INIMĂ Cardiopatie ischemică - o boală în care înfrângerea arterelor coronare ale inimii, care rezultă în fluxul de sânge perturbat de acesta. Cauza principală a stenoza arterei coronare este ateroscleroza - o boala a peretelui arterial cu o patogeneza complexa si factori de risc multipli, care etapa finală sunt: a) formarea unei plăci aterosclerotice într-o protuberanțe lumen și b) aterotromboza, adică tromboză acută la locul de deteriorare a plăcilor de anvelope, care creează o obstrucție mecanică a fluxului sanguin coronarian. Consecința acestui fapt este o tranzitorie (tranzitorie) sau prelungită, ischemie persistentă.
Epidemiologia bolii coronariene
boala cardiaca ischemica - una dintre cele mai importante boli, în sensul epidemiologice, deoarece aceasta este cea mai frecventă cauză de deces în populația țărilor dezvoltate economic. În Europa, nivelul de cazuri noi in fiecare an este de aproximativ 0,5% din populația anginei cu vârsta de peste 40 de ani. Structura mortalității din bolile cardiovasculare reprezintă 55% în România, cota de CHD.
CHD variante clinice sunt:
- moarte subită
- anghină
- infarct miocardic
- infarct miocardic
- Tulburări de ritm și de conducere
- insuficiență cardiacă
- Ischemia "Silent"
profilaxie
Prevenirea primară presupune eliminarea modificabil (adică elimina) factorii de risc: lupta impotriva fumatului, hiperlipidemia, obezitatea, hipertensiunea arteriala si normalizarea glicemiei, activitatea fizică regulată de tip aerob. Validitatea terapiei agresive de scădere a lipidelor in absenta coronariene clinica a bolii arterei este foarte discutabil. Principiile de prevenire secundară este adecvat să se stabilească în secțiunea „Managementul pacientului dupa operatie.“
diagnosticare
Diagnosticul standard a CHD cu stabil include: 1) identificarea durerii toracice cum ar fi angina (asistenta primara nivel in comunitate), 2) o confirmare a diagnosticului și evaluarea calitativă și cantitativă a ischemiei în timpul testării la efort (nivel Clinica de Cardiologie de rezidență ), 3) cu ischemie semnificativă - angiografia coronariană și alegerea ulterioară a tactici (nivelul de centre medicale specializate la nivel regional).
Exista 3 tipuri de tratament IBS: medicale, chirurgicale si endovasculare.
Tratamentul medicamentos al bolii coronariene pe baza următoarelor principii:- Eliminarea factorilor de risc: o încetare completă de fumat, normalizarea nivelului de colesterol din sânge cu ajutorul unei diete rigide și o terapie de scădere a lipidelor (tinta nivelului de colesterol de lipoproteine cu densitate joasă - mai puțin de 2,6mmol / l) activ, lupta împotriva excesului de greutate, tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat.
- Terapia adecvata antiplachetare (aspirina, clopidogrel, dacă este necesar - heparina fractionata si nefracționate, daca este necesar - cu două și terapia cu trei componente).
- Agenți care afectează hemodinamica (scăderea presarcinii și postsarcinii pentru a minimiza necesarul de oxigen miocardic): nitrați administrate oral și intravenos, blocante, antagoniști de calciu, terapia combinată.
Tratamentul endovascular - angioplastia coronariană transluminală și stentare coronariană.
Tratamentul chirurgical al bolii cardiace ischemice
Indicatii pentru CABG sunt formulate pe baza principiilor medicinei bazate pe dovezi.
Indicații Clasa I: pe baza unor dovezi credibile sau unitatea completă a opiniilor experților care CABG în acest caz, este recomandabil, util și eficient.
Indicații clasa II: bazate pe dovezi contradictorii sau o opinie diferită de experți care, în acest caz, CS adecvat, util și eficient (Ila - opinia predominantă „pentru“, IIb - opinia predominantă „împotriva“).
