Medicul psihiatru este, fără îndoială, importanța calificării corecte a simptomelor somatice în diagnosticul de depresie. Din punctul de vedere al tipologiei clinice adoptate în ICD-10 și DSM-IV, sindrom somatic este una dintre principalele criterii de gravitate.
În același timp, în practica generală a simptomelor somatice sunt adesea vorbit ca echivalentul a simptomelor psihologice dintre cele mai simple (ambulatoriu), depresie și tulburări de anxietate.
În ce condiții și în ce măsură tulburări fizice într-un cabinet medical general, pacientul poate fi considerat ca o prezentare atipică a simptomelor psihologice de depresie? Nu este corect să vorbim despre depresie ca suferință, care la fel este atât fizică și mentală?
abilități clinice tulburări corporale este deosebit de dificilă în cazurile în care statul îndeplinesc parțial criteriile de diagnostic pentru depresie
sau corespunde în principal din cauza manifestărilor somatice.
Nu există un consens de experți în ceea ce privește măsura în care criteriile de diagnostic depresie, care sunt efectuate în principal din cauza simptomelor psihologice, si depresie cu simptome în principal corporale diferă în natura lor biologică și caracteristicile clinice dinamice. Inexplicabile din punct de vedere medical de simptome fizice și a durerii cronice sunt sensibile la tratamentul antidepresiv, dar aceasta nu înseamnă că aceste state ar trebui să fie clasificate ca o tulburare depresivă?
Cum se justifică din punct de conceptualizare patogenetic este somatoforme distincție, durere cronică, ipohondrul și tulburări depresive?
Care sunt limitele de competență ale medicilor generaliști și psihiatri în diagnosticul și tratamentul tulburărilor psihice, cu un nivel ridicat de prezentare a simptomelor fizice?
Ce înțelegem prin simptome fizice de depresie?
Simptomele somatice de tulburări mentale în practica generală
Durerea cronică ca un simptom al depresiei somatice
Asocierea strânsă între starea de spirit si simptome de durere, în special cronice, depresive a fost dovedit în mod convingător în mai multe studii clinice [32, 54-56].
În aceiași pacienți sunt adesea observate ca simptomele psihologice de depresie și durere simptome. Deoarece ambele tulburare depresivă majoră și durerea cronică sunt frecvente în populație, comorbiditate lor ridicat este presupusă a fi asociată cu o probabilitate mare de o combinație aleatorie a simptom. Cu toate acestea, această ipoteză nu găsește dovezi clinice. Studiile indică faptul că nivelul de dispoziție depresivă comorbiditate și simptome de durere semnificativ mai mare decât era de așteptat de suprapunând independent variabile distribuții de caracteristici (57, 58). Astfel, în revizuirea meta-analitic a M.J. Bair, R.L. Robinson și W. Katon a demonstrat că aproximativ două treimi din pacienții cu depresie tratați în instituții medicale obschemeditsinskoy (primare), psihiatrice (secundar) și psihiatrice nișă ajutor de specialitate (terțiar) plâns de dureri [32]. Nu mai puțin de 50% dintre pacienții cu tulburări de durere cronica indeplinit criteriile pentru depresie majora. Deversat, durere difuză a fost mai tipic de o tulburare depresivă decât versiunile mai localizate. [32]
Riscul de a dezvolta depresie severă, se crede de mulți cercetători, aceasta depinde de cerințele de intensitate, frecvența și cantitatea de simptome dureroase ale pacientului [59-60]. Studiile epidemiologice au constatat că proporția persoanelor care au plâns de durere, este de aproximativ 17,1% din populație. Dintre acestea, 16,5% dintre pacienți au corespuns criteriilor de diagnostic pentru depresie si 27.6% - o tulburare de durere cronică. În populația generală, depresia severă apare la 4% din cazuri. 43,4% persoane cu depresie severă, în concordanță cu criteriile de diagnostic pentru tulburarea de durere cronică; într-un eșantion de indivizi fără tulburare de depresie apare de 4 ori mai puțin [61].
Pentru a descrie relația dintre tulburările de durere cronica si depresie au confirmat precoce ipoteza W. Katon (1984), ca daca pacientii cu durere cronica in asistenta medicala primara au fost examinate pentru prezența depresiei comorbide, 60% din tulburările depresive din populație ar putea fi diagnosticate medicii generaliști [62].
dificultăți de diagnostic asociate cu calificarea simptome somatice ale depresiei in asistenta primara
Tratarea depresiei prin prisma somatizare și a tulburărilor funcționale ale organelor interne, este o practică tipică de ingrijire medicala primara. Forma de prezentare somatică de tulburare mintală, în funcție de mulți experți, poate fi unul dintre motivele pentru nivelul scăzut de diagnostic de depresie de către medicii generaliști [20, 63].
În Ucraina, depresia medic primar de ingrijire diagnosticat este rar. Legea Ucrainei „Cu privire la Psihiatrie Care“, de fapt, interzice medicii generaliști pentru a diagnostica și tratamentul tulburărilor psihice, inclusiv depresie. În Uniunea Europeană nivelul de diagnostic de depresie in asistenta primara pana la sfarsitul anilor '80. A fost, de asemenea, extrem de scăzut. Conceptualizarea de idei cu privire la simptomele fizice ale depresiei a dus la începutul anilor '90. pentru a crește nivelul de diagnostic pentru pacientii care doresc medicilor generaliști, cu 25-33% până la 60% [17, 64]. Pentru medicii de complexitate sunt două grupuri de pacienți.
