Pagina 10 din 120
Când ulcerul este perforat în cavitatea abdominală liberă, toate simptomele perforării pot fi împărțite în două grupuri:
1) simptome majore (de conducere) și 2) simptome auxiliare.
Simptomele sunt de bază: 1) durerea, 2) tensiunea peretelui abdominal și 3) anamneza ulcerativă.
Fig. 4. Distribuția conținutului duodenal în timpul perforațiilor ulcerelor duodenale de-a lungul canalului exterior drept.
Valoarea acestui simptom este relativ deoarece, în plus față de perforare ulcerului, se observă, de asemenea, atunci când plevrite1 frenic (M. Vickery, NI Gurevich), perforație a vezicii biliare, sarcina ectopica Ruptura splinei, peritonita apendicular, pancreatita acută (Mondor ), fiind caracteristica subsidiară reală a bolilor inflamatorii acute ale cavității abdominale termenul unit „abdomen acut“, în general, cu localizarea lor predominantă în jumătatea superioară și implicarea sa în procente deschidere inflamatorie ss. Cu toate acestea, susține că cel mai Cope frecvent (în 75% din cazuri), acest simptom se observă ulcere perforate. Dacă durerea resimțită în ambele brațe de la început un atac, provoacă un suspect de perforare ulcere curbură mică și peretele frontal din cauza iritații ale stomacului, în timp ce porțiunea de mijloc a diafragmei; perforații la durere ulcer piloric sau duodenal apar de obicei în supraspinatae fose dreapta și se iradiază la fel în zona umărului drept.
Stresul peretelui abdominal. Tensiunea peretelui abdominal, vizibilă și determinată de palpare, este un semn aproape inconfundabil. Atunci când ulcerul este perforat, se exprimă extrem de puternic. Nicio boală acută a cavității abdominale nu dă o astfel de tensiune puternică. mușchii din peretele abdominal, ca un ulcer perforat al stomacului și al duodenului. Aceasta reflectă răspunsul protector al peretelui abdominal la o invazie bruscă a cavității abdominale a conținutului gastric și este inițial maximul exprimat în zonă. Atunci când perforația este localizată în pilor și duoden, tensiunea presei abdominale poate fi exprimată mai mult în dreapta liniei mediane a abdomenului. Tensiunea musculară are, de obicei, un caracter tonic, iar în cazul oamenilor săraci, atât mușchii drepți sunt subliniate de caneluri ascuțite și transversal divizate, respectiv ligamente tendonale. Pentru a determina tensiunea peretelui abdominal, palparea nu este întotdeauna necesară, poate fi văzută cu ochiul, mai ales la persoanele musculare. Această tensiune nu se caracterizează prin expresia clasică: "burtă, ca o bordură" sau "burtă de piatră" (Yu Yu Janelidze, MV Mukhina și K. Y. Kenisberg).
O astfel de contracție puternică a mușchilor abdominali conduce adesea la faptul că pacientul "înșela" și pentru a reduce durerea, el este forțat să își păstreze torsul îndoit înainte. Ca rezultat, una sau două bucle adânci (ridurile pielii) se formează în pielea abdomenului în apropierea buricului în direcția transversală, valoarea diagnosticului în care această boală AA Chugaev accentuează în mod special.
La persoanele în vârstă și la persoanele cu pereți abdominali furioși, în care toate procesele reactive sunt reduse, acest fenomen poate fi foarte ascuns; este, de asemenea, deghizat și la persoanele cu un strat gros de grăsime subcutanată pe peretele abdominal.
Tensiunea presei abdominale este un simptom precoce. Ea slăbește odată cu dezvoltarea peritonitei și este ulterior înlocuită de balonare; acesta din urmă este deja, de fapt, nu este atât de mult un semn de ulcer perforat, ci mai degrabă o indicație de peritonită difuză, în care cu greu poate fi de așteptat, starea pacientului de a recupera. peretelui abdominal relativ ușoară este simptomul cel mai probabil ulcer duodenal, datorită faptului că lichidul care emană din lumenul acestuia, sau o reacție neutră sau alcalină și un efect mai puțin iritant asupra modului în care peritoneul decât acru
conținutul stomacului. Este foarte posibil ca aici să fie importantă și diametrul relativ mic al orificiului de perforație cu înclinarea către închidere, care împiedică un număr mare de substanțe iritante să intre imediat în cavitatea abdominală.