Indicații Clasa III: bazate pe dovezi și expertize cu privire la unitatea pe care CABG, în acest caz nu este practic, util și eficient.
Indicatii pentru operatie bypass in anumite subgrupuri clinice
A. Pacienți asimptomatici și la pacienții cu simptome ușoare de angină stabilă
clasa I- Stanga principala stenoza arterei coronare ≥ 50%.
- stenoza LMCA Echivalent: stenoza LAD proximal și OA ≥ 70%.
- Boala cu trei nave + reducerea funcției ventriculului stâng (FEVS <50%).
- Stenoza proximală a PNA cu un singur sau vas de boală.
Devine din clasa I sub FW <50%.
- Boala unică sau vas fără stenoza LAD proximal.
Clasa I devine extinsă cu dovedit miocard viabil zona ischemica în piscina afectate artere.
B. Pacienți cu angină stabilă
- Stenoza baril ≥ 50%.
- stenoza LMCA Echivalent: stenoza LAD proximal și OA ≥ 70%.
- Boala cu trei nave + reducerea funcției ventriculului stâng (FEVS <50%).
- Boala Vas cu LAD stenoza proximală + scăderea funcției ventriculului stâng (FEVS <50%) или + доказанная зона ишемии.
- Boala unică sau vas fără stenoza LAD proximal, dar în prezența unei cantități mari de miocard viabil în piscina arterelor afectate.
- Severă refractară angină la tratament medical maximal.
- Stenoza proximală a PNA cu boala singur vas.
Devine din clasa I sub FW <50% или доказанной выраженной ишемии. - Boala unică sau vas fără stenoza LAD proximal în prezența volumului mediu de miocard viabil și ischemie confirmată.
- Monosau boala vas fara stenoza LAD proximal, în absența unei terapii adecvate, împreună cu următoarele caracteristici:
- o cantitate mică de miocard viabil sau
- nici o dovada de ischemie.
- Borderline (50-60%) de stenoza arterei coronare în absența semnelor de ischemie, stenoze nesemnificative.
B. Pacienți cu angină instabilă și infarct miocardic fără supradenivelare ST
- Stenoza baril ≥ 50%.
- Echivalentul de stenoza arterei coronare stângi.
- Boala cu trei nave.
- Ischemia refractar la terapia medicală.
- Boala unică sau vas cu stenoza LAD proximal.
Devine din clasa I, atunci când o cantitate mare de miocard viabil în piscina arterelor afectate.
- Boala unică sau vas fără stenoza LAD.
G. Pacienți cu infarct miocardic c ST elevație
CABG de urgență este prezentată numai în următoarele cazuri:
- persistent durere sau instabilitate hemodinamică în timpul angioplastiei fără succes, sau, în cazul în care angiplastika imposibile;
- MI a dezvoltat complicații mecanice (lacrimi de perete sau septul interventricular, insuficienta mitrala acută);
- șoc cardiogen, se dezvoltă în termen de 36 de ore de la debutul infarctului miocardic la pacienții cu vârsta sub 70 de ani, în cazul în care anatomia coronariană permite revascularizarea, care poate fi efectuată în termen de 18 ore de la debutul șoc, luând în considerare posibilele contraindicații, opinii și caracteristicile pacientului anatomiei coronariene;
- pune viața în pericol aritmii ventriculare, în prezența stenoză stâng principal masă coronariană ≥50% și / sau a bolii cu trei nave.
- NF reperfuzie ca primar în fazele timpurii ale start-MI elevație, ST (6-12 ore) în prezența segmentului anatomiei coronariene accesibile dacă nu sunt prezentate sau tromboliză nereușită sau angioplastie.
- În ciuda anginei în curs de desfășurare, este în pericol o cantitate mică de miocard și nici o instabilitate hemodinamică.
D. Pacienții cu funcție ventriculară stângă redusă
- Stenoza baril ≥ 50%.
- Echivalentul de stenoza arterei coronare stângi.
- Stenoza proximală a PNA pentru boli cu două sau trei nave.
