Chisturile și fistulele pancreasului trebuie luate în considerare în interdependență completă. Mai ales se referă la chisturi false. Ar trebui să fie luate în considerare diferite abordări: etiologic, patogenetic și, în final, terapeutice.
Tratamentul conservativ justificat strategic în cazul pancreatitei acute în forme generale și distructive, în special, vizează formarea chisturilor pancreatice ca rezultat al salvării vieții pacientului.
Mortalitatea în necroza pancreatică rămâne ridicată și variază de la 23 la 40%. Lethalitatea în tratamentul chisturilor prin toate metodele, inclusiv cele chirurgicale, este aproape de 1-7%. Acest lucru se aplică situațiilor în care nu există complicații grave și în special sângerări. Întregul complex de tratament conservator pentru distrugerea glandei are ca scop formarea unei barieră de demarcare cu formarea peretelui viitorului chist. Acest lucru se poate face în aproximativ 2-3% din cazuri.
În alte situații, este necesară asistarea chirurgicală a acestui proces prin deschiderea cavităților și evacuarea lor externă (Figura 159). Drenarea externă trebuie considerată o cale intermediară la formarea fistulei pancreatice la început și apoi chisturi.
Fig. 159. Mecanismul formării chistului pancreasului după extracția timpurie a canalelor de scurgere exterioare: a - cu traumatisme ale glandei; b - atunci când chistul este golit
Fistula pancreatică ca concept nu este încă definită în mod clar. Credem că scurgerea externă de funcționare pentru mai mult de 1,5-3 luni este transformată în fistula pancreatică. De aceea, îndepărtarea timpurie a drenajului extern, cu funcționarea sa activă, care este în principiu inacceptabilă, este calea directă către formarea chistului pancreatic.
Deschiderea chistului și drenajul extern este o metodă de tratare până când conținutul nu mai este eliberat prin tubul de drenaj. După 1.5-3 luni, dacă nu există o tendință de scădere a conținutului de selecție purulent cavitatea necrotice sau suc pancreatic pentru drenaj, această condiție ar trebui să fie considerată ca fiind începutul transformării în drenaj extern al fistulei pancreatice. Nu este surprinzător că foarte des rezultatul drenajului extern al chistului pancreatic conduce la o adevărată fistula externă pancreatică. Uneori, acest proces are loc prin fragmentarea fistulei pancreatice externe (Figura 160).
Fig. 160. Fragmentarea cursului pancreatic fistul
Mai des, o astfel de transformare se observă la drenajul extern al chisturilor pancreatice reale, în special după marsupializare. Acest lucru este de înțeles, deoarece canalul nou format al peretelui mucoasei este suturat direct pe piele (Figura 161). Vindecarea sau închiderea fistulelor se face prin dezvoltarea de granule în ele. Prin urmare, este rezonabil să se mențină o astfel de perioadă postoperatorie de drenaj extern astfel încât granularea să obstrucționeze lumenul de la capătul proximal al deschiderii. Apoi, o scurgere treptată a tubului de drenaj duce la închiderea completă a canalului de drenaj (Figura 162).
Fig. 161. Formarea unei fistule pancreatice externe în timpul marsupialiei chistului (mucoasa roșie indicată)
Fig. 162. Mecanismul vindecării fistulei externe pancreatice: a - dezvoltarea masivă a granulațiilor pe suprafața interioară a procesului pancreatic; b - o scurgere bună a sucului pancreatic de-a lungul cursurilor principale de pancreas în direcția lumenului duodenului
Tentativele pe termen lung de a închide fistulele pancreatice și eșecul lor au constituit baza pentru utilizarea drenajului intern, adică formarea de anastomoze chistrice cu un organ gol al cavității abdominale. Câte anastomoze funcționează, este foarte dificil de prevăzut. Cu chisturile cystogastroanastomosis, chisturile sunt complet umplute cu țesut de granulație timp de 3-5 luni de la operație, după cum arată studiile noastre. Noi credem că majoritatea fistulelor pancreatice care apar după drenaj extern pot fi închise printr-un tratament conservator adecvat. Dar acest lucru va necesita perioade mari, greu de anticipat; mai mult de 3-6 luni.
