Tratamentul chirurgical al bolilor coronariene (CHD)
Metoda chirurgicală a fost omniprezentă și ferm înrădăcinată în arsenalul de instrumente în tratamentul complex al pacienților cu boală arterială coronariană. Ideea de a crea un șunt de by-pass intre aorta si vasul coronarian pentru a ocoli zona afectată și sa redus cu ateroscleroza implementate clinic in 1962. David Sabiston, folosind ca o proteză vasculară a marelui vena safenă, punând un șunt între aorta si arterei coronare. În 1964 Leningrad chirurgul VI Kolesov a creat prima anastomoza între artera mamara interna si a arterei coronare din stânga. Anterior, a propus numeroase operații care vizează eliminarea pectorale, acum de interes istoric (eliminarea simpatic ganglionul intersecția rădăcinii dorsale a măduvei spinării, periarterială sympathectomy arterelor coronare, tiroidectomie coroborat cu sympathectomy de col uterin, scarificare kardioperikardiopeksiya epicardic, suturarea la clapeta epicard glandei pe Shank, toracice artera ligaturarea internă). In chirurgia coronariană în etapa întreg arsenal de metode de diagnostic de diagnostic sunt utilizate pe scară largă, utilizate în mod convențional în practica cardiologice (ECG, inclusiv exercițiul de eșantionare și probele de droguri, tehnici radiografice: radiografia toracică, tehnicile radionuclizilor, ecocardiografie, stres ecocardiografie). Cateterizarea inimii la stânga permite măsurarea presiunii diastolice finale în ventriculul stâng, care este esențială pentru evaluarea capacității sale funcționale, în special în cazul în care acest studiu a combinat cu un debit cardiac-shift reniu. pereți Ventriculografia la stânga permite studierea mișcării și cinetici, precum și pentru calcularea volumului și a ventriculului stâng grosimea peretelui, pentru evaluarea funcției contractile pentru a calcula fracția de ejecție. coronarografia selectivă, dezvoltat si introdus in practica clinica F. Sones în 1959, este proiectat pentru o vizualizare obiectivă a arterelor coronare si ramuri majore, studiul anatomice lor și starea funcțională, amploarea și natura procesului aterosclerotic, compensatorie de circulație colaterale, pat distală a arterelor coronare, etc. d.. angiografia coronariană selectivă în 90-95% din cazuri corect și cu acuratețe reflectă starea anatomică a patului coronarian. Indicații pentru angiografie coronariană și ventriculografie stângă:
- ischemie miocardică, identificat folosind metode de diagnostic neinvaziv
- Prezența oricărui tip de angină pectorală, studiile au confirmat tehnici noninvazive (modificări ECG singur, un test de stres exercitarea, monitorizarea ECG)
- infarct miocardic cu angina postinfarct ulterioare
- infarct miocardic în orice fază
- Controlul planificat al stării arterelor coronare ale inimii transplantat
- Evaluarea preoperatorie a arterelor coronare la pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu boala de supapă.
În ultimele decenii, în tratamentul bolii coronariene prin utilizarea revascularizare miocardică de dilatare cu balon transluminală (angioplastie) stenozate arterelor coronare. In cardiologie metoda practica a fost introdusă în 1977, A. Gruntzig. Indicații pentru angioplastie este hemodinamic arterei coronare semnificative in proximal sale (cu excepția stenoza la gura sondei), în absența leziunilor calcifiere pronunțate și canalul distal al arterei. Pentru a reduce frecventa recidivelor angioplastie cu balon complement implantarea în locul structurilor cadru athrombogenic speciale stenoza - stent (Figura 1.). O condiție necesară pentru angioplastie a arterelor coronare este disponibilitatea de operare gata făcute și echipa chirurgicale pentru a efectua interventii chirurgicale de by-pass coronarian artera de urgenta in caz de complicatii.
Utilizarea materialelor de pe acest site, în totalitate sau în parte, fără acordul scris este strict interzisă.
Tratamentul chirurgical al bolii cardiace ischemice
Tratamentul medicamentos al CAD cronice, în principal în două moduri: 1) creșterea fluxului sanguin în arterele coronare pentru a crește perfuzia miocardului ischemic; 2) o scădere a cererii de oxigen a miocardului ischemic. Nitrații sunt vasodilatatoare coronariene puternici, acțiunea vasodilatatoare este în principal pe patul venos. Reducerea de întoarcere venoasă reduce necesarul de oxigen miocardic. Beta-blocantele reduc frecvența și puterea contractiilor inimii, ceea ce contribuie, de asemenea, la o reducere a metabolismului miocardic. Antagoniștii de calciu sunt vasodilatatoare coronariene potent si avantajos eficace in spasm al arterelor coronare. În plus, grupul de mai sus de medicamente reduc tensiunea arterială, reducând astfel postsarcina. Introducerea în practică a tratamentului de droguri boala arterelor coronare care blochează rezultatele tratamentului receptorilor beta-adrenergici, nitrați cu acțiune lungă și antagoniștii de calciu semnificativ îmbunătățite. Cu toate acestea, există un grup mare de pacienți care au nevoie de tratament chirurgical. Dezvoltarea operațiunilor de revascularizare directe a contribuit la introducerea coronarografiei. Metoda coronarografiei selectivă a fost folosit pentru prima data la Cleveland Clinic (SUA) cardiolog F. Sounes in 1959. Practic, chiar acum pentru a efectua angiografia coronariană folosind accesul prin artera femurală prin Seldinger. Un cateter special are loc in gura arterei coronare. Datorită deschiderii laterală a cateterului este arterele coronare nu ocluzive și se oprește fluxul de sânge în ele în timpul studiului. Apoi se injectează substanțe radioopace, și la rândul său, a făcut ca sistemul din stânga și din dreapta arterelor coronare. Cercetarea se desfășoară pe instalații speciale angiografice ( „Siemens“ și altele). In timpul acestei proceduri, determinată de un număr de diferiți parametri care indică o stare a funcției cardiace (fracția de ejecție, indicele cardiac, contractilității miocardice, desigur - presiunea diastolică a ventriculului stâng, și altele), precum și ventriculografie stânga a avut loc. In timpul acesta din urmă poate diagnostica prezența de site-uri anevrism ventricular sau tromboză stânga.
CABG se face cu utilizarea de by-pass cardiopulmonare extracorporală și cardioplegie în off ( „uscat“) inimă. Accesul la inima este plin sternotomie mediană longitudinală. Apoi cannulated aorta ascendentă, vena cava (consola sau atriul drept) și se conectează masina pulmonare (AIC). Împreună cu membrele inferioare ale operate provin de la trunchiul principal al venelor safene. Apoi prinse ascendent aorta si stop cardiac cardioplegic se efectuează. Suprapus anastomozele distale out-uri cu arterei coronare. Numărul de șunturi suprapuse (2-9, medie - 4) depinde de starea patului coronarian. Pentru a efectua anastomoza coronare mamare lăsat artera toracică internă este eliberată împreună cu țesuturile din jur și venele ca un lambou vascular-muscular (in situ) sau prin scheletizarea. Acesta este mobilizat prin intermediul unui coalizare și cu ramurile sale mici laterale sau cauterizarea klippiruyutsya electrocoagulator. Dreptul de artera toracică internă este eliberată în principal de scheletizare. Înainte de sfârșitul ocluziei, sunt măsuri minuțioase profilaktiruet apariție a emboliei aerului. Apoi, clema este îndepărtată din aorta. Pe fondul prevenirii continuă a emboliei aerului utilizând activitatea cardiacă defibrilator este restabilită. suprapus în continuare proximale anastomozele la aorta și ascendentă deconectat AIC. După stratificarea se efectuează decannulation închiderea plăgilor lăsând canalizările din cavitatea pericardică.
CHD - indicațiile pentru tratamentul chirurgical
În 1962, Universitatea Duke (SUA) D. Sabiston directă prima revascularizare chirurgicală folosind autovenous bypass coronarian a fost efectuat. Din păcate, pacientul a murit în ziua 2 după operarea cursei.
În 1964, Dr. Garret M. DeBakey in clinica pentru prima dată finalizat cu succes autovenous arterei coronare dreapta bypass coronarian. Dupa 7 ani dupa operatie shunt a fost acceptabil.
În țara noastră, o mare contribuție la dezvoltarea acestor operațiuni au
MD Knyazev BV Shabalkin, B.C. Muncitori, RS Akchurin, Y. Belov.
Clasa I. boala, despre care există un consens general că o anumită procedură sau tratament este util și eficient.
