. Mustarurile și băncile rareori cauzează hemoptizie.
Hemoptizia apare și datorită permeabilității vasculare crescute cauzate de prezența inflamației sau de ruptura vaselor mici. Cu inflamație în alveole, granulele se formează din plexuri vasculare subțiri, cum ar fi hemangioamele, situate direct sub epiteliu, care sunt ușor vulnerabile.
Pacienții cu supurație cronică în peretele cavităților prezintă țesut de granulație și anevrisme vasculare, ruptura cărora apar hemoptizie și hemoragie pulmonară.
În cazul cancerului pulmonar, hemoptizia este cauzată de deteriorarea celei mai mici rețele de nave nou formate. În plus, rezultă din distrugerea arterelor ca rezultat al necrozei și dezintegrarea tumorii.
Cu o ruptură a vasului în plămâni, oprirea sângerării depinde de starea de hemocoagulare și de fibrinoliză la acest pacient. Starea sistemului de coagulare a sângelui depinde de severitatea și durata procesului inflamator din plămâni, funcția ficatului și a altor sisteme ale corpului.
Intoxicarea prelungită cu boală pulmonară, apariția adesea a insuficienței respiratorii și a tulburărilor hemodinamice într-un cerc mic al circulației sanguine se reflectă în starea funcțională a organelor și sistemelor.
În special, suferă de ficat și plămâni, având ca rezultat sinteza si reglarea factorilor de coagulare a sângelui rupt, scăderea numărului de trombocite, protrombină și fibrinogen.
Activitatea fibrinolitică a sângelui crește, ceea ce face dificilă controlul sângerării, deoarece cheagul fibrinic format la locul sângerării este lizat ușor și sângerarea se repetă.
Există hipocoagulare datorită activității scăzute de tromboplastie. Formarea trombului primar la locul de încălcare a integrității peretelui vasului este încetinită, deoarece timpul de agregare a trombocitelor este de 1,5-2 ori mai lung.
Pentru tratamentul corect și în timp util al hemoragiei pulmonare la pacienții cu tuberculoză, este necesar să se înțeleagă în mod clar care sunt schimbările patogenetice și funcționale care stau la baza acestei complicații.
frecvență mai mare de sângerare etiologie tuberculoasă se datorează mai multe motive: prevalenta tuberculozei in plamani, cronice, exacerbările recurente, prezența distrugerii pulmonare cu creșterea țesutului de granulație în pereții lor, inflamație perifocal și leziuni ale vaselor sanguine ale tuberculozei, precum și natura chimioterapiei.
Severitatea sângerării este evaluată pe baza naturii sale (arteriale, venoase), a ratei de descărcare și a volumului de sânge. În practica clinică, sângerarea din plămâni este mai frecvent utilizată, în funcție de cantitatea de sânge eliberată.
În general, sângerarea este împărțită în mici (100-300 ml), mediu (300-700 ml) și abundente (abundente) - mai mult de 700 ml. Sângerările mici și medii apar în forme focale de tuberculoză pulmonară în 12-15% din cazuri; când infiltrate - în 20-30% din cazuri. Acestea indică activitatea procesului, rareori complicate de aspirație, atelectază.
Cu această formă de sângerare, este necesară utilizarea terapiei etiotropice și patogenetice împreună cu agenți care reduc procesele alergice inflamatorii, precum și permeabilitatea pereților vaselor.
În mai multe cazuri, baza morfologică a sângerării la pacienții cu tuberculoză este inflamația perifocală de tip hiperegic, cu distrugerea simultană a vaselor mici, în special a venelor.
Hemoptizia periodică poate fi asociată cu leziuni bronșice la tuberculoza nodurilor intrathoracice. Cauza hemoptiziei în aceste cazuri poate fi eroziunea, ulcerația mică a membranelor mucoase și perforația peretelui bronșic.
În ultimii ani, datorită creșterii speranței de viață a pacienților cu tuberculoză, utilizarea chimioterapiei pe termen lung, sa înregistrat o creștere a numărului de cazuri de hemoptizie și de decese asociate.
În cazul tuberculozei pulmonare, o sursă de sângerare grea poate fi capilară de calibru și anastomoză diferită între vasele bronhice și pulmonare din peretele cavității tuberculoase.