Pacienții care suferă de boli somatice cronice, de multe ori au depresie comorbid. boli de organe multiple crește probabilitatea unui astfel de comorbidități [29, 64].
În practica generală a depresiei asociate cu tulburări fizice și neurologice cronice de multe ori merge nerecunoscute, deoarece atentia medicilor interniști, de obicei, se concentreaza exclusiv pe patologia organelor interne, iar confirmarea acestuia este considerată de ei ca o bază suficientă pentru excluderea tulburărilor mintale [65].
Multe simptome fizice, cum ar fi tulburările de somn, durere și disconfort în diferite părți ale corpului, oboseală și slăbiciune, tulburări ale apetitului pot fi ambele tulburări fiziopatologice simptomatice într-o serie de afecțiuni medicale, și simptome somatice ale unei tulburări depresive. Diagnosticul diferențial poate fi dificil. Simptomele somatice sunt importante pentru
conceptualizarea de depresie severă. Valoarea lor de diagnostic în practica psihiatrică nu este pusă la îndoială. Dificultățile asociate cu estimarea importanței simptomelor somatice în diagnosticul de depresie comorbid la pacienții cu boli ale organelor de experiență, în primul rând, medicii generaliști. Literatura de specialitate nu se oprește dezbaterea dacă să se dezvolte pentru asociat cu organele interne cronice, altele decât criteriile de diagnostic pentru tulburari de depresie. Clinic consens acceptabil a fost atins și este că criteriile de diagnostic ale DSM-IV și ICD-10 pentru depresie severă nu conțin instrucțiuni specifice în cazul bolilor de organe concomitente [66-68]. Cu toate acestea, simptomele somatice la acești pacienți ar trebui să fie evaluate ținând cont de dinamica clinice:. În cazul în care există o comunicare continuă cu alții (afectiv, cognitiv-comportamentale,) simptome de prezența lor nu este propice numai la diagnosticul de depresie, dar, de asemenea, indică gravitatea acesteia [12]
Doctor practica medicală generală este important să se știe că cel puțin 20-30% dintre pacienții cu boli somatice cronice suferă de depresie comorbid [69]. Este important să se aibă în vedere că, chiar și la pacienții cu inițial diagnosticați cu boli acute ale organelor interne, într-un procent semnificativ de cazuri poate fi
tulburare depresivă diagnosticată [70]. Depresia la pacienții cu medicii generaliști pot fi o tulburare alternativă sau comorbid boli medicale. În general, pacienții care doresc sfaturi medicale medicilor generaliști, ar trebui să fie întotdeauna
privit ca un risc pentru diagnostic intarziat de depresie [71]. foarte des
depresia nu este diagnosticată în timp util la pacienții vârstnici [72].
A doua grupuri problemă, cauzând dificultăți de diagnostic pentru medici in asistenta medicala primara, este format din pacienți cu simptome somatice, inexplicabile din punct de vedere medical.
În cazul în care medicul acceptă semantica de prezentare a simptomelor bolii, ales de către pacient, el riscă să nu recunoască simptomele sale psihologice de depresie. Aproximativ 50% dintre pacienti la prima vizita medicul a raportat exclusiv pe problemele fizice. Pe tulburări mentale adecvate (emoționale, comportamentale, cognitive) vorbesc nu mai mult de 20%, aplicată pentru tratamentul medical al pacienților [27, 29, 73, 74]. Acest lucru nu înseamnă că există o dihotomie între procesul corporal de prezentare a plângerilor la unii pacienți și un mod psihologic în altele. Atunci când un interogatoriu semnificative simptome emoționale, comportamentale și / sau cognitive de depresie nu pot identifica cea mai mare tulburare, dar tendința pacienților la o somatizare mai mare sau mai mică sau psychologizing plângerile lor afecta probabilitatea unui diagnostic precis [31].
Pacienții impun numeroase, inexplicabile din punct de vedere medical de simptome fizice, dar negarea problemelor psihologice, internisti în tratamentul primar, de regulă, nu cred că de depresie. Dar când pacientul se întoarce din nou și din nou, pentru a obține următoarea consultare, probabilitatea de a corecta
diagnostic crește [75]. Ipohondrichnostyu întotdeauna crește probabilitatea de diagnostic de depresie de un medic generalist [76, 77].
Pacienții cu plangeri somatice, inexplicabile din punct de vedere medical, nu sunt un grup omogen în conformitate cu criteriile de diagnostic ale ICD-10 și DSM-IV. In plus fata de depresie, un medic generalist ar trebui să ia în considerare diagnosticul de anxietate și tulburări somatoforme [79-82]. Acest diagnostic diferențial este dificultăți considerabile în practica clinică, atât din cauza suprapunerii considerabile de criterii de diagnostic, precum și din cauza nivelului ridicat de tulburări de comorbiditate enumerate.
Factorii care influențează apariția simptomelor fizice în depresie
Posibilitatea tratamentului farmacologic al simptomelor somatice ale depresiei