Informațiile prezentate în informațiile privind medicamentele, secțiunea de diagnostic și metode de tratament este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății și nu o instrucțiune de utilizare.
Fundoplicatură Nissen (Engl fundoplicatură Nissen.) - chirurgia antireflux, care constă în faptul că fundusului gastric se înfășoare în jurul esofagului, creând o manșetă care previne conținutul gastric în esofag. Prima intervenție antireflux - fundoplication a fost efectuat Rudolf Nissen 1955 ani propusă pentru a forma manșonul din partea superioară a fundusului constând din 360 de grade 5 cm manșetă Numãrul º în jurul părții inferioare a esofagului (Vasnov OS). În efectuarea fundoplicatură restabilește nu numai structura anatomica, dar, de asemenea, starea funcțională a sfincterului esofagian inferior: restabilește vitalitatea, numărul de relaxărilor tranzitorii scad tensiunea în stomac, îmbunătățește golire.
Fig.1. Schema generală a fundoplicatură Nissen
Fundoplicatură Nissen poate fi realizată ca o modalitate laparoscopice și deschis. Fundoplicatură Nissen, inclusiv modificările sale, și este în prezent considerat „standardul de aur“ de chirurgie antireflux.
Fundoplicatură Nissen - procedura cea mai comuna chirurgicale pentru tratamentul GERD. Acesta poate fi efectuat chirurg laparoscopic cu experiență. Scopul interventiei chirurgicale este de a crește presiunea în sfincterul esofagian inferior pentru a preveni refluxul. În exercitarea chirurgul său experimentat (pentru a face cel puțin 30-50 laparoscopic) se apropie de succesul său la succesul tratamentului terapeutic bine concepute și realizate cu atenție și cu inhibitori ai pompei de protoni. Efecte adverse sau complicații asociate cu o intervenție chirurgicală, care apar în 5-20% din cazuri. Cele mai frecvente este disfagie, sau dificultăți la înghițire. De obicei, este temporară și trece prin 3-6 luni. O altă problemă care apare la unii pacienți este incapacitatea lor de a râgâie sau voma. Acest lucru se datorează faptului că, ca urmare a funcționării produce o barieră fizică pentru orice tip de mișcare inversă a oricăruia dintre conținutul stomacului. Consecința este imposibilitatea regurgitării eficiente «gaz-bloat» sindromul - (. Boala de reflux J. Richter et al gastroesofagian (GERD) în întrebări și răspunsuri) balonare si disconfort abdominal.
Fig. Pasul 2. laparoskopichekskoy fundoplication Nissen: guler format în jurul esofagului abdominal (Dzhilavyan MG).
La selectarea strategiilor de tratament pe termen lung pentru pacienții care au obținut un efect prin utilizarea de inhibitori ai pompei de protoni netselosoobrazno tratament chirurgical. Nici o intervenție chirurgicală nu se poate face cu fatalitate „zero“. Există întotdeauna un anumit risc de complicatii. Una dintre cele mai importante etape in timpul interventiei chirurgicale antireflux este de a restabili relațiile anatomice normale în regiunea de tranziție a esofagului în stomac. Sfincterul esofagian inferior trebuie să fie sub diafragma sub influența presiunii intra-abdominale ridicate. Realizarea de restaurare a picioarelor de diafragma si valvuloplastiei. Dacă operația este corectă, hernie hiatală recurent este împiedicată pentru o lungă perioadă de timp, de cel puțin 10 ani. Înainte de a efectua operația la activitățile necesare pentru diagnostic efectuate preoperatively includ endoscopie, 24 de ore de monitorizare pH. manometry esofagian. este de dorit să efectueze examinarea cu raze X (Lundell L.).
Abordarea postulat de bază pentru chirurgia antireflux astazi este un diagnostic atent preoperatorie. Inainte de operatie antireflux este necesara pentru a confirma faptul că simptomele pacientului sunt cauzate de influența acidului patologice sau reflux alcalin asupra mucoasei esofagiene si fara boli neuromusculare ale esofagului și cardia. Testele funcționale esofagiene include esophagogastroduodenoscopy examen, cu raze X a tractului gastrointestinal superior, monitorizarea ambulatorie pH (în mod ideal - impedanta de monitorizare), manometry esofagian (Vasnov OS).
Dezavantaje fundoplicatură Nissen
Fundoplicatură Nissen este cel mai frecvent efectuate interventii chirurgicale antireflux, dar izolarea rezistentă reflux gastroesofagian apare la 30-76% din cazuri. Până la 30% dintre pacienți după ce au suferit interventii chirurgicale antireflux necesita re-operare în legătură cu dezvoltarea disfagie persistente. Motivele poate fi inhibarea relaxării sfincterul esofagian inferior Manchette îngustată violare migrațiune portiunea cardiaca a stomacului la inghitire sau dismotilitatea esofagian din cauza denervare esofagului abdominal, precum și a „alunecat“ antireflux manșetă (Chernousov AF și colab.).
Fig. 3. Radiografia. Complicațiile după fundoplicatură Nissen. și - disfagie cauzate de manșetă prea strânse formate; b - disfagie cauzate de manșetă fundoplikatsionnoy excesiv de lungi. În ambele cazuri, semnele vizibile ale permeabilității la joncțiunea-esofagian gastric si extinderea esofagului deasupra suprastenoticheskoe manșetă suprapusă (Chernousov AF și colab.)