Sângerările datorate modificărilor circulatorii pot sau nu să fie direct legate de infecția cu tuberculoză. Uneori este cauzată de pneumococroză post-tuberculoză, bronhiectasis.
Cel mai adesea (50-70% din cazuri), sângerarea apare la formele cavernoase, fibroase-cavernoase și cirotice. Dintre toate formele clinice pentru frecvența complicațiilor hemoragice, primul loc este tuberculoza fibro-cavernoasă.
Imaginea clinică a hemoptiziei și sângerării este destul de luminată. Când tusiți, aveți un sentiment de stoarcere în spatele sternului, un sentiment de sufocare și apoi, cu o gură de gâscă distinctă din gură, apare un sânge spumos stralucitor fără cheaguri. Atunci când hemoptizia și sângerarea sunt dificil de prezis pentru durata acestora și nu există certitudinea că nu vor mai fi repetate, în această privință, pacienții cu chiar o mică hemoptizie ar trebui spitalizați într-un spital.
Examenul radiologic obligatoriu în două proiecții; cu indicații - CT; uneori - angiografia selectivă a arterelor bronșice.
Bronhoscopia este utilizată ca metodă de diagnosticare și, dacă este necesar, ca tratament terapeutic (tamponada bronhus).
Măsurile terapeutice conservatoare sunt utilizate pe scară largă în hemoragiile pulmonare mici și medii. Tratamentul constă în principal în prescrierea pacienților să se odihnească într-o poziție semi-așezată pentru o mai bună tuse de flegma sau să se așeze în jos cu o înclinare pe partea inflamată pentru a împiedica sângele să curgă în alt plămân.
Asociați malopotochnuyu terapie cu oxigen 2-3 l / min printr-un cateter nazal, tranchilizante, antitusive și în doze mici. Nu ar trebui să se acorde codeina pacientului și alte medicamente: acestea contribuie la suprimarea reflexului de tuse și opresiunea a centrului respirator, ceea ce duce la stagnarea de cheaguri de sânge și mucus la nivelul tractului respirator, precum și dezvoltarea ulterioară a pneumonie de aspirație.
Pentru a reduce tensiunea arterială în vasele din cercul mic de circulație a sângelui (dacă sângele este întunecat), introduceți atropină, intravenos 10 ml dintr-o soluție de eupilină 2,4%, aplicați turnichii la nivelul extremităților inferioare.
La o tuse de sânge stacojiu, sunt prezentate medicamente care blochează ganglioni: soluție intravenoasă de pentamină 5% pe 1-2 ml; 1,5% ganglion subcutanat sau oral, benzohexoniu 0,1-0,2 g de 2 ori pe zi timp de 2-3 zile. În absența acestor medicamente, puteți introduce cu atenție clonidina.
Pentru a reduce permeabilitatea peretelui capilar și efectul ce a primit desensibilizante administrat intravenos 10 ml de soluție de clorură de calciu 10% sau difenhidramina Pipolphenum subcutanat sau oral, și 5,3 ml dintr-o soluție 5% de acid ascorbic intramuscular sau 0,1 g oral de 3-5 ori pe zi.
Dacă pacientul a alocat simultan mai mult de 500 ml de transfuzie de sânge prezentate plasma de sânge nativ, uscat sau proaspăt înghețat, sub controlul parametrilor hematologici (hemoglobină, eritrocite, hematocrit, etc.).
Pentru a completa OCK, soluțiile sunt turnate cu o activitate osmotică coloidă ridicată: poliglucin, reopoliglucin, gelatinol, polimer, albumină; dacă este necesar, masa eritrocitelor, fibrinogenul.
Dacă măsurile de mai sus sunt ineficiente, se impune pneumoperitoneu sau pneumotorax artificial (în funcție de forma procesului) sau (dacă este posibil) prin intervenție chirurgicală.
Cand sangerare de la un pacient TB, impreuna cu alte masuri urgente garanteaza desemnarea inhibitorilor fibrinoliză ca și agenți patogeni care promovează reducerea proceselor proteolitice și mai rapidă repararea degradării țesutului pulmonar.
Cel mai larg administrarea acidului epsilonaminokapronovoy 5% (EAKK) 100 ml intravenos cu tranziția în următoarele zile la 5g oral de 4-6 ori pe zi sau antiproteoliticheskih enzime - contrycal (trasilol) la o doză de 40-60 de mii de unități. , gordoks - 500 de mii de unități.
Sângele vărsat care intră în tractul respirator poate provoca pneumonie de aspirație, prin urmare, cu o creștere a temperaturii corpului, dezvoltarea leucocitozei, apariția unor raze persistente, examinarea cu raze X este obligatorie. Dacă se detectează pneumonia, trebuie efectuat un tratament antibiotic.
În absența simptomelor de pneumonie de aspirație, tratamentul nespecific nu este prescris, dar continuarea tratamentului cu inhibitori de fibrinoliză împreună cu medicamente antituberculoase și desensibilizante.
Mijloacele moderne de terapie hemostatică sunt foarte eficiente și permit atingerea încetării hemoptiziei sau a hemoragiei pulmonare la 80-90% dintre pacienți. Hemoragia pulmonară continuă și hemoptizia sunt indicații pentru intervenții chirurgicale.
Principala operație pentru hemoragia pulmonară este rezecția și îndepărtarea părții afectate a plămânului și a sursei de sângerare.
Rarer prezentat intervenție kollapsoterapevticheskie (toracoplastii, extrapleural pnevmoliz) ocluzie bronhie, ligatura arterei bronșică, ligatura cu vasele de sângerare kavernotomiya. La o altitudine chirurgie hemoragie pulmonară asociată cu un risc ridicat.
Lethalitatea postoperatorie cu diverse boli pulmonare complicate de hemoragie rămâne destul de ridicată, potrivit datelor statistice moderne, la 15% și cu hemoragii pulmonare profunde - 60-80%.
Rezultatele tratamentului unor astfel de pacienți depind în mare măsură de acuratețea și viteza localizării sursei de sângerare, de aflarea cauzei și a gradului de afectare a plămânilor și de alegerea metodei de tratament.
Cu hemoragie pulmonară profundă, agravarea pacienților și rezultatele nefavorabile se datorează nu numai pierderii de sânge, ci și insuficienței respiratorii ca rezultat al aspirației sângelui în părțile intacte ale plămânilor.
Tratamentul principal are drept scop restabilirea permeabilității căilor respiratorii, prevenirea asfixiei și oprirea sângerării.
Pentru prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii utilizând o varietate de tehnici care vizează eliberarea arborelui traheobronchial și protejarea plămânilor sănătoși de intrarea sângelui. Cel mai oportun în această situație este bronhoscopia de urgență.
Posibilitățile moderne de bronhoscopie au permis extinderea indicațiilor la examenul endoscopic la înălțimea hemoragiei pulmonare.
Bronhoscopia este o intervenție diagnostică care vă permite să specificați sursa sângerării, să stabiliți o unitate anatomică fracționată sau mai mică a plămânului.
Endoscopia bronhiilor face posibilă oprirea temporară a sângerării prin ocluzia bronhiilor hemoragice cu diverse obturații artificiali impregnați cu medicamente hemostatice (feracril, amyfer).
Feracrilul este un preparat hemostatic de acțiune locală, care determină coagularea proteinelor din sânge. Prin gradul de coagulare, este de 10-15 ori mai activ decât hemofobina și trombina. În același timp, feracril are un efect antibacterian pronunțat.
O ocluzie eficientă face posibilă protejarea segmentelor pulmonare intacte de aspirația sângerării și, de asemenea, pentru a câștiga timp pentru a pregăti pacientul pentru o intervenție chirurgicală și pentru ao efectua într-o manieră planificată.
Dacă intervenția chirurgicală este contraindicată, ocluzia bronhiei poate fi o procedură care oprește permanent sângerarea.
Cu sângerare masivă, transfuzia de sânge este prezentată pe fondul unei căderi a hemoglobinei, a numărului de hematocrit și a prezenței fenomenelor ortostatice. În această perioadă, atât hemoragia pulmonară, cât și după oprirea acesteia, utilizează plasmă proaspătă înghețată și dicinonă (1-2 fiole intravenos sau intramuscular).
Prevenirea hemoragiei pulmonare este tratamentul în timp util și eficient al tuberculozei pulmonare.