venele sunt vase foarte esophageal cu pereți subțiri. Odată cu creșterea presiunii portale, ele se întind și varicoase schimbat.
Simptomele de sângerare din varice esofagiene
Tabloul clinic depinde de volumul și rata pierderii de sânge. Pacienții cu termen lung (ascuns) boala hemoragie minoră se manifesta prin slabiciune, anemie si deficienta de fier. Având în vedere caracterul cronic al procesului, pierderea de sânge ascuns pacientul poate vedea o deteriorare semnificativă. La examenul fizic, pacientul arată obosit și palid. tensiunii arteriale, din cauza lipsei acute de sângerare este normal. Cele mai frecvente simptome de sângerare din varice esofagiene sunt mai severe, însoțite de vărsături cu sânge, scaune cu sânge, arătând spre o sângerare masivă.
Când portalul sursă de hipertensiune sângerare poate fi localizat în aproape orice GI. Cu toate acestea, cele mai multe ori duce la pierderea masivă de sânge este venele gap ale esofagului, stomacului, sau ambele acestor organisme. Când hipertensiune portală cauzate de pierderea de sânge din surse alte site-uri trebuie să fie efectuate de resuscitare similară, evaluarea severității și tratament în timp util.
examinarea pacientului
În primul rând, atunci când examinarea pacientului cu o sângerare variceală suspectat - o evaluare clinică cuprinzătoare. Fiți atenți la semnele de ascita, encefalopatie si atrofie la nivelul membrelor. Prezența oricare dintre semnele care indică ciroză severă și rezerva hepatică slabă. De multe ori, există hemangioame de păianjen eritemul pielii și palmo, semne de creșterea debitului cardiac și rezistența vasculară periferică scăzută și alte manifestări de ciroză progresivă severă.
La examinarea generală ar trebui să evalueze rapid gravitatea stării pacientului. Exprimat hematemeza, melena cu semne de șoc hemoragic indică sângerare severă și necesitatea unui tratament adecvat. Parametrii vitali statusului mental și intensitate sângerare în curs de desfășurare este determinată prin efectuarea circuitului ABC de urgență (căilor aeriene permeabilitatii [cailor respiratorii], oprirea hemoragiei [sângerare], menținând hemodinamic [circulație]). Extrem de important este protecția căilor respiratorii și prevenirea aspirarea sângelui în arborele traheobronșic, mai ales în prezența unei boli cauzate de encefalopatie hepatică. Pacienții cu rezervă respiratorie scăzută, sau incapacitatea de a proteja căile aeriene înainte de orice intervenție trebuie intubat pentru a evita aspirarea sângelui. Imediat după ventilație mecanică este necesară pentru a restabili volumul intravascular, și cât mai curând posibil pentru a opri sângerarea.
La pacienții cu hemoragie din varice esofagiene este adesea marcat anomalii hematologice. Anemia poate fi cauzata de pierderea de sânge atât acute și cronice. În acest din urmă caz, se poate produce anemie deficit de fier. Tulburările hemostatice pot apărea ca urmare a pierderii de sânge în curs de desfășurare, afectarea capacității de sinteză hepatică sau hipersplenism. Pacienții cu sângerare în mod necesar să fie efectuate tulburări de coagulare corecție folosind plasma proaspăt congelată și administrarea parenterală a vitaminei K. sechestrării plachetar în splină la pacienții cu pacienții cu hipertensiune portal duce frecvent la trombocitopenie. În același transfuzie de trombocite este ineficientă datorită îndepărtării lor rapide din fluxul sanguin.
Pot exista, de asemenea, mai multe rezultate anormale ale testelor de laborator. dezechilibre electrolitice se poate datora primirea de medicamente diuretice, abuzul de alcool, redistribuirea de lichide în organism, pierderea acută de sânge sau de resuscitare. Pentru evaluarea funcției hepatice și în determinarea necesității de compensare a factorilor de coagulare pentru a fi utilizată albumina, bilirubinei și colesterolului în timp de protrombină ser.
Evaluarea pacienților cu sângerare din varice esofagiene ar trebui sa includa screening-ul pentru hepatita si HIV. Screening-ul pentru hepatita B poate determina cauza cirozei, precum și de a furniza informații în scopul tratamentului cauzal corespunzător. Tratamentul pacienților cu încărcătură virală severă pot fi diferite de la tratamentul pacienților cu hepatită lungă existentă în faza terminală a cirozei fără ea. De asemenea, este necesar pentru a căuta semne de infecție cu HIV. Selectarea tratamentul hipertensiunii portale poate depinde de durata de viață anticipată a infecției cu HIV și SIDA.
Biopsia hepatică permite stabilirea unui diagnostic final și posibila etiologia caracteristicilor morfologice ciroza. Determinată prin gradul de activitate biopsie de hepatita nu poate reflecta tabloul clinic al rezervelor hepatice. În situații de urgență, o biopsie nu este de obicei realizată din cauza riskiness și durata examinării histologice sale.
După finalizarea examinării fizice și a rezultatelor studiilor de laborator, fiecare pacient trebuie evaluat în funcție copilului clasificarea și Child-Pugh, precum MTSZP. În ciuda limitărilor cunoscute ale sistemului de evaluare, acestea rămân cel mai bun mod de a determina prognosticul și ajutorul în tratament adecvat.
Tratamentul hemoragiei din varice esofagiene
terapie intensivă timpurie
După asigurarea de respirație adecvată ar trebui să înceapă realimentarea volumului intravascular. Atunci când se planifică resuscitare este importantă pentru a evalua amploarea și severitatea hemoragiei. Pentru mici sangerari pot fi soluții suficient de transfuzie cristaloide izotonice, cum ar fi Ringer lactat. În sângerare marcată este necesară precoce transfuzii de celule roșii din sânge. Acesta ar trebui să mențină un nivel adecvat al hemoglobinei. Introducerea de plasmă proaspătă congelată și reduce coagulopatie inițial promovează hemostaza.
Datorită faptului că resuscitare de succes necesită adesea transfuzie de volume mari de lichid este important cateter vena centrala si monitorizarea presiunii venoase centrale sau a presiunii arteriale pulmonare. De obicei oferă un acces mai bun intern jugulară Viena, ca arta este mai ușor de a controla formarea de hematom decât la complicații subclavia cateterism venos. De asemenea, este important să nu depășească valoarea lichidului preaplin. În cazul în care terapia de perfuzie conduce la o creștere a presiunii venoase centrale excesive (de exemplu, 20 mm Hg), se observă o creștere semnificativă a presiunii venoase portale (de exemplu, 40 mm Hg), ceea ce duce la o extensibilitate si varice vene pronuntate au continuat sangerare. Scopul este de a resuscitare normalizarea tensiunii arteriale și a volumului intravascular cu restabilirea diurezei adecvate.
Imediat după sosirea pacientului la spital ar trebui să înceapă un tratament pentru a opri sângerarea de la varice esofagiene înainte de a stabili diagnosticul final. Tratamentul înainte de un diagnostic nu este destul de optim, dar în variceale severă de sângerare este efectuat din motive de sănătate.
Tratamentul inițial, cu excepția resuscitare, este farmacoterapie. De obicei, încep să tehnici endoscopice, deoarece este ușor disponibil, relativ non-toxice și suficient de eficace. Farmacoterapia nu crește gastro-intestinale nu sangerare asociate cu hipertensiune portală, și poate fi destul de util.
Principalele medicamente pentru farmacoterapie sunt vasopresinei și octreotidă. Vasopresina a fost principalul tratament al pacienților cu hemoragie în hipertensiune portală, timp de mai multe decenii. la administrare intravenoasă trebuie să înceapă cu o doză de 1,0 UI / min (nu mai mult de 20 de unități administrate în 20 min) și apoi redus treptat până la 0,4 U / min. Vasopresina are contraindicații relative la leziuni ale arterelor coronare, deoarece acestea reduc fluxul sanguin la miocard, inducerea vasospasm coronarian. În tratamentul pacienților vârstnici sau pacienții cu tratament de vasopresină vasculare coronariene diagnosticate trebuie combinate cu nitroglicerina intravenos. Mai mult, vasopresina promovează retenția de lichide și creșterea ascita, durata maximă de administrare nu trebuie să depășească 72 ore.
Recent, în loc de vasopresină sunt din ce în ce utilizează octreotid. Octreotid nu are nici un efect advers asupra fluxului sanguin coronarian și nu promovează retenția de lichide cu acumularea ascitei. Într-un studiu randomizat a comparat octreotid și vasopresină, sa dovedit a fi echivalența în tratamentul hemoragiilor și nivelul de mortalitate de 30 de zile. Octreotide este administrat ca bolus intravenos de la 50 la 100 UI, urmat de administrarea de 50 până la 100 UI / h. Tratamentul acestor medicamente este de obicei continuat timp de 2 până la 4 zile, planifica și a efectua un tratament specific.
scleroterapie endoscopică și ligare
endoscopie de urgenta este de cea mai mare importanță în diagnosticul și tratamentul sângerărilor din varice esofagiene. În efectuarea acestor pacienți prezintă examinarea endoscopica precoce a tractului gastro-intestinal superior. Acesta poate fi, de asemenea, necesar, si colonoscopie. pentru a elimina sursa de sângerare la nivelul tractului gastro-intestinal inferior. Înainte de examenul endoscopic în astfel de circumstanțe, există trei sarcini principale.
- - Prima sarcină este de a determina cauza și localizarea hemoragiei. Asigurați-vă că este uneori ușor, dar, uneori, este practic imposibil, de exemplu, atunci când se umple de esofag, stomac, duoden sânge coagulat, sau atunci când fecale de colon si de cheaguri de sânge. Este important să se facă distincția între sangerare de hipertensiune portală, hemoragie din alte etiologii (de exemplu ulcer peptic, sindromul Mallory-Weiss, esofagita sau cancer).
- - Al doilea obiectiv - determinarea mărimii și localizarea navelor varicoase pentru planificarea tratamentului. De exemplu, în cazul în care sângerarea este asociată cu mici vase de sange varicoase localizate in esofag, cu nici un semn de varicele gastrice, șansele de succes în tratamentul endoscopic depășește 90%.
- - A treia provocare, iar scopul final de endoscopie de urgenta - tratament.
Cu ajutorul endoscopiei poate efectua controlul direct al sângerare din varice. venele esofagiene avansate, precum și hemoroizi. Ele pot fi ligaturate endoscopic sau sclerosed prin administrarea lor într-o soluție specială, fără efecte adverse asupra funcției hepatice. varicoase venele mari mai rău poate fi supus tratamentului endoscopic, și poate fi o sursă de sângerare recurente. Varicele excesive avansate foarte dificil de ligatura, deoarece ansamblul poate consta doar dintr-un perete frontal modificat a venelor varicoase. Ligare a peretelui frontal nu duce la obliterarea varicelor. Aceasta poate creste sangerarea din cauza necrozei peretelui în sine. Astfel de pacienți administrat de multe ori scleroterapie. În Statele Unite, agenți de sclerozanți utilizate cel mai frecvent de sodiu și morrhuat tetradecil de sodiu. Agenții sclerozanți sunt în mod normal administrați direct în venă varicoasă, cu toate că unele endoscopists preferă administrarea agentului sclerozant varicoasă modificat de-a lungul pereților vasului (administrarea paravarikoznoe). Mai multe studii nu au reușit să stabilească un avantaj de oricare dintre aceste două moduri. vene varicoase ale stomacului nu poate fi supus tratamentului endoscopic, și de obicei necesită un portal de decompresie. Ei, de asemenea, nu se pretează la scleroterapie sau ligaturarea, deoarece peretele subțire al stomacului este susceptibil la perforare.
