Spitalul Clinic Central al Centrului Medical al Președintelui România, București
În câteva decenii, țara noastră a adoptat o clasificare a astmului, care prevede alocarea a celor două forme majore ale bolii: atopice (alergice) și infecțioase-alergice. Acesta din urmă mai târziu a devenit cunoscut sub numele de astm bronșic dependente de infecție. Clasice de alergie interne și pneumologie (A.D.Ado, P.K.Bulatov, 1969) sub acest astm însemnat practic apar pe un fond de bronșită cronică.
In prezent, astmul este privit ca o boală inflamatorie cronică a tractului respirator și este excretată mai multe variante ale bolii: ușoară flux (intermitent), pentru ușoară astm bronșic persistent moderat la astm sever. Ca urmare severitate efectuată terapia secvențială axat pe utilizarea de bronhodilatatoare și agenți anti-inflamatorii (cromolyns, corticosteroizi).
Conceptul de astm inflamator reflectă posibilitatea de infecție în patogeneza bolii. Agenții infecțioși pot acționa ca declanșatori stimulante manifestare clinică neinfecțios de alergie, alergen cu formarea de inflamație alergică și poate provoca obstrucție bronșică nespecifică prin liberatiou substanțe biologic active bronhokonstriktivnogo acțiune. Astfel, dependența pacienților astmatici infecțioși este un proces în care dezvoltarea sau exacerbarea bolii depinde de impactul diferiților agenți infecțioși, mai ales de virusuri, bacterii și fungi.
Diagnosticul diferential al atopice si infectii dependente de astm bronșic
Principii pentru diagnosticul diferențial al atopice și variantele infecțioase dependente de astm, G.B.Fedoseevym formulate sunt prezentate în tabelul. 1.
Tratamentul astmului bronșic dependente de infecție acută
Tratamentul astmului bronșic infecțioase dependente în timpul perioadelor de remisiuni și exacerbări ale programului realizat prin terapia secvențială convențională, care utilizează medicamente bronhodilatatoare (simpatomimetice, aminofilina, teofilina sustinuta-anticolinergice), corticosteroizi inhalatori și sistemice, cromolyns (cromoglicat de sodiu, nedocromil).
Agravarea astmului bronșic infecțios-dependent este de obicei precedat de un episod infecțios al infecțiilor acute virale respiratorii, bronșită acută, pneumonie, exacerbarea bronșitei cronice (boli pulmonare obstructive cronice - BPOC), sinuzita, otita medie. Aceasta determină utilitatea terapiei cu antibiotice, împreună cu tratamentul standard tactica exacerbărilor astmului bronșic care cuprind doze crescute de agenți antiinflamatori (corticosteroizi), si medicamente bronhodilatatoare, utilizarea perfuziei intravenoase de aminofilină, nebulizatorului și terapie cu oxigen.
In necomplicate respiratorii infecții virale indicații pentru medicamente antibacteriene nu sunt de obicei disponibile.
Infecții ale tractului respirator superior și inferior, de obicei, cauzate de pneumococi, streptococi, Haemophilus influenzae. pneumonie severa sunt uneori asociate cu infecția cu Legionella. În exacerbări ale bronșitei cronice, cel mai adesea alocate spută Haemophilus, Moraxella și pneumococi. Caracterizat prin asocierea diferitelor microorganisme. În bronșită cronică există o anumită „cerc vicios“ de infecție, datorită persistenței agenților patogeni, cu eliberare susținută de mediatori inflamatori, și ca o consecință - repetate exacerbărilor recidive.
Rolul etiologic al Mycoplasma și Chlamydia în diferite infecții bronhopulmonare este semnificativă. Acești agenți cauzează adesea pneumonie. În discutarea frecventa exacerbarilor BPOC cauzate de Mycoplasma si Chlamydia, sunt informatii contradictorii, care este, probabil, din cauza diferențelor în situația epidemiologică în ani diferiți. În medie, 10% din exacerbări ale BPOC este cauzata de fiecare dintre acești agenți intracelulare. În geneza astmului a devenit recent infectia cu Chlamydia suspectate în mod rezonabil.
În identificarea întrebarea pneumonie a aplicării antibioticelor este rezolvată imediat, pentru că întârzierea în efectuarea tratamentului cauzal poate avea un efect dramatic.
Tactica de alegere a medicamentelor antibacteriene
In tratamentul exacerbărilor BPOC este aminopeniciline cele mai frecvente scop (ampicilina, amoxicilina), tetracicline (doxiciclina) și cotrimoxazol. Potențial, aceste medicamente suprima flora, cel mai frecvent cauzează agravarea. Aceste aceleași medicamente sunt adesea prescrise pentru tratamentul pneumoniei, care este de asemenea folosit la cefalosporine și aminopeniciline, inhibitori b-lactamază amplificate (amoxicilină / clavulanat).
