osteomielită acută hematogenă (CSO) - inflamația purulentă a oaselor, care afectează măduva osoasă, periost și substanță compactă. In unele cazuri, osteomielita apare ca rezultat al procesului purulent tranziție asupra osului țesuturilor moi adiacente sau alte organe (osteomielita odontogenă asociată cu cariile dentare, osteomielita coaste datorate empiem, falangelor osteomielită la panaritiums etc.).
Cel mai frecvent agent cauzator de osteomielită (75-95%) este considerat a fi Staphylococcus aureus sau o combinație de Staphylococcus a proteus și Pseudomonas aeruginosa. CSO este o boală a unui organism în creștere. Cel mai adesea (96%) boala apare la copiii de vârstă școlară primară. Un rol important în dezvoltarea osteomielitei la copii este jucat de trăsăturile anatomice legate de vârstă ale structurii și aprovizionării cu sânge a oaselor:
- o rețea semnificativă de vase de sânge,
- autonomia alimentării cu sânge a epifizei, metafizelor și diafizelor,
- prezența unui număr mare de ramificații mici ale vaselor care se deplasează radial prin cartilajul epifizeal la nucleul osificării.
La copiii din primii 2 ani de viață, sistemul epifizal al aportului de sânge predomină, în timp ce sistemul metafizic începe să se dezvolte după 2 ani. Sistemele epifizale și metafizice sunt izolate, dar există anastomoze între ele. O vascularizare obișnuită se formează numai după osificarea zonei de creștere epifizei. Pentru copiii cu vârste mai mici de 2 - 3 ani, distrugerea zonelor metaepifere este caracteristică. Cu vârsta, când sistemul de aprovizionare cu sânge a metafizelor începe să se dezvolte intens, diafizația suferă cel mai adesea.
Patogeneza OSC nu a fost complet studiată până în prezent. Principalele legături de patogeneză sunt:
- prezența exo-și endoinfectării,
- caracteristicile anatomice ale osului,
- scăderea reactivității imunologice a organismului.
O caracteristică importantă a procesului inflamator este că acesta este închis de pereții rigizi ai tubului osos; acest lucru duce la stoarcerea venelor și apoi a arterelor. O dovadă indirectă a acestei interpretări este circulator durere tulburări osoase, care este o consecință a hipertensiunii arteriale in canalul medular. Valoarea presiunii intraosoase în CSO atinge 300-500 mm apă. Art. (la o rată de 60-100 mm H2O la copii sănătoși). În cazul în care nu este diagnosticat pas proces osteomielitice în inflamație în interiorul canalului medular, 4-5 a zi de debut puroi răspândire osoasă (Havers) și tubii nutritive (folkmannovskim) canale de sub periost-l otslaivaya treptat.
În perioadele mai târzii (8-10 zile și mai târziu) produsele de pud și dezintegrare continuă să exfolieze periostul, apoi puroul se sparge în țesuturi moi, formând flegmon intermuscular și subcutanat. În aceste cazuri, vorbim despre diagnosticul avansat de osteomielită, tratamentul cărora prezintă complicații semnificative. Durerea, de regulă, dispare la deschiderea spontană a abcesului subperiostal în țesuturile moi din jur, deoarece presiunea în canalul medular scade.
În prezent, osteomielita hematogenă este clasificată după cum urmează:
În funcție de locul leziunii, se disting osteomielita osteophytală, metafiză, diafiză spongioasă, scurtă și plată. Cursul clinic și tratamentul CSO depind de localizarea procesului inflamator și vârsta copilului. Înfrângerea metafizelor și diafizelor oaselor tubulare lungi apare în special la copiii cu vârste mai mari de 3 ani. Manifestările clinice ale bolii sunt diverse și depind de virulența agentului patogen, de vârsta și reactivitatea copilului, precum și de localizarea procesului.
Forma toxică (adynamică, fulminantă) a osteomielitei hematogene acute este cea mai severă. În fenomenele sale actuale de intoxicare purulente predomină. Boala începe brusc cu o creștere a temperaturii corpului la 40-41 ° C. Condiția generală este foarte severă, obsesivitatea, prostii, halucinațiile sunt observate. Impulsul este frecvent, umplut slab. Sunetele inimii sunt camuflate. Datorită stării extrem de dificile, este aproape imposibil să se determine focalizarea primară a inflamației: copilul nu se plânge de durere și schimbările locale în primele 24 de ore nu sunt exprimate. Diagnosticul formei toxice este extrem de complicat.
Forma septic-piemică a bolii se găsește cel mai adesea la copii și este însoțită de manifestări septice acute. Uneori acestea sunt precedate de o scurtă perioadă prodromală, în care copilul se plânge de oboseală generală, slăbiciune, cefalee. Temperatura creste la 39 ° C si are un caracter de remixare. La câteva ore după declanșarea bolii, durerea apare în membrul afectat. Durerea este spargere, extrem de intensă, copilul are o poziție forțată în pat, plânge, nu poate dormi. Chiar atingerea membrelor provoacă mari suferințe. Starea generală a copilului este severă. Există semne de toxicoză. Sunetele din inimă sunt camuflate, tahicardie.
