abruptio placentele
dezlipire prematură a placentei situate în mod normal - placenta abruptio fetale inainte de nastere (in timpul sarcinii, în prima și a doua faze ale travaliului).
Cod ICD-10
dezlipire Ø45 prematură a placentei (placentele abruptio).
O45.0 dezlipire prematura a placentei cu tulburări de coagulare.
O45.8 Alte dezlipire prematură a placentei.
O45.9 dezlipirea prematură a placentei nereglate.
Epidemiologie
frecvența PONRP tinde să crească, iar acum apare la 0,3-0,4% din nașteri.
CLASIFICARE
În funcție de zona de eliberare a desprinderii de placenta completă și parțială. În desprindere parțială a placentei de la mama la exfoliate o parte din peretele său, la întregul - întreaga placenta. PONRP parțială poate fi marginală când cojit margine placenta sau centru - partea centrală, respectiv.
placenta abruptio parțială poate fi progresivă și non-progresive.
Etiologia (cauza) Desprinderea
În cele din urmă PONRP etiologie nedefinită. Desprinderea de placentă este o manifestare a unei patologii sistemice, uneori latente la femeile gravide. Printre cauzele patologiei identifica mai mulți factori: vascular (vasculopatia, pat de placenta angiopatie, superficial invazia cytotrophoblast defect în endometru), hemostatice (trombofilie), mecanice. Vasculopatie și trombofilie relativ apar frecvent în preeclampsia, hipertensiunea, glomerulonefrita.
Modificări în hemostaza - cauză și efect PONRP. În ASF atașat importanța dezvoltării PONRP, defecte genetice hemostază (, deficit Leiden deficit de factor de mutatie angiotensinei II proteina C, etc.), predispun la tromboza. Trombofilia care se dezvoltă din cauza acestor tulburări, previne invazia completă trofoblast, ajutând defecte placentația, PONRP.
Tulburările hemostatice pot fi cauzate de PONRP, cum ar fi o formă acută de coagulare intravasculară diseminată, ceea ce duce la o sângerare masivă și dezvoltarea NIP. Situația este tipică pentru detașare centrală atunci când acumularea de creșteri ale tensiunii arteriale, există condiții pentru celulele placentare de penetrare a țesutului având proprietăți tromboplasticheskimi în circulația maternă.
La nastere PONRP posibil, cu o scădere accentuată a volumului uterului suprasolicitate, frecvente și lupte intense.
Placenta nu este capabil de a contracta, nu se poate adapta la volumul de schimbare a uterului, rezultând pierde contactul cu peretele uterin.
Astfel, prin PONRP factori predispozanti pot include următoarele stări:
· In timpul sarcinii:
- patologie vasculară extragenital (hipertensivă, glomerulonefrită);
- endocrinopathy (DM);
- boli autoimune (APS, lupus eritematos sistemic);
- reacții alergice la dextrani, transfuzii de sânge;
- preeclampsia, mai ales pe fondul glomerulonefrita;
- infektsionnoallergicheskie vasculita;
- Defecte genetice în hemostază, predispun la tromboza.
· La momentul nașterii:
- RH la polyhydramnios ruptură;
- hiperstimularea uterului la oxitocină;
- naștere prima sarcină multiplă atunci când fătul;
- cordonul ombilical scurt;
- ruptură tardivă a membranelor.
dezlipire violentă posibilă a placentei, ca urmare a leziunilor, căderi și externe cefalic, amniocenteza.
Ruperea vaselor de sânge și sângerare începe în bazai decidua. Hematomul rezultat încalcă integritatea tuturor straturilor decidua și se detașează de stratul muscular uterin a placentei, care este adiacent locului.
Atunci când varianta non-progresivă a desprinderii de placenta nu se poate răspândi în continuare, hematom compactat parțial resorbite, sărurile depuse în acesta. În porțiunea avansată de realizare dezlipire poate crește rapid. Uterul în timp ce întinse. în vase de dezlipire sau vârf de cuțit.