Desemnarea terapiei cu antibiotice la pacienții cu astm bronșic, ar trebui să fie re-clarifica istoricul alergic. Cel mai adesea se dezvolta reacții alergice la peniciline, și sulfonamide. La o alergie la penicilina sunt expuse riscului reacțiilor adverse la utilizarea oricăror antibiotice b-lactam (cefalosporine, carbapeneme).
Prin urmare, prezența astmului bronșic la un pacient, noi, dacă este posibil, evitate antibioticele b-lactam și sulfonamidele (trimetoprim-sulfametoxazol).
Pe baza spectrului, aproape orice infecții bronhopulmonare pot fi afișate doxiciclina. care inhibă microorganismele Gram-pozitive și Gram-negative și o parte a agenților intracelulari. Un antibiotic este prescris de 100 mg de 2 ori pe zi, pentru prima zi de tratament, urmată de 100 mg la fiecare 24 ore. Dezavantajele acestui medicament este faptul că doxiciclina în țara noastră, este utilizat pe scară largă de mai mulți ani, astfel încât rezistența este format la el în seria miroorganizmov. Și totuși, în cazul în care pacientul a fost administrat terapia cu antibiotice nu este de multe ori, doxiciclina pot fi aplicate cu succes, luând în considerare și beneficiile pharmacoeconomic.
Cloramfenicolul este bine inhiba Gram-flora, in special activ impotriva bețișoare Haemophilus. Alocare la 0,5 g de 4 ori pe zi. Dezavantajele sunt ineficiența în infecții cu Mycoplasma, Chlamydia si Legionella. Medicamentul este rar utilizat datorită toxicității relativ mare, care se manifestă în supresia măduvei osoase și dezvoltarea de agranulocitoză severă. Cloramfenicolul - numai antibioticul având doza curs limită (20 g) și necesită un control al leucocitelor în procesul de tratare.
Macrolidele activ suprima pneumococi, streptococi, spirochete, Legionella, mycoplasma, chlamydia. Spectrul de acțiune al noilor macrolide semisintetice (azitromitsini. Claritromicină, roxitromicină) diferă activitate mai mult și mai ridicate împotriva Haemophilus și Moraxella tije, cea mai preferată azitromicină considerată.
Datele privind macrolida permise pentru utilizare în România, sunt prezentate în tabelul. 2. Eritromicina 400-500 mg administrat de 4 ori pe zi, josamicină - 500 mg de 3 ori pe zi, midecamicina - 400 mg de 3 ori pe zi, spiramicina - la 1,5-3,0 milioane UI de trei ori pe zi . La intervale de 12 ore claritromicină luate (250-500 mg doză unică) și roxitromicină (150 mg în doză unică).
Azitromitsini administrat 1 dată pe zi și utilizat în două variante de dozare. Un regim de tratament cuprinde a primit 500 mg de medicament în prima zi, în următoarele -. 250 mg la fiecare 24 ore Conform schemei doilea antibiotic care primesc 500 mg pe zi. În acest ultim mod, durata totală de dozare de tratament poate fi redus la 3 zile.
Pentru administrare parenterală în România a înregistrat eritromicina, azitromicina, claritromicina, spiramicina.
Macrolidele sunt in general bine tolerate si este considerat unul dintre cele mai sigure antibiotice. Reacțiile alergice sunt rare. Efectele secundare sunt adesea efecte nedorite asupra tractului gastro-intestinal. Eritromicina de dorit să se utilizeze în patologia ficatului. Azitromicina are o frecvență extrem de rar de modificari biochimice. Interacțiunea macrolide cu alte medicamente (cu excepția eritromicina) nu este exprimat.
exacerbarilor BPOC -Diagnoz, de obicei, stabilite clinic, dacă una dintre următoarele simptome sau mai mult
- dispnee crescută;
- tuse accentuată;
- schimba natura sputei (creșterea volumului său, gradul de purulentei sau vâscozitatea).
Aceste simptome au precedat, de obicei, agravarea astmului bronșic infecțioase dependente și este baza pentru prescrierea antibioticelor.
Experiența clinică arată că, în timpul exacerbări ale astmului bronșic trebuie să verifice întotdeauna disponibilitatea unui episod recent de infecție bronhopulmonar și decide cu privire la citirile de medicamente antibacteriene.
Tabelul 2. macrolide orale, înregistrate în România
O singură doză, mg
Intervalul de administrare, h
Doza zilnică, mg
250-500 după prima zi
Cele mai frecvent utilizate macrolide pentru infecții ale tractului respirator. Indicații pentru scopul lor sunt amigdalite și faringite, otită medie acută, bronșită acută (cu excepția celor cauzate de infecția virală), exacerbarea bronșitei cronice, pneumoniei comunitare. Este foarte important faptul că azitromicina și spiramicină Spre deosebire de mulți agenți antibacterieni pot fi utilizate la femeile gravide.
In infectiile bronhopulmonare severe a devenit terapie secventiala așa-numita pe scara larga in care tratamentul este inițiat cu antibiotice pe cale intravenoasa, si ca efectul clinic (de obicei 2-3 zile) pacientul este transferat la aceeași terapie orală sau alt medicament macrolidic.
