Clinica și diagnosticul leziunilor ale oaselor lungi, principalele vase și nervi
Clinica toate tipurile de fracturi (deschise și închise) se caracterizează printr-o serie de schimbări generale în activitatea organelor și sistemelor, manifestări locale ale fracturii, și complicații (hemoragie, șoc traumatic, etc.).
Diagnosticul de fractură este determinată pe baza istoriei și persistente simptome: durere, umflare, sângerare, scurtarea sau deformare, mobilitate anormală, crepitus functiei membrelor afectata.
Istoricul colectate în mod corespunzător vă permite să stabilească un mecanism, și, uneori, natura fracturii. Este cunoscut faptul că unele dintre fracturi au un mecanism tipic. De exemplu, o fractură a osului radial într-un loc tipic în toamna are loc la o lungime de braț, o fractură de compresie a corpului vertebral - de la o cădere în picioare, regiunea fesieră cu flexie simultană a coloanei vertebrale. Mecanismul, când a existat o fractură la locul de aplicare a forței, numit directe, departe de locul de impact al forțelor traumatice - indirecte.
În funcție de natura forței externe de la îndoire distinge fracturi, compresiune, forfecare și răsucire.
Pentru fracturile de îndoire pe o latură convexă a fracturii transversale se produce și se formează pe așchia triunghiulare concave.
Ca rezultat, compresie având fracturi de compresiune (corpului vertebral, calcaneu, condilii femurali și oasele tibial).
fractură de forfecare are loc ca urmare a două forțe paralele orientate opus. Răsucindu axei osoase duce la formarea fracturii elicoidale.
Distinge transversal, oblic, elicoidale, fracturi longitudinale, cominutive și oasele fracturate. Cu leziuni incomplete ale oaselor lungi sunt crăpate, fisurare, margine și fracturi perforate.
Fracturile pot fi localizate în osul inferior tubular, de mijloc sau superioară a treia și pătrund în comun. Încălcarea integrității osului este adesea însoțită de deplasarea fragmentelor osoase. Există patru tipuri de deplasări: lățimea, lungimea, de-a lungul axei (unghiul) la periferie (rotație). Ocazional, există doar un singur fel de prejudecată, în cele mai multe cazuri, ele vin într-o varietate de combinații.
Durerea - simptome ale unei fracturi permanente. Acest lucru este important mai ales în cazul în care există o durere localizată. simtind verifica locul fracturii și sarcina pe axa osului, un deget departe de fractură intenționat și, se apropie treptat, începe să exploreze zona fracturii. maximă durere întotdeauna localizate strict și de obicei corespunde zonei de fractură.
Umflarea are loc la locul fracturii și în leziuni severe se extinde la zonele învecinate ale membrelor.
Hemoragia - una dintre caracteristicile permanente ale fracturii, în special de oase, acoperite cu un strat mic de țesut moale.
Deformarea observată în totalitate și fracturi datorită deplasării de fragmente osoase.
Mobilitatea anormală, precum și crepitus, mai ales nu verifică, deoarece acestea sunt însoțite de durere semnificativă. Cu toate acestea, atunci când se aplică sau scoaterea anvelopei mobilității anormale la fractura diafiznyh, de obicei, destul de clar definite.
Pe baza inspecției înfășurată poate deduce prezența unei fracturi deschise (arme de foc și neognestrelnogo) în răni ale prezenței îmbinărilor de fragmente osoase acoperite cu cartilaj articular, ea face posibil să se concluzioneze că fracturile intra-articulare.
Examinarea cu raze X folosit pentru a confirma diagnosticul clinic al unei fracturi, pentru a clarifica locația și natura, prezența resturilor, corpurile străine și natura deplasării fragmentelor osoase. Această metodă face posibilă pentru a controla procesul de vindecare a fracturii și a stabilit un remediu definitiv dată.
Pentru a obține un X-ray, care oferă informațiile necesare, trebuie să fie îndeplinite următoarele condiții:
1. zona deteriorată trebuie să fie în centrul imaginii, în caz contrar, în plus față de neclară partea de capturare a imaginii se poate obține zone deteriorate
2. Dacă imaginea deteriorată de a face cu confiscarea a articulatiei din apropiere
3. În cazul în care deteriorat-verso segment, imaginea trebuie să facă cu capturarea celor două articulații, așa cum este adesea fractura poate fi însoțită de dislocare sau subluxatie
4. imagini ale oaselor și articulațiilor ar trebui să fie obligatorie în două proeminențe
5. în anumite boli și leziuni ale imaginilor trebuie să fie simetric bolnav și partea sănătoasă
6. Imaginile de proastă calitate sau într-o singură proiecție nu ar trebui să tragă concluzii cu privire la natura prejudiciului.
Folosirea armelor de foc moderne implică răni de ponderare și creșterea frecvenței vaselor de sânge și leziuni ale nervilor.
Frecvența de leziuni vasculare, în timp de război destul de semnificativ: în timpul luptelor pe cale. Honshu 1% din cazuri, în timpul al doilea război mondial - de la 0,9% la 2,4%, în Indochina în armata franceză - 2,6%, Vietnam 2,5% în armata SUA, Afganistan în armata sovietică - 3 %.