Trebuie remarcat faptul că recent, atât în literatura internă, cât și în cea străină, se atrage atenția asupra absenței, uneori a ulcerelor perforate, a acestui simptom cardinal. În astfel de cazuri, diagnosticul de ulcere perforate trebuie făcut și în prezența unui abdomen moale. Absența acestui semn se găsește aproape deseori, ci mai degrabă ca o excepție. Astfel, în cazul a 100 de cazuri de ulcere gastrice perforate și 18 ulcere duodenale, nu au existat doar 3 cazuri. Posibilitatea prezenței ulcerelor perforate în absența rigidității peretelui abdominal este confirmată și de VV Uspenskii, IR Sandukovskii și AA Nemilov.
Această circumstanță Uspenskij explică în termenii teoriei Perforarea infectioase: infectie, ulcere cronice alăturat fluxului, chiar înainte de momentul perforării poate provoca o imunitate față de acesta în organism, astfel încât atunci când microbii flux perforație în așa imunizat în cavitatea abdominală duce la Faptul că nu se poate produce o reacție ascuțită de apărare din presa abdominală.
Prezența unui abdomen moale cu ulcere gastrice perforate a fost observată în 1941-1942. în Leningrad. A fost condiționată, în mod natural, de o scădere generală a reactivității organismului care sa îmbolnăvit în condiții neobișnuite și grave pentru populația orașului (BP Abramson și NG Sosnyakov, VV Ornatsky).
Tensiunea puternică a peretelui abdominal anterior și a diafragmei afectează mecanismul respirator, care, prin urmare, devine un tip de nervură și devine rapid. Acest fenomen este descris în ulcere perforate ca un simptom numit "ritm abdominotoracalnogo pervertit" (Bailey). În mod normal, în timpul inspirației, atunci când pieptul se ridică la vârf, datorită contracției simultane a diafragmei cu peretele abdominal liber, abdomenul este proeminent înainte. În prezența perforației și a tulpinilor diafragmei și presiunii abdominale însoțitoare, deși toracele cresc în sus în timpul inspirației, dar stomacul este întins în acest moment. Este practic necesar să observăm mișcarea abdomenului în timp ce respiram pacientul, plasându-l între sursa de lumină și investigator.
Semnificația "anamnezei ulcerative" ca unul dintre principalele semne diagnostice ale ulcerului perforat al stomacului și duodenului este discutată mai sus (vezi pagina 43).
Simptome auxiliare
Din punct de vedere clinic, acest fenomen este determinat de percuția zonei de hipocondru drept; atunci când pacientul se află pe partea stângă, în aceste cazuri se găsește o timambită distinctă de-a lungul liniei mediane axilare la dreapta 2 degete de la marginea coastelor; Când pacientul se află pe spate, el poate fi de asemenea determinat de-a lungul liniilor drepte și parasternale (Figura 5).
Dacă există o cantitate mare de timinită în cavitatea abdominală, aceasta poate înlătura complet nuanța hepatică și poate ocupa suprafețele laterale ale cavității abdominale până la nivelul taliei.
Acest simptom dobândește o valoare specială în prezența acestuia în stadiile incipiente ale bolii - înainte de expirarea a 10 ore de la debutul bolii, adică înainte de dezvoltarea unei peritonite difuze comune.
Simptom dispariția dullness hepatice apare destul de frecvent (DA Lemberg - 70,4% Mondor - 60%, JF Shipitsyn - 71%, JI Ya Stefanenko. - 71,2%, IM Stelmashonok - 86% din cazuri) și, prin urmare, pot fi recunoscute cu importanță patognomonice.
Chiar mai mult gaz demonstrativ și convingător de gaze în cavitatea abdominală este dezvăluit prin fluoroscopie (vezi p. 68).
Un simptom al fluidului liber în cavitatea abdominală.
Împreună cu aportul de gaz în cavitatea abdominală, în mod natural, conținutul de gastric lichid este de asemenea turnat în el, care este baza pentru manifestarea clinică a simptomului de "fluid liber în cavitatea abdominală". Dacă există o cantitate semnificativă de acest fluid în cavitatea abdominală
în locurile înclinate ale acestuia, în lateral, percuția este definită prostie. În viitor, cu adăugarea exudatului peritoneal, acest fenomen devine și mai pronunțat. Deși perforarea în cavitatea abdominală primește imediat o anumită cantitate de lichid, totuși factorul decisiv în detectarea acestui simptom este volumul său; prin urmare, dacă în primele ore ale bolii acest semn nu poate fi detectat suficient de clar, atunci mai târziu, când cantitatea de lichid devine mai semnificativă, această prostie poate fi determinată cu ușurință.
Fig. 6. Determinarea acumularii exudatului inflamator (A) în spațiul Douglas cu ulcere perforate ale stomacului sau duodenului.
Astfel, pe fundalul tuturor celorlalte semne foarte indicative de ulcere perforate care apar imediat după perforare, simptomele reale ar trebui să fie caracterizate ca relativ târziu.
Pentru a întări acest fenomen, unii chirurgi (Bailey) recomandă utilizarea capacității fluidului de a se mișca în timp ce îi transformă pacientul dintr-o parte în alta. Cu toate acestea, această metodă de examinare a unui pacient cu ulcer perforat nu poate fi considerată acceptabilă, deoarece, firește, el amenință cu generalizarea peritonitei.
Soreniunea peritoneului pelvian. Kulenkampf. vizionat de multe ori spațiu Douglas dureros cu o perforație a stomacului și al duodenului, vede acest lucru ca un semn foarte timpuriu de perforație și îi conferă o mare valoare. Mecanismul acestei caracteristici este simplu: pentru o perioadă scurtă de timp după perforarea conținutului stomacului și exudat peritoneal în jos în pelvis și să opereze spațiu Douglas, care îi conferă sensibilitate determinată la tuseu rectal (Figura 6).
Acest simptom este, de asemenea, dezvăluit nu în primele ore ale bolii, dar mult mai târziu, când conținutul turnat în cavitatea abdominală ajunge în pelvisul mic; în plus, cu un diametru mic al perforației, poate fi absent. Astfel, DA Lemberg ar putea determina acest lucru numai în 17,3% din cazuri.
Din acest motiv, este necesar să o recunoaștem chiar și într-un număr de simptome auxiliare cu simptome ulcere perforate târziu și pentru ele nespecifice.
Auscultativ fenomene. Unii chirurgi și prin auscultarea unui stomac au încercat să prindă fenomene caracteristice pentru probodyi язвы (AGLidsky, etc.).
Dar toate aceste fenomene de auscultare datorită volatilității lor, subiectivismul nespecifică și extreme în identificarea și interpretarea lor nu sunt utilizate pe scară largă în chirurgia practică și, prin urmare, valoarea lor de diagnostic într-un ulcer gastric perforat, mai ales în prezența altor simptome ei, este necesar să se recunoască foarte modeste.
Tensiunea arterială.
În stadiul de șoc inițial și în stadiul de euforie, tensiunea arterială poate fi la un nivel apropiat de normal. În stadiul peritonitei difuze, aceasta cade foarte semnificativ (50-60 mm), până la ceea ce face imposibilă fabricarea operației.
Temperatura.
În consecință, severitatea șocului în primele minute și ore ale bolii, temperatura se bazează, de obicei, pe figuri subnormale (36-35 °). Mai târziu, în stadiul euforic, crește într-o oarecare măsură, ajungând de obicei la numere normale și rar devenind subfebril. Creșterea relativă a temperaturii (peste 38 °) se înregistrează numai odată cu progresia infecției peritoneale, atunci când se trece la stadiul de peritonită difuză.
Astfel, lipsa de reacție a temperaturii în prima și a doua etape ale fluxului de perforare diagnostician foarte valoroase, și de așteptare este apariția „febra“ (pentru a verifica dacă gravitatea situației) este greșeală aspră și periculoasă.
evaluarea critică simptome clinice individuale, care ar putea fi utilizate pentru diagnosticul unui ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal, este necesar să se recunoască faptul că cheia și cele mai valoroase dintre acestea sunt: 1) durere bruscă acută în regiunea epigastrică, 2) un perete abdominal ascuțit tensiune doskoobraznoe și 3) prezența anamneza gastrointestinală. Toate celelalte simptome descrise sunt auxiliare; Deosebit de importante sunt simptomele din pulsul, temperatura și starea generală a pacientului în interpretarea sa clinică sau radiologică.