Terapia secvențială este posibilă numai cu o bună capacitate de absorbție cunoscută a medicamentului, cu un comportament adecvat al eficacității sale este comparabil cu tratamentul parenteral. Frecvența reacțiilor adverse, în primul rând flebită, de obicei scade. Valoarea economică a terapiei secvențiale este substanțial mai mică decât ciclu complet de tratament parenteral.
Terapia macrolidice Durata pentru bolile respiratorii, de obicei, este de 7-10 zile. Sa dovedit ca tratamentul azitromitsinomi pneumonia necomplicate poate fi limitată la 5 sau chiar 3 zile (de cu condiția că utilizează doza zilnică de 500 mg). La scurt timp, datorită mai degrabă susținută de azitromicină efect postantibioticski caracteristic acestui antibiotic. Pentru tratamentul pneumoniei cauzate de agenții intracelulare sunt recomandate pe perioade prelungite de tratament. Când durata de Mycoplasma pneumonia si Chlamydia terapiei cu antibiotice timp de 14 zile, în timp ce Legionella - 31 de zile. Termenul experiență de azitromicină cu pneumonie cauzată de acești agenți atipici, arată că o eficiență ridicată este asigurată terapie și după 7-10 zile de tratament la doze de 500 mg / zi.
În ultimii ani, o atenție considerabilă este acordată utilizarea așa-numitei în fluorochinolone pneumologie respiratorii. Levofloxacina și moxifloxacina, spre deosebire de generațiile anterioare fluorochinolone suprima în mod eficient agenți gram-pozitive. Aceste chinolonele sunt foarte activi împotriva organismelor gram-pozitive: Streptococcus, pneumococ, Staphylococcus, listeria, Corynebacterium, și sunt mai puțin capabili de a inhiba enterococi. medicamente antibacteriene din acest grup au, de asemenea, o bună activitate împotriva celor mai multe bacterii gram-negative: stick-uri de Haemophilus, Moraxella, atsinetobaktera, enterobacterii, tsitrobakter, gonococ. Eficacitatea ceva mai mica a acestor medicamente împotriva Pseudomonas aeruginosa și Escherichia coli și Klebsiella.
Levofloxacin si moxifloxacina sunt foarte activi împotriva bacteriilor intracelulare - Legionella, mycoplasma, chlamydia. Ei inhibă, de asemenea, Mycobacterium tuberculosis și unele anaerobi.
Aceste medicamente sunt bine absorbite și au o biodisponibilitate ridicată (99% levofloxacin, moxifloxacina la 92%). Acest lucru creează o concentrație mare de medicament în mucoasa bronșică, macrofage alveolare, parenchimul pulmonar, concentrația serică în exces. Este important ca caracteristicile farmacocinetica medicamentelor care le permit să fie utilizate 1 dată pe zi.
Noile fluorochinolone sunt bine tolerate. Levofloxacin și moxifloxacină într-o măsură mai mică decât alte fluorochinolone, caracterizat hepato- și fototoxicitate prelungirea intervalului QT. medicamente Covered nu trebuie administrat persoanelor cu instrucțiuni de o alergie la oricare chinolonă, femeile gravide, mamele care alăptează și copii.
O gamă largă de activitate antibacteriană, biodisponibilitate ridicată, farmacocinetica și distribuția în special în organele respiratorii, tolerabilitatea determinată poziția lor în primul rând de medicamente utilizate în tratamentul pneumoniei comunitare. Levofloxacina este înregistrată în România parenterală și formele orale, ceea ce permite utilizarea sa în cele două moduri de terapie. In tratamentul pneumoniei comunitare (atat in ambulatoriu si stationar) lumina si levofloxacin severitate medie administrat oral la 500 mg 1 dată pe zi timp de 7-14 (medie 10 zile).
In pneumoniei comunitare mai severe în utilizarea regimului de spitalizare in terapie secventiala. In astfel de cazuri, levofloxacină administrată intravenos la 500 mg la fiecare 24 ore. Medicamentul este utilizat intravenos timp de 1-3 zile și apoi au continuat tratamentul oral levofloxacin 500 mg 1 dată pe zi, timp de 7-14 zile. Terapia secventiala ofera un tratament foarte eficient.
Moxifloxacina folosit 400 mg 1 dată pe zi. curs eficace de tratament: 10 zile pentru tratamentul pneumoniei comunitare si sinuzita acuta, 5 zile în timpul exacerbare a bronșitei cronice.
Utilizarea de agenți antibacterieni complementelor în trepte bronhodilatatoare și terapie anti-inflamator în perioadele crizelor de astm bronșic, în situațiile în care degradarea declanșat de un episod de infecții bronhopulmonare. În cazul în care rezultatul tratamentului realizat eradicarea agentului patogen, remisiunea este de obicei mai stabil.