O altă complicație importantă și relativ comune ale chirurgiei fundoplicatură Nissen este alunecarea cardia și fundus cu esofag terminale în raport cu manșetă (Fig. 4b). De obicei, aceasta este cauza cusături erupție între manșetă și esofag. Închiderea diafragma picior când scurtarea esofagului și fixarea acestuia manșetă antireflux, de asemenea, duce la „slip“, deoarece a esofagului, a scăzut după o intervenție chirurgicală, va trage un cardia împreună cu manșeta extins la mediastin posterior. Radiografică apare sub forma fenomenului de „clepsidră“ atunci când o parte a manșetei este deasupra diafragmei, iar celălalt - inferior (Figura 5). Complicații însoțite de disfagie severă, arsuri la stomac și regurgitare, care necesită cu siguranță de funcționare re-corectare. O greșeală des întâlnită atunci când se utilizează tehnica endoscopică este utilizarea corpului sau antrul în formarea manșetă antireflux (vezi. Fig. 4c). În cazul în care vasele scurte gastrice nu sunt încrucișate, chirurgul este obligat să utilizeze la 360 ° fundoplicatură fundus nu gastric și peretele din față. Toate acestea conduc la torsiune, deformare exprimată prin stomac, care, din motive evidente, nu este capabil să își îndeplinească funcția antireflux și este o cauză majoră a incidenței ridicate a complicațiilor postoperatorii precum disfagia (11-54%), în această etapă de proces.
Fig. 4. Complicațiile după fundoplicatură Nissen: a - o inversare completă a manșetei în timpul tăierii articulațiilor; b - alunecarea cardia și fundus cu esofag terminale în raport cu manșetă; în - format în jurul cardia manșetei stomacului; g - retracția antireflux manșetă în mediastin posterior în scurtare esofagian (Chernousov AF et al.)
Fig. 5. Radiografia. „Alunecat“ fundoplikatsionnaya manșetă: a - strecură manșeta este sub nivelul diafragmei și comprimă prova stomacului, joncțiunea-esofagian gastric este deasupra diafragmei; b, - cu un contrastant dublu clar vizibilă în interiorul pliurilor mucoasei gastrice pentru a forma o manșetă alunecat deformare divertikulopodobnoy (astfel diverticul devine adesea o sursă de boala de reflux gastroesofagian si esofagita de reflux progresivă) (. Chernousov AF et al)
Cel mai simplu de a diagnostica si trata o complicatie a „insuficient“ Nissen. Și aici cusături pe suprafața suprapusă suprasolicitarea fundoplikatsionnoy manșetă și ultima se transformă (vezi. Fig. 4a). Odată cu introducerea tehnicii laparoscopice este de mai multe ori a crescut numărul complicațiilor sale inerente, cum ar fi stomacul format din două camere și manșetă încurcată. Migrația fundus stomac în cavitatea toracică poate să apară în perioada postoperatorie precoce, chiar și în cazul în care recuperarea pacientului din anestezie. Acest lucru se întâmplă din mai multe motive, în special din cauza tracțiunii nejustificate a esofagului scurtat pentru a crea cuff fundoplikatsionnoy sub diafragmă (fig. 4d). Inadecvată Fixarea fundoplikatsionnoy manșetă la picioarele diafragmei predispun de a dezvolta în continuare hernie hiatala sau in hernie hiatala dezvoltare paraesophageal cu mișcarea în cavitatea toracică a flexura splenica a colonului lungul manșetă fundoplikatsionnoy (Chernousov AF și colab.).
Pozitie gastroenterologi-medici in tratamentul GERD folosind fundoplicatură Nissen
În ciuda faptului că gastroenterologi terapeuti peste tot lume vorbesc despre nepotrivit pentru a trata GERD este chirurgical folosind fundoplicatură Nissen, gastroenterologi, chirurgi continua să facă aceste operațiuni. complicații postoperatorii apar în 60% din cazuri.
esofagian Postoperator:- arsură
- disfagie
- incapacitatea de a burp. regurgitare, vărsături
- postoperator akalazia tip II
- durere in spatele sternului.
- sindromul congestie gaz și umflarea abdomenului superior
- gastropareza postoperatorie
- sindromul dumping postoperator.
- diaree
- Sindromul suprainfectie bacteriana
- umflarea abdomenului inferior.
gastroenterologi, chirurgi poziție în ceea ce privește chirurgia antireflux, inclusiv fundoplicatură Nissen
Un număr mare de chirurgie antireflux nu este eficientă. Nu s-a fi recunoscut chirurgie antireflux, după care simptomele primare salvate (arsuri la stomac, regurgitare, durere, etc.) sau sunt noi (disfagie, durere, balonare, diaree, etc.). Salvarea simptomelor de esofagita de reflux sau recidivă rapidă după fundoplication descris la 5-20% dintre pacienți, după o intervenție chirurgicală de la laparotomie la acces, și 6-30% dintre pacienții care au suferit fundoplication laparoscopica. Cele mai frecvente simptome sunt ineficiente chirurgie antireflux boala de reflux gastroesofagian (30-60%) și disfagie (10-30%), iar combinația de reflux și disfagia (aproximativ 20%).
Varietatea de motive pentru eșec și complicații ale operațiunilor antireflux, complexitatea tehnică și dificultatea de a re-tratamentul rezultatelor bune aceasta concentrație dorită a pacienților cu HH și esofagita de reflux in spitale de specialitate si de a dicta necesitatea unor cercetări clinice în acest domeniu (Chernousov AF și colab.).