- Reducerea funcției de pompare a ventriculului stâng, în prezența unui volum mare de hibernante miocard, cu excepția opțiunilor din clasa I.
- Redus de pompare funcția ventriculului stâng, fără semne clinice de angină, cu nici o cantitate semnificativă de hibernează miocardului.
Contraindicații la Pasul
În afară de contraindicațiile generale la orice intervenție chirurgicală planificată, este vorba despre riscul operațional ridicat.
Metode de tratament chirurgical
În prezent, puteți distinge următoarele tipuri principale de revascularizare miocardică directă:
- Standard interventii chirurgicale de bypass coronarian efectuat folosind o circulație artificială sternotomie mediană (IC) pe inima sa oprit.
- chirurgie de by-pass coronarian, fara utilizarea de by-pass cardiopulmonare (OPCAB în literatura engleză - off-pompa de bypass coronarian), de sternotomie mediană pe o inima bate.
- Minim invaziva by-pass coronarian (MIX) este executată ca o regulă a unui antero toracotomie stânga-lateral, fără a utiliza IR, pe inima bate.
- MIX angioplastie si arterelor coronare ( „revascularizare hibrid“) se efectuează, în general, la 2 leziunilor coronariene vasculare. După 1-7 zile după angioplastie efectuate MIX doua artera bolnave descrisă combinație conversa.
- by-pass coronarian interventii chirurgicale „fereastra“ este disponibilă (în funcțiune a fost numit literatura engleză «port de acces») se realizează prin mai multe incizii mici, sub control endoscopic cu circulație artificială prin vasele femurale și sub cardioplegie.
Schema Fig.1 suprapunere autovenous și șuntează autoarterial (unul)
mortalitatea
În cele mai multe clinici cardiace în țările dezvoltate, mortalitatea operativa in chirurgia de by-pass coronarian artera in cazurile necomplicate nu depășește 1-2%. Mortalitatea în operațiuni de urgență (în fondul sindromului coronarian acut) este crescut la 5-10%, cu operații repetate este de 6-9%.
complicații
Cele mai importante si frecvente complicatii cardiovasculare de bypass coronarian includ:
data de invaliditate
Se consideră oportun să se definească dizabilitatea pe termen lung a pacientului, după o intervenție chirurgicală pe cord deschis, cu by-pass cardiopulmonar - atunci când munca fizică - O fuziune completă a sternului (4 luni), în lucrătorii nemanuali și programul de lucru liber - datează dispariția asteniei post-operatorie (în majoritatea cazurilor - 1.5 luni -2.).
îngrijirea postoperatorie a pacientului
principii de gestionare a pacientului în departamentul:
- activare precoce (pacient activ sta, se ridică de la 2 zile după intervenția chirurgicală)
- fizioterapie, exerciții de conectare a personalului medical junior și rude de respirație,
- Monitorizarea ECG timp de 1-2 zile după trecerea de la unitățile de terapie intensivă,
- bandajarea elastică obligatorie a extremităților inferioare cu trecerea la purtarea ciorapilor de compresie.
Terapia medicamentoasă: antitrombotice, antibiotic + antifungic de droguri, in-blocant (ca și pentru prevenirea incetineste aritmie), agresiv hipopotasemie corecție, dacă este necesar - terapie antiaritmică, mucolitice, obligatoriu terapia antiulceros profilactic, boli concomitente, tratamentul simptomatic (anestezie, etc. .), în absența unor contraindicații - medicamente anti-inflamatorii non-steroidiene.
Diferite grupuri de pacienți după CABG cinci ani de supravietuire este de 92%, de zece ani - 81%, cincisprezece - 66%. Marea majoritate a pacienților au avut o îmbunătățire semnificativă a calității vieții: dispariția completă a anginei și de a reveni la locul de muncă. 40 de ani de urmarire a pacientilor cu dovezi de o scădere treptată a efectelor pozitive ale operațiunii și deteriorarea calității vieții.