1. parte pașaport, numele, prenumele, vârsta, ocupația, data internării în spital;
2. Plângerile pacientului;
3. Istoricul bolii (anamneza morbi);
4. Istoricul de viață (Anamneza vitae)
5. Stare Obiectiv (praesens Statut); disponibile TEXTE simptome obiective ale pacientului, și anume Datele de examinare fizică a organelor și sistemelor.
6. Diagnosticul preliminar și motivele acesteia. Diagnosticul diferențial.
7. Prezentarea celor bolnavi
8. Aceste laborator, metode instrumentale radiologice și alte.
9. Diagnosticul clinic
10. Jurnal de observație.
11. epicriza (refulare sau reper).
Examinarea consecventă și intenționată a pacientului la un anumit regim, pre-planificate contribuie la mai rapidă și mai completă de regăsire a informațiilor necesare pentru construirea unui diagnostic și a unui plan de tratament și măsuri preventive. Toate datele examinate de pacienti, monitorizarea evoluției bolii, tratamentul este aplicat și eficacitatea acestuia sunt înregistrate în istoria bolii, care este o formă obligatorie a documentației medicale oficiale.
Istoricul medical de cercetare fundamenteaza diagnosticul medical al bolii, acesta este unul dintre principalii indicatori ai nivelului de spitale de muncă medicale și preventive, calificările medicului și atitudinea sa față de munca lor. În același timp, este, de asemenea, un document legal. istoria propriu-zisă de întreținere dezvoltă competențe în sistemul de examinare a pacienților, contribuie la îmbunătățirea în continuare a gândirii medicale.
Prin examinarea pacientului și de umplere istoricul medical, medicul dumneavoastră poate ilumina în continuare anumite aspecte care nu sunt acoperite de schema, care va contribui la completarea informațiilor cu privire la un pacient și o recunoaștere mai rapidă și precisă a bolii. În plus, ar trebui să depună eforturi în istoricul medical nu se înregistrează datele pacienților care fie direct, fie indirect, nu pot fi utilizate în scopuri de diagnostic si medicale.
Când scrieți secțiuni din istoricul medical, proiectarea de diagnostic și indicația prescrise medicamente se recomandă utilizarea terminologiei latine.