Clasa II: boala, despre care există opinii diferite cu privire la utilitatea sau caracterul adecvat al operațiunilor sau a procedurilor.
Clasa II și. cele mai multe dintre punctele de vedere, în conformitate cu utilitatea sau caracterul adecvat al procedurilor efectuate.
Clasa a II-b: inutilitatea sau lipsa unor proceduri care predomină în majoritatea opiniilor pe această temă.
Clasa III: de stat, despre care există un consens general că procedura este inutilă sau chiar dăunătoare pentru pacient.
Scopul este de a elimina efectua simptomele IBS de bypass coronarian (angină pectorală, aritmie, insuficiență cardiacă), prevenirea infarctului miocardic acut și a crescut longevitatea. Beneficiile efectuarea de bypass coronarian ar trebui să fie mai mare decât riscul de chirurgie și ia în considerare nivelul de activitate potențială viitoare a fiecărui pacient. Varietatea de forme și opțiuni de CHD împreună cu o serie de factori legați necesită o analiză mai atentă a indicațiilor pentru CABG.
Indicații pentru chirurgie CABG la pacienții asimptomatici sau pacienți cu angină pectorală clasa funcțională I-II sunt:
1. Stenozele autentice (> 50%) a arterei coronare stângi (LCA).
2. Echivalent stâng principal stenoza arterei coronare - stenoză> 70% din partea proximală a ramurii anterioare interventricular (LAD) și ramură circumflex (OB) LCA.
3. Boala de trei nave (citirile sunt îmbunătățite suplimentar când fracția de ejecție - EF <0.50).
ocluzie proximală a LAD (> 70%) - singur sau în combinație cu alte ramuri majore stenoza (dreapta arterei coronare - pKa - sau OM). Clasa a II-b
Boala unică sau vas arterelor coronare, nu inclusiv LAD.
Toți pacienții cu stenoză a principalelor ramuri ale arterelor coronare <50%.
Indicații pentru CABG la pacienții cu angină stabilă de clasa a III-IV'funktsionalnogo sunt:
1. Stenozele autentice (> 50%) a arterei coronare stângi.
2. stenoza LMCA Equivalent -> 70% leziune LAD proximal și OS.
3. Boala de trei nave (tranzacții cu efect mai mare la pacienții cu FE <0.50).
4. Boala vasului cu o stenoză LAD-proxy formale valide și EF <0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Una sau boala vas fără a LAD proximale stenoza-TION, dar cu o mare suprafață de miocard ischemica-TION și simptome de risc crescut de complicații fatale relevate prin teste neinvaziv.
6. continuă angină severă în ciuda terapiei maximale. În cazul în care simptomele anginoase sunt destul de tipice, obține alte dovezi de ischemie severă.
1. proximală LAD stenoza cu boala singur vas.
2. Una sau boala vas arterelor coronare fara stenoza semnificativa LAD proximal, dar cu o suprafață medie de prejudiciu miocardic și ischemie, determinată prin teste non-invazive.
1. Boala unică sau navă, fără a implica segmentul proximal al LAD la pacienții cu manifestări neexprimate ale bolii coronariene, care nu au primit un tratament adecvat, au o mică zonă afectată de infarct sau neconfirmarea ischemie miocardică pe testarea neinvaziv.
2. Stenoza Border bolii coronariene (50-60% constricția cu excepția arterei coronare principale din stânga) și absența ischemiei miocardice în timpul testelor neinvazive.
3. stenozelor patului coronarian este mai mic de 50% din diametru.
1. Credibil stanga principal stenoza arterei coronare.
2. Echivalentul de stenoza arterei coronare stângi.
3. Prezența ischemiei miocardice ciuda terapiei maxime.
LAD proximală stenoza cu un singur sau vas de boală.
Boala unică sau vas fără stenoza LAD proximal.
Toate celelalte opțiuni.
În ultimii ani, datorită succesului tromboliza și PTCA primare indicații pentru tratamentul chirurgical al infarctului miocardic acut transmural (IMA) au fost redus. Indicații netăgăduit pentru intervenție chirurgicală în infarctul miocardic acut sunt complicații transmuralnom mecanice - insuficienta mitrala acuta, defect septal ventricular, și ruptura peretelui ventriculului stâng.
Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală la pacienții cu IMA trasmuralnym fără complicații mecanice sunt:
ischemie în desfășurare / infarct rezistent
1. Insuficiența cardiacă progresivă cu miocard ischemică este infarctul.
2. Posibilitatea de reperfuzie miocardică în stadii incipiente (<6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Perfuzia timp pentru mai mult de 12 ore de la începerea dezvoltării AMI.
Recent, nou atenție sporită la tratamentul bolii coronariene bolnyhy cu contractilității miocardice scăzută, așa cum mai multe studii au aratat ca acesti pacienti cu boala multicoronariană este adesea o ischemie miocardică reversibilă și by-pass coronarian poate duce la stabilizarea și îmbunătățirea CHD la acești pacienți. Este necesar să se facă distincție între o stare în care un pacient cu fracție de ejecție scăzută are simptome severe de angină și ischemie și manifestări minime de insuficiență cardiacă. În astfel de cazuri, există indicii pentru revascularizare miocardică. Pe de altă parte, în cazul în care pacientul și-a exprimat manifestări de insuficiență cardiacă, cu clasa funcțională scăzută a anginei, ar trebui să efectueze studii suplimentare (stres ecocardiografie) pentru a verifica dacă pacientul așa-numitele „dormit“ revascularizare miocardică, ceea ce va îmbunătăți starea pacientului. Cu toate acestea, este la pacienții cu insuficiență a miocardului și stâng principala leziune a arterei coronare, trei si boala dvuhsosudistoy (care implică în special procesul de LAD proximal) trebuie să se aștepte un efect preempțiune tratamentului chirurgical comparativ cu medicament. Dacă luăm în considerare faptul că, în studii clinice randomizate mari în Europa de SUA și de Vest, pe baza cărora au fost elaborate mai sus indicații khirurgicheskomu tratamentul diferitelor forme de boală cardiacă ischemică, aproape nu a inclus pacienți cu o fracție de ejecție mai mică de 0,30, atunci ar trebui să ne așteptăm la acești pacienți tratament beneficiază în continuare chirurgicale în comparație cu tratamentul terapeutic.
Efectul pozitiv al revascularizare miocardică chirurgicală a fost, de asemenea, prezentat la pacienții cu aritmii ventriculare, care au suferit fibrilație ventriculară a inimii, sau ele pot provoca tahicardie sau fibrilație ventriculară la studiul electrofiziologic. În tse-
CABG resturi mai eficace în prevenirea fibrilație ventriculară decât tahicardie ventriculară, deoarece mecanismul din urmă aritmie mai degrabă legată de „reintrare“ -Mechanism în infarct modificat-cicatrice decât cu ischemie a mușchiului cardiac. În astfel de cazuri, de obicei, necesită suplimentare de implantare de fibrillyatora-cardioverter.
Anevrism a indicațiilor ventriculului stâng pentru tratamentul chirurgical este prezența unuia dintre următoarele stări:
1. Angina II-IV de clasificare clasa funcțională canadian Heart Association sau angină instabilă.
2. Heart Failure II-IV clasa funcțională NYHA.
3. aritmii cardiace severe in forma de aritmii ventriculare frecvente sau tahicardie ventriculară.
4. trombilor friabil în cavitatea ventriculului stâng.
Prezența trombului a organizat plat în cavitatea LV în sine nu este o indicație pentru o intervenție chirurgicală. LV Related anevrismul arterei coronare stenoză> 70% servesc ca indicație pentru rezecția anevrism la revascularizare miocardică ventriculară.
Dezbatut in acest moment este problema indicatii pentru insuficienta korrektsiimitralnoy de gradul II, la pacienții care au fost supuși unui CABG. Baza acestei insuficienta sunt disfuncția mușchilor-papillyar ngh care rezultă din infarct miocardic sau ischemie tranzitorie și dilatarea inelului fibros al valvei mitrale, ca urmare a remodelării și extinderea cavității ventriculului stâng în cazuri de insuficiență indicațiilor mitrala de gradul III-IV pentru interventie asupra valvei mitrale devin absolute la gradul de insuficiență mitrală II, aceste indicații sunt mai puțin evidente. Acum s-a arătat că 70% dintre pacienții cu reducere semnificativă a gradului de regurgitare mitrala poate fi realizată printr-o revascularizare miocardică izolată. Numai dacă în timpul testării la efort coroborat cu ecocardiografie crește gradul de insuficiență mitrală, pacienții prezintă de obicei o intervenție chirurgicală de plastic de pe valva mitrala.