Foarte frecvent se formează fistule pancreatice după leziuni pancreatice. Drenarea externă a locurilor de țesut deteriorate patogeneză joacă rolul de drenaj extern numai într-un timp limitat. În cazul deschiderii în lumenul drenarea conductelor pancreatice mari, a format un fel de „chisturi“ din jurul lui. Unul are doar să intempestivă sau prematur elimina scurgerea cât de repede se închide deschiderea exterioară a granulare începe să crească, formând un chist fals al pancreasului. Valoarea sa poate ajunge la dimensiuni mari, ruptura in pericol, formarea de nenatural create fistulei pancreatice alte site-uri. Acest mecanism este aproape la fel și formarea de chisturi, fistule, și după ce a suferit necrozei pancreatice.
Este de remarcat faptul că patogeneza are toate premisele pentru formarea de chisturi în cazul în care există o încălcare a fluxului de suc pancreatic la drumul său natural. Cu alte cuvinte, dacă suprafața deteriorată nu este pancreasul dezvăluit orice Wirsung conductă sau canal de ramură semnificativă, canalul va fi limitat gragulyatsiyami convertit mai întâi în fistula nevindecate, și apoi - într-un chist. De asemenea, tinde să crească în mod constant și să crească în volum. Odată cu drenajul extern, majoritatea pot forma din nou o fistulă pancreatică.
Am folosit pentru a vorbi despre fistule pancreatice externe, uitând de faptul că chisturile sunt formate și în mod constant în creștere în volum, în cele din urmă pot fi deschise independent de orice organ cavitar (de obicei, adiacentă) a cavității abdominale, sau în cavitatea peritoneală liberă, cavitatea pleurală, teoretic - în pericard. Astfel, fistulele pancreatice trebuie luate în considerare din diferite poziții și prezentate sub forma unei clasificări.
I. Despre etiologie:
1) fistula traumatică;
2) după intervenții chirurgicale;
3) după pancreatita distructivă transferată;
4) după drenajul extern al chisturilor pancreatice;
5) după deschiderea chistului în cavitatea liberă și cu delimitarea spontană (abdominală, pleurală);
6) după deschiderea chisturilor în organul gol al cavității abdominale (fistule interne pancreatice).
II. Prin localizarea în pancreas:
1) din cap;
2) din corp (isthmus și corp);
3) din coadă.
III. Pentru complicații:
1) necomplicat;
2) supurație;
3) sângerare;
4) penetrarea în organul adiacent al cavității abdominale.
IV. Conform termenilor formării clinice:
1) primar;
2) până la 3 luni;
3) după 3 luni;
4) recurente.
V. Prin natura separată:
1) suc de pancreas, mucus;
2) puroi;
3) sânge;
4) combinație.
fistula pancreatică apar adesea în care sa efectuat o intervenție chirurgicală, a existat o perforare sau au fost în picioare canale de scurgere din exterior. Din acest punct de vedere patogeneza pancreas fistula variaza si depinde de faptul dacă syrinx asociat principal duct pancreatic defect sau ramurile mari ale acestora, cu zona acini care produc în mod activ suc pancreatic, cu chisturi mucoase unremoved, care produce în mod activ mucus si pancreatice Cuprins. Acest lucru este arătat mai devreme în Fig. 160, 161, 162. În mod natural, producerea sucului pancreatic activ este în mare parte datorită țesutului parenchimatos funcțiilor glandei. Depinde de o serie de motive.
• Țesutul glandular este aproape complet conservat în caz de traumă, adică în cazul în care se rupe sau rupe împreună cu conducta principală (virsungovuyu sau suplimentar). Și o astfel de traumă poate diseca aproape complet întregul țesut al glandei, sau doar o parte (Figura 163). Expirarea sucului pancreatic produs are loc inițial într-o cavitate închisă și apoi în afară. Acest proces este activat atunci când nu există o presiune suficientă în conductă sau nu există niciun obstacol în calea ieșirii.
Fig. 163. Mecanismul de formare a fistulei pancreatice:
a - leziuni traumatice ale canalelor principale și suplimentare ale pancreasului; b - autopsie în chistul pancreatic al mai multor canale lobulare sau interlobulare; c - producerea unei suprafețe mari de celule acivus (mucoase), deschise într-o cavitate comună
• Cel mai adesea, după modificările distructive ale țesutului pancreatic, în special în cazul pancreatonerozei, se formează o suprafață vastă, în care curg un număr de conducte lobulare și interlobulare. Sucul pancreatic este eliberat activ pe ele. Dacă debitul său este inadecvat de-a lungul canalelor principale ale glandei, atunci procesul se desfășoară de-a lungul căii de formare a fistulei externe, iar în rezultatul final, chisturile.