Curge de sânge poate continua să exfolia placenta, membrana și apoi curge în afara tractului genital. În cazul în care sângele este în continuă desprinderea de placenta nu este de ieșire, se colectează între peretele uterin si placenta pentru a forma un hematom. Sângele intră, astfel, în placenta și miometrului în grosime, ceea ce duce la hiperinflație și peretele uterin impregnare, receptorii iritație miometru. Stretching poate fi atât de importantă încât, în fisurile peretelui uterin se propagă la seroasa, și chiar și pe ea. Întregul peretele uterin îmbibat cu sânge și poate penetra în fibre parauterine, iar în unele cazuri - prin fisuri ale membranei seroase și în cavitatea abdominală. Uterine capac seros, astfel, are o culoare albăstruie cu petechiae (sau hemoragiilor petesiale). O astfel de stare patologică numită apoplexie matochno- placentară; mai întâi a descris patologia A. Kuvelerom în 1911 și a fost numit „couvelaire uter.“ Statul încalcă contractilitatea miometrului, rezultând hipotensiune arterială, progresează DIC, sângerare masivă.
Tabloul clinic (simptome) Desprinderea
Principalele simptome sunt PONRP:
· Sângerări și simptome de șoc hemoragic;
· Dureri abdominale;
· Hipertonia uterului;
· Hipoxie fetală acută.
Gravitatea și natura simptomelor PONRP determinată de valoarea și locul de detașare.
Sangerarea la PONRP pot fi:
· Externă;
· Intern;
· Mixt (interior și exterior).
La marginea desprinderii de placenta apare sângerare externă. shell Blood separa de peretele uterin, și rapid merge din tractul genital. Sânge astfel, de culoare strălucitoare. Daca sangele curge din hematomul, situate ridicat în uter, cantitatea de sângerare, de obicei, de culoare inchisa. Când apare hemoragia externă este determinată de pierderea de sânge de ansamblu. Dacă sângerarea internă, care este de obicei cazul în care detașamentul centrală, sânge nu găsește ieșire spre exterior și formarea unui hematom retroplatsentarnoy, impregnează peretele uterin. Starea generală este determinată nu numai pierdere de sânge intern, dar, de asemenea, un șoc dureros.
Dureri abdominale datorită îmbibarea uterului cu sânge, care se întinde și iritarea peritoneului. Sindromul Durerea apare ca o regulă, hemoragie internă, când retroplacental hematom. Durerea poate fi intensa. Când PONRP situat pe peretele din spate al uterului, dureri localizate în regiunea lombară. Când retroplatsentarnoy hematom mare pe suprafața frontală a uterului este determinată brusc locală dureroasă „umflarea“.
Uterine hipertonusului posibile cu hemoragie internă și echimoze datorită prezenței retroplatsentarnoy, îmbibare de sânge și supraintinderea peretelui uterin. Ca răspuns la un perete stimul constant al contractelor uterului si relaxeaza.
hipoxie fetală acută se produce datorită hipertonus uterin, încălcări matochnoplatsentarnogo fluxului sanguin si placenta abruptio. Fructele pot fi pierdute în timpul treimi dezlipire sau mai multe suprafețe ale placentei. Când detașarea completă are loc moartea fătului. moarte fetală Uneori intranatale - simptom unicității-venos al desprinderii de placenta.
Cursul clinic distinge între severitate ușoară, moderată și severă a stării gravide cu placenta abruptio.
Urmăriți forma - abruptio zonă mică de placenta, supurare ușoară din tractul genital. starea generală nu este încălcat. Atunci când ultrasunete poate determina retroplatsentarnoy hematom, în cazul în care sângele este eliberat din organele genitale externe, acesta nu este detectat de ultrasunete. Dupa nastere, de a descoperi un cheag organizat in placenta.
Gradul mediu de severitate - placenta abruptio cu 1 / 3-1 / 4 suprafață. Din tractul genital se produce un compartiment de sânge coagulat într-o cantitate semnificativă. In formarea unui hematom apare dureri abdominale retroplatsentarnoy, hipertonus uterin. În cazul în care abruption a avut loc in timpul nasterii, uterul nu se relaxeze între contracții. Atunci când un hematom mare retroplatsentarnoy uter poate deveni asimetrica, brusc dureros la palpare. Fara livrarea la timp, fatul moare. Simptomele de șoc se dezvolta simultan (hemoragie și durere).
forma severa - dezlipirea de mai mult de 1/2 din suprafața placentei. Bruschețea apare dureri abdominale, sângerare (inițial interior și apoi exterior). Destul de repede, există semne de șoc. La examinarea și palparea uterului tensionată, asimetrică, în hematom retroplatsentarnoy poate detecta bombare. Notă simptomele de hipoxie acută sau deces fetal.