Manifestările locale în forma septico-piemică a osteomielitei în primele 2 zile ale bolii pot fi indistincte. În același timp, copilul nu localizează durerea, reacționează la sentimentul întregului membru. Cu 3-4 zile apar semne mai vizibile de inflamație locală, umflare crește (mai mult pe nidus), sensibilitate delimitate și devine distinctă. Mai târziu, dacă pacientul nu este ajutat, apar umflături și fluctuații asupra umflăturii. Pentru formă piemicheskoy osteomielita caracterizat infecția metastazelor purulente septic și leziunile aspectul piemicheskih din oase sau alte organe parenchimatoase (plămâni, ficat, rinichi).
Acest lucru trebuie reținut pentru o evaluare corectă a înrăutățirii repetate a afecțiunii generale. În astfel de cazuri, se efectuează o căutare aprofundată a unei noi focare a leziunii purulente. Pentru copiii de vârstă fragedă, deoarece este imposibil să se localizeze durerea și alte manifestări dureroase, microsimptomele sunt caracteristice. care permit să se suspecteze dezvoltarea unui proces purulent-distructiv de țesut osos:
- reducerea și / sau limitarea mobilității membrului afectat;
- creșterea locală a temperaturii țesuturilor moi;
- pastă și umflare ușoară în proiecția unui proces purulent-inflamator.
Forma locală
Boala începe brusc cu o creștere a temperaturii la 37-38 ° C și dureri ascuțite în membrul afectat. Membrul afectat este imobilizat, este într-o poziție forțată, pe o arie limitată este edemat, țesuturile moi sunt paste, fierbinți la atingere. Foarte repede există hiperemie asupra umflăturilor și fluctuațiilor. Stabilirea faptului că hipertensiunea intraosoasă, în timpul micro-osteoperforării, permite confirmarea acestui diagnostic chiar și în absența puroiului sub periostul sau în canalul medular. În cazurile îndoielnice, este necesar să se utilizeze o puncție de diagnostic osoasă, urmată de o examinare citologică a punctatului.
În investigarea leucocitoza sângelui observate (3-40 · 10 · 9 / L) la o deplasare la stânga și sânge toxice granularitatea neutrofile. Acesta a arătat o creștere semnificativă a ESR (60 mm / h), care durează o lungă vremya.Imeyutsya și pronunțat modificări în spectrul de proteine din serul sanguin, care sunt la disproteinemie, în creștere și fracțiunile globulina are loc hypoalbuminemia. Cu o durată prelungită și severă a bolii, anemia se dezvoltă datorită supresiei măduvei osoase cu expunere pe termen lung la toxine.
diagnosticare
O metodă foarte eficientă de diagnostic este termografia, precum și ultrasunetele în regimul vascular, permițând stabilirea unor modificări caracteristice în stadiile incipiente ale bolii. În ultimii ani mai devreme și mai precis a determina locația și extinderea metodei procesului inflamator utilizat radionuclid de scanare osoasă, cu prelucrarea computerizată ulterioară a datelor. În acest scop, se utilizează radionuclizi cu durată scurtă de viață cu tropicitate osoasă (technețiu). Folosind imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (RMN) în diagnosticul osteomielitei este o metodă de perspectivă și de încredere: deja timp de 4-6 zile în imagini modificări vizibile care sunt văzute pe radiografiile în zilele 14-15.
Primul semn radiologic al CSO al oaselor lungi tubulare: lângă umbra stratului cortic al diafizei sau metafizei, periostita este definită ca o placă liniară subțire de-a lungul osului.
Lungimea periostitei depinde de gradul de abisare a periostului prin exudat. Severitatea reacției periostale depinde de localizarea focalizării. Cea mai mare reacție periostală este observată la leziunea diafizică, mai puțin pronunțată - cu metafiză și chiar mai puțin pronunțată - cu epifize. Modificările radiografice ale oaselor apar aproximativ 2-4 săptămâni după debutul bolii. În grosimea stratului cortic sau a substanței spongioase a metafizelor, se separă focare separate de distrugere, care, mergând, se manifestă radiologic cu osteoporoza. Oasele devin transparente, rețeaua trabeculară este întărită, stratul cortical este subțire.
Împreună cu procesele de distrugere, semnele de formare a unui nou os sunt, de asemenea, relevate: o îngroșare a stratului cortical apare datorită periostului modificat. Cu o evoluție lungă a bolii pe roentgenogramă, semnele de osteoscleroză predomină. Odată cu trecerea osteomielitei acute la radiografiile cronice după 3-6 luni, se dezvăluie cavități umplute cu sechestrați și o îngroșare semnificativă a țesutului osos.