• Mucoasa ramasa, mai ales cu chisturi pancreatice reale, are toate functiile celulelor acinice. Produce pe deplin componentele sucului pancreatic. Lăsarea locurilor acestei mucoase sau a defectelor sale este o cale directă la formarea unei fistule lungi care nu vindecă. Acesta este motivul pentru care îndepărtarea scurgerilor externe din chist este prelungită până când separarea plăgii, inclusiv conținutul pancreatic, încetează complet pe ele. Eliminarea precoce a tuburilor de drenaj duce la o închidere destul de rapidă a fistulei externe, formarea acesteia din nou sau la recurența formării chistice.
Chisturile sunt cele mai susceptibile la recurență. Fistula pancreatică externă poate fi o consecință a marsupializării chistului. În acest caz, chistul mucus se "închide" pe piele, adică nu are loc fuziunea marginilor mucoaselor.
Este destul de clar că, în ceea ce privește formarea de fistule pancreatice patogene datorită prezenței sucului pancreatic previne scurgerea de calea naturală: infiltrat inflamator, strictura, prezența de pietre în canalul biliar comun, canalul Wirsung. Cu toate acestea, tratamentul activ conservator în aproape 75-90% din cazuri duce la închiderea fistulei din interior ca urmare a dezvoltării granulațiilor și proceselor proliferative.
Deci, dezvoltarea chisturilor și a fistulelor pancreatice este în relație patogenetică strânsă. În unele cazuri, prezența unei fistule duce la formarea unui chist, în altele, chistul după deschiderea sa este cauza formării unei fistule pancreatice externe. Forma și lungimea fistulei, alocarea conținutului determină tactica terapeutică. Într-adevăr, un semn fiabil de funcționare a fistulei active este alocarea de conținuturi transparente în aproape aceeași sumă pentru o lungă perioadă de timp, uneori 6-8 luni.
În cazul în care diagnosticul fistulei pancreatice externe nu este mare dificultate, atunci prezența sa cu deschiderea sa în cavitatea pleurală este întotdeauna pe primele etape de diagnostic este considerată ca o efuziune pleurală. Localizarea fistulei este întotdeauna tentativă și este determinată de prezența infiltratului inflamator sub diafragmă (fig. 164). acordă întotdeauna atenție la rapid, uneori, în termen de 8-12 ore de recidivă pleurezie exudativă după îndepărtarea completă a puncție. Volumul său poate fi de până la 1-2 litri. exudat conținut transparent, cu o activitate de mare amilazei.
Fig. 164. Localizarea tipică a fistulei interne a pancreasului:
1 - fistula pancreatic-pleurală internă la dreapta esofagului; 2 - fistula pancreatic-pleurală internă la stânga esofagului; 3 - pancreas; 4 - duoden; 5, c - fistula țesutului conjunctiv; 7 - căderea seroasă în cavitățile pleurale; 8 - esofag; 9 - inima
Prezența unei fistule pancreatice pe piele este însoțită de o mare iritație a pielii, repetarea rapidă a pansamentelor cu fistula, de obicei transparentă. Exudarea cea mai mare este observată în fistulele pancreatice de origine traumatică.
Diagnosticul final al fistulei pancreatice externe este stabilit după fistulografie. Efectuarea acestuia vă permite să determinați raportul dintre fistula și organele din apropiere. Fistulele pot fi uneori strâns legate de cavitatea duodenului, coledochus, stomac și colon. Astfel de fistule se numesc fistule interne de pancreas. Foarte rar există comunicarea cu lumenul din intestinul subțire.
Datele obținute de fistulografie determină în mare măsură tacticile terapeutice: tratamentul conservator sau chirurgical. Aceasta determină în mare măsură domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale viitoare.
Complicații ale fistulelor pancreatice. Cea mai obișnuită complicație este formarea fistulelor mixte cu organe goale, așa cum am menționat deja mai sus.
Fragmentarea fistulelor este o suprapunere completă sau parțială a fistulelor ca rezultat al proceselor inflamatorii productive. Ca urmare a acestei suprapuneri, se poate dezvolta un chist fals din pancreas. Chistul poate feri și se poate dezvolta într-un abces cu toată imaginea clinică caracteristică. Acest lucru va necesita drenaj extern repetat. Se poate trage din motivele deja menționate pentru săptămâni, uneori luni. Bineînțeles, tratamentul este întârziat. Adesea, după o astfel de scurgere, eventual se poate forma o fistulă pancreatică.
ÎN Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich