Scleroza multiplă (SM) - o boală autoimună a sistemului nervos central (SNC). Acesta este caracterizat prin focarele distribuite în mod aleatoriu de demielinizare, așa-numitele placi. Demielinizarea materiei albe este un rezultat al răspunsului inflamator multifocale care duce la tulburări neurologice funcționale. Cursul bolii și simptomele clinice sunt variate.
epidemiologie
Scleroza multiplă este printre cele mai frecvente boli neurologice. În Europa Centrală, frecvența de noi cazuri de 3-7 persoane pe an, iar incidența bolii - 60-100 de persoane la 100.000 de locuitori. În Germania, în prezent, există aproximativ 122.000 pacienți cu scleroză multiplă. Incidența este aici 149 la 100.000 de locuitori.
Prima manifestare a simptomelor neurologice, în majoritatea cazurilor observate în vârstă de la 20 la 40 de ani. Scleroza multiplă la copii sau persoane cu vârsta de peste 60 de ani, există o destul de rare (1)
ipoteza patogenezei
În patogeneza sclerozei multiple joacă un rol important în mod indirect cauzat de celule T-raspuns la mielină a SNC. Cu toate acestea, un antigen specific care declanșează răspunsul inflamator nu este cunoscut.
Pe baza faptului că celulele T activate interactioneaza cu alte celule ale sistemului imunitar, cum ar fi neutrofile și granulocite eozinofilele, de monocite, macrofage și celule B. Activatori de activare a leucocitelor din sângele periferic pot fi agenți virali sau bacterieni, superantigens sau metaboliți reactivi.
Interacțiunea dintre celulele imune la reciproc se produce prin contact celulă-celulă după exprimarea eliberării receptorilor de suprafață și citokinic. Citokinele și chemokine activează, de asemenea, endoteliul vascular și permit, astfel, în primul rând de către celulele T activate și macrofage migrează din sânge în țesutul neural. Trecerea barierei hematoencefalice este sustinuta de produs in astrocite nervoase de țesuturi și celule microglii, citokine și chemokine.
In CNS are loc proliferarea celulelor T clonală și activarea celulelor imune. Potențialii antigene de activare locală a celulelor T includ PLP (proteina proteolipidă), MOG (mielina Oligodendroglii glicoproteină), MAG (asociată mielinei glicoproteină) si MIP (sursa mielina-proteina).
Ca urmare a contactului cu celulele prezentatoare de antigen (astrocite, celule microglii, macrofage, celule B) expresia moleculei de adeziune, are loc eliberarea mediatorilor inflamatorii și producerea de anticorpi. (2-6)
Schimbările din sistemul nervos central este implicat în mare parte complementul sistemului local. Depozitate pe teaca de mielină a factorilor activat de complement (C3b) și complecși membranoliticheskie (C5-C9) implica macrofage activate. Consecința acestui fapt este o eliberare de enzime proteolitice și distrugerea stratului de mielină.
Complexe Membranoliticheskie sunt de asemenea implicate în deteriorarea oligodendrocitelor și astfel a restabili degrada stratul de mielina (remyelination). (7-10) Produsele de distrugere a stratului de mielină (de exemplu, MOG, PLP, PII MAG), la rândul său declanșează activarea celulelor imune, cascada complementului locale și antimielinovyh producerea de anticorpi. (11.12)
Deoarece mecanismul autocrin feedback-ul de reglementare are loc o eliberare crescută de chemokine și receptorii lor îmbunătățite de exprimare în aproape toate localizate în celulele imunocompetente ale SNC. (13)
Se crede că în faza acută a bolii există o producție constantă de citokine. în care eliberarea mai proinflamatoare (de exemplu, IL-1, TNFa, IFNy, LTa), decât citokinelor antiinflamatori (de exemplu, TGFp, IL-6, IL-10) sau antagoniști ai receptorilor pentru citokine (IL-1ra). (14-16)
Aceasta sugerează că TNFa joacă, în cazul RS un rol foarte special. Induce (parțial împreună cu IFNy) sinteza altor citokine, metaboliți ai acidului arahidonic, radicali de oxigen și monoxid de azot (NO). Consecința acestui fapt este activarea celulelor endoteliale și creșterea migrației leucocitelor. Monoxid de azot, de asemenea, participă la distrugerea oligodendrocite în promovarea celulelor microgliale indirecte. În plus, TNFa sprijina oligodendrocite apoptoza si celulele T. (6.17)
IFNy și TNFa induce transcripția indusă de o sintaza monoxidului de azot (iNOS), care este un catalizator pentru sinteza NO în astrocite, celule microgliale și macrofage. Acestea sunt considerate a fi mediatori eficienți ai răspunsului inflamator.