Tratamentul se efectuează în conformitate cu principiile terapiei purulente cu infecție chirurgicală purulentă. Când copilul intră în spital, în primul rând, se efectuează o detoxifiere - injecție intravenoasă de 10% soluții de glucoză, transfuzie de plasmă și albumină. Începând cu prima zi a bolii, este inițiată introducerea vitaminelor C și B. Pentru desensibilizarea organismului și normalizarea permeabilității țesutului vascular, se administrează preparate de calciu, antihistaminice. Pentru a mări nivelul de imunitate specifică în perioada acută de osteomielită se efectuează imunizarea pasivă a organismului copilului. În acest scop, se introduc plasmă stafilococică hiperimună și gama globulină antistafilococică, precum și imunomodulatori nespecifici.
Atunci când este necesară terapie intensivă pentru a monitoriza metabolismul electrolitic, raportul anual de activitate și funcționarea sistemului urinar. Cursul de tratament include, de asemenea, stimularea apărării organismului. In formele severe ale bolii, când depresia funcției corticosuprarenale, aplicarea de medicamente hormonale (hidrocortizon, prednisolon) curs de scurtă durată (7 zile). perfuzie intravenoasă este continuată timp de câteva zile înainte de lichidarea intoxicației, reducând temperatura de reacție, pentru a îmbunătăți apetitul copilului. metode moderne eficiente de detoxifiere în timpul infecțiilor septice purulente sunt hemosorbția si plasmafereza.
Terapia cu antibiotice este una dintre principalele metode de tratare a OSC-urilor. La prima prescriere a antibioticelor, copiii ar trebui să acorde prioritate medicamentelor cu spectru larg de administrare intravenoasă, împreună cu aplicarea intraosoasă a antibioticelor combinate. În viitor, antibioticele sunt prescrise în funcție de sensibilitatea microflorei din focalizarea leziunii. Eficacitatea terapiei antibacteriene este semnificativ crescută atunci când este combinată cu enzime proteolitice. În cursul următor, numiți antibiotice, care posedă o tropostimă osoasă (linomicină), într-o doză de vârstă pentru o perioadă de 2-3 săptămâni.
In stadiile timpurii ale dezvoltării OSC, atunci când nu există nicio indicație clară a localizării procesului supurative distructive, cea mai eficientă metodă de diagnostic și terapeutic este provedeniemikroosteoperforatsii folosind dispozitivul original (instrument străpungere 1980. Laterale NF și colab.),
Manipularea se face sub anestezie generală, luând în considerare fundalul preorbid. Un dispozitiv conectat la un burghiu electric efectuează o perforație consistentă a țesuturilor moi și osoase și pătrunde în canalul măduvei osoase. Dimensiunea acului pentru micro-osteoperforare depinde de localizarea procesului și de grosimea țesuturilor moi ale copilului. Acest manual chirurgical cu traumatisme joase permite:
- măsurați presiunea intraosoasă,
- evaluarea vizuală a conținutului canalului medular,
- efectuează prelevarea probelor punctate pentru studiile morfologice și citologice,
- asigură curățarea prin curgere a canalului măduvei osoase
- efectuarea administrării intraosoase a antibioticelor.
După osteoperforare, sindromul de durere scade sau dispare complet. Micro-osteoperforarea este singura manipulare pe oase, potrivită pentru OSC-uri.
Imobilizarea membrelor la osteomielita este o parte indispensabilă și integrată a tratamentului. Imobilizarea creează o pace relativ completă a membrelor, care reduce durerea, previne fracturile patologice ale membrelor afectate și posibila formare a contracțiilor. În prezent, odată cu înfrângerea membrelor inferioare, se utilizează autobuzul Belera (aparatul extensor dublu), iar pentru cele superioare - un bandaj de bandaj.
Complicațiile apar atunci când OSC-urile depind de forma bolii, reactivitatea imunobiologice a organismului, precum și calendarul furnizării de asistență medicală profesională. Cele mai grave complicații ale infecției sunt metastazelor și apariția focarelor septice la alte organe (pneumonie abscessed, pericardită, pielonefrită și colab.). metafizare grave si osteomielita diafizare sunt fracturi patologice, care apar spontan sau sub influența unei ușoare efort.
In metafiza procesul de propagare a epifizei, iar apoi articulația poate fi complicații care sunt arthrosteitis tipice (scurtarea, artrita, dislocații patologice, și colab rezistent contractura.). În mai multe cazuri, procesul acut de osteomielită dispare și se transformă într-o etapă cronică. De multe ori se dezvoltă în leziuni extinse și, în cazuri grave, atunci când un ajutor medical cu întârziere sau nerațional.
Bychkov V.A. Manzhos P.I. Bachu M.Rafik H. Gorodova A.V.