În scleroterapie endoscopică și ligare au multe complicatii potentiale, cu toate că complicații grave sunt rare. Pronunțate sângerare din varice esofagiene - o complicație a tratamentului, tipice scleroterapia paravarikoznoy sau ligatura inadecvate. Sangerarea din porțiunea nu au fost supuse tratamentului endoscopic apare de obicei din cauza defectării tratamentului endoscopic și nu este considerată o complicație. Cu repetate sângerare din varice esofagiene, indiferent dacă au apărut după Fail tratamentului sau ca urmare a renunțării, este de asemenea utilizat scleroterapia endoscopica sau ligaturarea.
perforație esofagian - o complicatie rara, dar grava de scleroterapie. În cele mai multe cazuri, există ulcerații ale mucoasei esofagului în zona de administrare a agenților sclerozanți sau loc noduri de legare. Ulcerele pot să apară în decurs de 1 săptămână după tratament, și, uneori, o sursă de resângerare suficient de semnificative. Vindecarea ulcerațiile exprimate poate conduce la formarea în strictura ulterioare.
Tratamentul endoscopic al hemoragiilor din varicele esofagiene este însoțită de o rată de mortalitate scăzută (l-2%). Atunci când există un pansament mai putine complicatii, strictura mai puțin formate și ulcere. Această metodă de tratament permite un control mai eficient sângerare din varice esofagiene decat scleroterapia. În anumite circumstanțe, intervenția endoscopică repetată poate fi considerată ca un tratament definitiv pentru pacientii cu varice esofagiene care sângerează. Pentru tratamentul final necesită mai multe sesiuni pe o perioada extinsa de timp pentru obliterarea venelor varicoase modificate. Cu toate acestea, procedurile endoscopice repetate nu sunt întotdeauna aplicabile. Unii pacienți nu sunt capabile să reziste la regimul de tratament, celălalt - Žut în zonele rurale îndepărtate de centrele de servicii medicale. Pacientii cu varice ale stomacului sau intestinelor nu sunt adecvate pentru terapia endoscopică pe termen lung.
Pacientii cu sangerare in curs de desfasurare si nu poate fi tratată prin chirurgie endoscopica (fie la ineficiența unui astfel de tratament), produse farmaceutice de primire necontrolate, următoarea etapă de tratament trebuie să fie tamponada balon folosind sonda Sengstakena-Blakemore. Dacă are loc în paralel cu prepararea decompresie portal, sau a altor tipuri de tratament radical.
tub dublu balon este introdus prin gura in stomac. Pentru a preveni aspirarea sonda proximal hotei balon atașat esofagian. Astfel, există o îndepărtare a secreției sau prevenirea aspirației sângelui la copac traheobronșic. După ce a constatat sonda introducerea vârfului gastric sa confirmat radiologic. Apoi balon gastric umplut cu 250-300 ml de aer și re-verifica poziția difracția cu raze X a vârfului sondei. După confirmarea poziției sondei atașată tracțiune în 0,5-1,0 kg. Acesta oferă poziția balonului în joncțiunea esophagogastric și cardiace fundic de compresie si varice vene. În cazul continuat sângerare balon esofagian aer injectat, în mod tipic la o presiune de 30 mm Hg După sonda instalare corecta Sengstakena-Blakemore gavaj nazoezofagealny canal sondă și conectat la un aspirator de vid pentru a evacua intermitent secreția esofag și stomac. Tu ar trebui să monitorizeze cu atenție starea membranei mucoase a buzelor ale pacientului pentru a preveni formarea de ulcere de presiune.
Probe cu baloane umflate nu pot fi lăsate pentru mai mult de 48 de ore. La 48 de ore, de obicei, se întâmplă stabilizarea stării pacientului și corectarea coagulopatiei. După 48 de ore, crește semnificativ riscul escarelor sau ulcere asociate cu baloane umflate.