Severitatea stării, pierderea de sânge este agravată și mai mult prin dezvoltarea de coagulare intravasculară diseminată, ca urmare a pătrunderii în fluxul sanguin mama unui număr mare de tromboplastină activ format la locul de placenta abruptio.
DIAGNOSTIC desprinderii
PONRP Diagnosticul se bazează pe:
· Tabloul clinic al bolii;
· Date cu ultrasunete;
· Modificări în hemostaza.
control medical
Simptomele clinice sugestive de PONRP: sangerari vaginale si dureri abdominale; hipertonus, sensibilitate uterin; absența relaxarea uterină, în intervalele dintre contracții în timpul travaliului; hipoxie fetală acută sau deces prenatală; simptome de șoc hemoragic.
Examinarea vaginală în timpul sarcinii, colul uterin, de obicei, este conservat, fălcile exterioare închise. În prima etapă a muncii cu placenta abruptio vezicii urinare fetale, de obicei, încordat, a observat ocazional o cantitate moderata de descărcare de sânge coagulat din uter. Odată cu deschiderea membranelor toarnă OB pot conține un amestec de sânge.
studii instrumentale
Ultrasunete trebuie efectuată cât mai devreme posibil în suspectate PONRP. Dacă scanarea longitudinală și transversală poate determina locația și desprinderii zonă, mărimea și structura retroplatsentarnoy hematoame. În unele cazuri, cu puțin dezlipire de placenta la marginea exterioară a hemoragiilor nu este posibilă detectarea prin desprinderea ultrasunete.
LABORATOR
Analiza hemostaza se referă la dezvoltarea de DIC.
Detectarea trombofilie latente la pacienții cu risc de a dezvolta PONRP.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial include ruptura gistopaticheskim a uterului, placenta previa, ruptura vaselor cordonului ombilical.
PONRP are simptome identice cu uterine ruptură gistopaticheskim: durere abdominală, tensiune, peretele nerasslablyayuschayasya al uterului, hipoxie fetală severă. Ultrasunete dezvaluie parte exfoliat a placentei. În cazul în care nu este disponibil, atunci diagnosticul diferential dificil. Indiferent de diagnostic necesită o livrare de urgenta.
Abruptio placenta previa instalat cu ușurință, deoarece prezența descărcării de sânge din tractul genital, fără alte simptome caracteristice. Ultrasunete pentru a determina localizarea placentei nu este dificil.
Suspiciune de ruptură vasculară ombilical este extrem de dificil. Această patologie este adesea observată când plicul este atașat nave. Acesta este caracterizat printr-o descărcare de culoare yarkoalogo sânge, hipoxie acută și moarte fetală. durere locală și hypertonicity nr.
Tratamentul femeilor gravide cu placenta abruptio prematură
Tactici de efectuarea sarcinii la PONRP depinde de următorii factori:
· Volumul pierderii de sânge;
· Starea femeii gravide și a fătului;
· Vârsta gestațională;
· Hemostaza.
În timpul sarcinii și nașterii cu tablou clinic sever PONRP prezentat de livrare de urgență (moderată și severă) de CS, indiferent de varsta gestationala si starea fatului. În timpul funcționării necesită o examinare uterin pentru a detecta sângerare în peretele muscular și sub seroasa (uter couvelaire). Când diagnosticarea couvelaire uterului într-o primă etapă, realizată după ligaturarea livrare a arterei iliace interne (a. Iliaca interna). In absenta hemoragiilor cantitatea acestei operațiuni este limitată, iar uterul este menținută. Cu sângerare continuă trebuie efectuată histerectomie.
Pentru colectarea și transfuzia de sânge propriu al pacientului este folosit aparate pentru reinfusion autolog de eritrocite (de exemplu, «Cell saver», «Haemolit» și colab.). Cu aceste dispozitive de sânge este aspirat în rezervor, în cazul în care acesta este curățat de hemoglobină liberă, factori de coagulare, trombocite, eritrocite și apoi a revenit la corp. Simultan, terapia de perfuzie transfuzie (vezi. „Șoc hemoragica“).
Când lumina de debit PONRP formă, în cazul în care starea femeii gravide și fătul nu suferă în mod semnificativ, nici o sângerare pronunțată extern sau intern (mic hematom retroplacental non-progresive cu ultrasunete), anemie în perioada de gestație până la 34-35 săptămâni, expectativa vigilenta este posibil. Păstrarea gravidă se efectuează sub ghidaj ecografic, cu monitorizarea constantă a stării fetusului (Doppler, CTG). Terapia necesită repaus la pat și cuprinde gravide administrarea b-agoniste, antispastice, antiplachetar, multivitaminele, preparate antianemice. Conform mărturiei - transfuzie de plasmă proaspătă congelată.
În cazul în care starea femeii gravide și a fătului este satisfăcătoare, nici o sângerare pronunțată extern sau intern (mic hematom retroplacental non-progresive cu ultrasunete), anemie în perioada de gestație până la 34- 36 săptămâni expectativă disponibile. Păstrarea gravidă se efectuează sub ghidaj ecografic, cu monitorizarea constantă a stării fetusului (Doppler, CTG). Tratamentul presupune repaus la pat gravidă.
Managementul muncii pentru desprinderii prematura de placenta
Cu un mic detașament, stare satisfăcătoare mama și fătul, un ton normal al uterului poate duce de livrare intravaginal. Amniotomy funcționează devreme pentru a reduce sângerarea și tromboplastina Incoming în accelerarea materne genuri sange (in special la fetușii termen). Naștere ar trebui să fie efectuate sub supravegherea constantă a unui monitor pentru caracterul hemodinamica materne și a activității contractile a uterului si a inimii fetale. cateterizare venoasă centrală se efectuează, în conformitate cu indicațiile - terapie de perfuzie. Cu slăbiciunea activității de muncă după uterotonics amniotomy injectat. epidurală adecvat. După cap erupția oxitocina folosit pentru a spori contracții uterine și reducând sângerarea.
Odată cu progresia dezlipire sau apariția simptomelor persistă în timpul locația identificabilă a doua etapă tactică care prezintă o parte în pelvis. Atunci când un cap situat într-o parte largă a cavității pelviene și de mai sus este prezentată COP. Dacă partea care prezintă este situată în partea cea mai îngustă a cavității pelvine, și mai jos, apoi forcepsul cefalice suprapuse și extracția pelviană este efectuată pentru fetale final pelvine.
In perioada postpartum precoce după placenta produce o examinare manuală a uterului. Pentru prevenirea sângerării injectat dinoprost în soluție salină intravenos 2-3 ore.
In postpartum precoce și perioadele postoperatorii când PONRP corecție importantă hemostaza. In prezenta coagulare afectata se efectuează o transfuzie de plasmă proaspăt congelată, trombocite, care transportă la indicațiile transfuzie (ambalate celule roșii din sânge). În rare situații, atunci când pierderea masivă de sânge, fenomene hemoragice șoc posibilă transfuzie de sânge proaspăt de la donatori examinate.
efectul asupra fătului
Când PONRP fructe suferă de obicei de la hipoxie acută. Dacă îngrijirea obstetrică au un timp util și nu suficient de repede, vine moartea fatului. Cand nastere prematura la sugari pot dezvolta RDS.
Prevenirea desprinderii de placenta
Prevenirea specifică nu există. Avertizare PONRP este pregătirea pregravid, tratamentul endometritei și bolilor extragenitale înainte de sarcină, corectarea defectelor identificate în hemostază.
Prognoza la PONRP determinată nu numai de gradul de severitate al statului, dar, de asemenea, furnizarea la timp de îngrijire de specialitate.
INFORMAȚII PENTRU PACIENT
Femeia gravidă trebuie să știe că, atunci când o descărcare de sânge din tractul genital, acesta trebuie să fie admise în regim de urgență la spital.