inflamația acută afectează nu numai teaca de mielină a celulelor nervoase, dar axonilor înșiși. Odată cu distrugerea acumulării axoni imunoreactive proteină - precursor de amiloid (APP). Acumularea acestei proteine servește ca un marker histologic al bolii, deoarece are loc numai în caz de încălcare a transportului prin axon memebranu. Mai ales o mulțime de axoni și macrofage activate APP-pozitive se observă în zonele leziunilor acute și regiunile de margine ale leziunilor cronice activi. (18.19)
Structura și compoziția plăcilor variază în funcție de lungimea și progresia bolii. leziuni acute în stadiile incipiente ale SM sunt caracterizate prin concentrația de limfocite si macrofage in vasele de sange. Pe parcursul acestei perioade, există o cantitate mică de celule plasmatice care produc anticorpi. Teaca mielina este distrusa partial si eliberata fagocitoza mielinei expus pătrunde în această regiune de macrofage și celule microgliale. Axonii nu este prea deteriorat și numărul de astrocite și oligodendrocite care produc mielina, este normal. Se crede că, în paralel cu distrugerea mecanismelor strat mielina și regenerare sunt declanșate.
Numai în etapele ulterioare ale procesului de dezvoltare există o pierdere semnificativă oligodendrocitelor sau reducerea celulelor lor progenitoare, motiv pentru care remielinizare este încetinit și limitate în principal la marginile plăcilor. Tipic acestui moment este activitatea crescută a limfocitelor, astrocite și macrofage (prezentare de antigen, cu eliberare de citokine). Mai ales în regiunea centrală a plăcilor care prezintă semne de creștere a pierderii axonale ireversibile și pornirea sclerozei. (20.21)
Mecanisme care stau la baza demielinizarea și localizarea leziunilor diferă în funcție de SM etapă. Acest lucru este, de asemenea, evident în profilul imunopatologice leziuni. (22)
Creșterea activității inflamatorii afectează, de asemenea axonilor înșiși. In timpul fazei de boala inflamatorie demielinizantă apare atacul imunologic directe deja afectate de procesul de distrugere a zonelor Axon eliberați în țesuturile inflamate de către citokine și chemokine. Mai mult decât atât presiunea extracelulara asupra țesutului nervos edemul inflamator indus cauzează degenerarea axonului.
In curs progresivă cronică a bolii fără deficiență semnificativă inflamatorie sau absența remielinizare axonilor duce la distrugerea țesutului nervos. Neurotrofic semnale mielina producatoare de celule, necesare pentru păstrarea Axon, de multe ori lipsesc (19)
Rolul autoanticorpi în RS actual nu a fost încă pe deplin elucidat.
Acest lucru este încă implicat în patogeneza autoanticorpi indică o proporție crescută de IgG anticorpi autoreactive, în leziunile, depunerea de IgG în zonele demielinați și mecanismele efectoare mediate de anticorpi. (23)
La pacienții cu SM numărul de autoanticorpi împotriva diferitelor autoantigene circulant sunt semnificativ mai mari decât la indivizii sănătoși. Deci, anticorpii anti-musculare netede ca sunt observate în plus antimielinovyh. Pacienții cu SM observat antinucleari (ANA), citoplasmatic anti-neutrofile (ANTSP) și anticorpii antitiroidieni precum anticorpi împotriva citokinelor IFNy, TNF, IL-4 și IL-10. Importanța lor în mecanismul procesului patologic. aparent mici, dar aspectul lor este o reflectare a ceea ce se întâmplă ca urmare a unor boli imunologice de echilibru schimbare față de dezvoltarea autoimunitate. (24-26)
^ Forme ale bolii, simptomele clinice și prognosticul
Care apar în timpul inflamației plăcilor observate în apropierea venelor mari și pot să se topească pentru a forma buzunare mari. Cea mai mare parte afectate sunt nervii optici, corpul calos, trunchiul cerebral, calea piramidală, baza ventriculului IV și posterior măduva spinării. În funcție de localizarea și gradul de dezvoltare a leziunii diferitelor simptome clinice. (1, 27, 28)
^ Simptomele tipice ale SM sunt tulburări vizuale (nevrită optică), pierderea nervului oculomotor, tulburări motorii, exprimate așa cum se manifestă cu diferite puterea pareze centrale și reflexe modificate, oboseala si oboseala generala. Mai târziu, există tulburări senzoriale, cum ar fi amorțeală sau furnicături la nivelul membrelor, simptome paroxistice (ataxie, articulare fals. Nevralgie de trigemen), simptome vegetative (tulburări funcționale ale vezicii urinare si a intestinului), modificări psihice cu deficiențe emoționale și cognitive, precum durerea diferitelor localizare și severitate.
O distincție este scleroză multiplă progresivă și cronică (vezi. Diagrama p. 8). Aproape 80% dintre pacienți au observat inițial remitent curs Peaking (F-RS), iar în 20% observată evoluție cronică primară a bolii (HG-MS). (1.29)
Remisiva tip de SM se caracterizează printr-o remisiune completă sau parțială a simptomelor neurologice manifestate acute sau subacute. Intervalele dintre exacerbări sunt diferite în mărime. În 25-40% dintre pacienții exacerbare a doua începe în primul an al bolii și 60% timp de 3 ani. O exacerbare dureaza in cele mai multe cazuri, mai mult de 24-48 de ore.
O cauză posibilă a exacerbarilor este o infecție bacteriană sau virală, care duce la circulația în superantigenului de sânge (de exemplu, endo- și exotoxine) și capabil să determine o activare localizată în limfocitele SNC, macrofage, celule microglii și astrocite. (30-32)
In principal (PP-MS) sau tipul de boală progresivă secundară (SP-MS) poate să apară progresie fază și posibile îmbunătățiri. Este de asemenea posibil debutul exacerbărilor cu sau fara remisie (PR-MS).
^ Ca marker al activității inflamatorii în SM progresivă în sângele periferic și în lichidul cefalorahidian (LCR) sunt găsite molecule de adeziune (sE-selectină, siCAM-1 și sVCAM), precum și receptori solubili (sTNF-R) care circulă. Există o corelație între titrul markerilor de activitate, gradul de invaliditate și determinabil circulant prin imagistica magnetica Rezonanta (IRM) leziuni ale SNC vizibile focare. Acest lucru se aplică în mod egal ambele în primul rând progredientă și pentru tipurile de boli secundare progresive. (33-35)
Pentru diagnosticul SM se aplică lichidul de cercetare (determinarea titrului de proteine în LCR), tehnici electrofiziologice (control al potențialelor evocate) și metode de obținere a unei imagini (IRM). Diagnosticul este considerat semnificativ din punct de vedere clinic, dacă a observat cel puțin două exacerbări, care pot fi explicate prin mai multe focare de leziuni la nivelul sistemului nervos central, sau dacă simptomele multifocale timp de 1 an au avut un curs cronic progresiv. (1,36)
Pentru a evalua gradul de severitate al tulburărilor funcționale adoptate astăzi nivel étendus de Kurtzke handicap (figura EDSS). (37)
Într-un studiu clinic folosind RMN-ul ar putea arăta că între nivelul de dizabilitate (EDSS) și un grad de corelare distrugere axonale există. În acest caz, nu a existat nici o diferență în ceea ce privește progredientă și secundar - Tipuri de PC progredientă. (38)
Creșterea de tulburări funcționale depinde dacă există o exacerbare a bolii după dispariția totală sau parțială a simptomelor și boala progresează ca întreg. La 50% dintre pacienții cu SM timp de 10 de ani, există o tranziție la forma secundară progresivă cronică a bolii (SP-MS).
Severe tip acut MS (tip Marburg), care curge cu un proces rapid progresiva de demielinizare si pierdere axonală adesea însoțite de deficit neurologic extinse. Aceasta poate duce la moartea pacientului în termen de un an.
Aproape 75% dintre pacienții cu SM este implicată în procesul de măduva spinării secundar. Gradul de demielinizare locală și pierdere axonală se corelează cu gradul de atrofie a măduvei spinării și deficit neurologic sau indicator EDSS. (39.40)
În plus, există unele forme speciale de SM sau care apar cu demielinizarea tulburărilor SNC, astfel SM, care includ encefalită și podul cerebeloasa. encefalomielita dmieloniziruyuschy acută (ADEM), OPTICA neuromyelitis si scleroza concentrică.
Boala este aproape nu reduce speranța de viață. O treime dintre pacienți pe o perioadă lungă de timp (10-15 ani) nu au nici un handicap, iar o treime dintre pacienți au doar un grad de invaliditate ușoară (benigna a bolii). 20 de ani de la diagnosticare, proporția acestor pacienți este semnificativ redusă. Din păcate, nu avem posibilitatea de a face prognoze individuale la începutul bolii. (1)