Au fost observate izolate rani prin impuscare vasculare în 24% din răniți în războiul din Afganistan, iar restul, au fost însoțite de leziuni ale oaselor lungi (47%), venele principale (42%) și nervi (45%).
Răniți arterei carotide au fost de 4%, subclavicular - 63, axilar - 3,3, umăr - 18,5, arterele antebraț - 8,9, iliac - 2, femurale - 27,8, subcutanat - 12,5, artere crural - 20%. Preponderente membrele rYakeniya (superioare ale membrelor - 33,3%, mai mică - 50,3%).
clasificarea simplificată poate fi utilizată pentru lucrările practice (tab. 6). leziuni vasculare poate fi deschis sau închis.
Prin tip de daune se disting:
1. Arterele rănite
3. arterele si venele rănite.
Prin natura prejudiciului vasculare disting:
1. Totalul pauze transversale
2. pauze incomplete
3. laterale și de ieșire Rănile
4. tangente fără daune intimei răniți
5. leziuni vasculare.
leziuni vasculare în aval împărțit în necomplicate și complicate.
Complicațiile pot fi asociate cu următorii factori:
2. formarea unui hematom tensionat
3. tromboza vasului principal al cilindrului
4. insuficienta arteriala acuta
5. Combinația mai multor complicații
Diagnosticul leziuni vasculare majore, pe baza datelor clinice: hemoragie arterială, hematom, fără pulsații navei în periferie, temperatura pielii scădere, își schimbă culoarea și sensibilitatea sa, miscari active depreciate în articulațiilor distale la locul leziunii. vasele de sânge rănite sunt caracterizate prin faptul că înfășurate canal, care nu este deteriorat atunci când este închisă.
Consecințele deteriorarea navei
arterial sau anevrism traumatică arteriovenoase (fistule arteriovenoase), legat cu boală vasculară, contractura ischemică
În structura generală a leziunilor vasculare combate leziuni deschise alcătuiesc 95%, închis - nu mai mult de 5%. Cu toate acestea, în câmpul de luptă moderne leziuni închise crește frecvența. modificări de intensitate în peretele vascular depinde de viteza de zbor a proiectilului rănirea: cu cât este, mai mare diametru și cavitatea de timp mai lung decât pulsarea existenței sale. Chiar dacă glonțul trece în apropierea vasului trunchiului, apar acestea (contuzii) daune indirecte din cauza ruperii cojilor interioare și de mijloc. În directă daune vasculare proiectil rănirii taie nu numai prin peretele său, dar, de asemenea, creează o zonă de necroză primară dimensiuni considerabile. leziuni vasculare sunt, de asemenea, însoțite de hematoame intramural și interstițială. Pentru deschideri largi tesutului pielii si sangerari ale tesuturilor moi sunt mai semnificative decât în pasajele înguste ale rana, atunci când sângele este vărsat în țesătura comprimă navei și ajută la oprirea sângerării.
Împreună cu arteriale și a vaselor de sânge venos se pot deteriora nervii. Cel mai frecvent răniți radial, ulnar, mediană și nervii sciatic.
Deoarece în XX. plăgi împușcate la extremitățile trunchiurilor nervoase încep să apară mai frecvent decât în războaiele din trecut. În timpul primului război mondial, conform statisticilor germane, trunchiurile nervoase din 1,5-4% din toate leziunile, potrivit datelor din SUA - 2%, în conformitate cu francezii - 1,2%. În timpul luptelor de la Lacul Khasan aceste leziuni au reprezentat 3% din toate rănile. leziuni ale nervilor periferici la fracturi ale oaselor împușcate la nivelul membrelor gasit in 15-20% dintre supraviețuitori. leziuni ale nervilor închis în luptă sunt mai puțin frecvente (1,6% din cazuri bazate pe Marele Război pentru Apărarea Patriei). Ca și în răni și leziuni închise pot apărea o discontinuitate parțială sau completă (plinătate) a trunchiurilor nervoase.
Structura pierderilor sanitare cu arme convenționale rănite nervilor periferici și nervnyh.spleteny constituie 9,6%. leziuni ale nervilor Closed observate cu vânătăi și impactare ale țesuturilor moi, fracturi, dislocari si entorse. plăgi împușcate de nervi în 75% dintre victime sunt puse gloanțe în 25% din cazuri - fragmente. Printre plexul deteriorat cel mai adesea umăr (85-90%). Printre trunchiurilor nervoase rani la nivelul membrelor predomină ușor leziuni ale nervilor la nivelul membrelor superioare (52-55%), iar nervul ulnar cel mai frecvent afectate (17-20%) pentru extremitatile inferioare frecvent vatamate peroneal nervoase.
Clasificarea leziuni nervoase.
Deteriorarea nervilor periferici poate avea loc atât în aer liber (mai des) și prizakrytyh leziunilor. leziuni deschise - tăiate, rupte, tocate, răni prin împușcare. Ca și în răni și contuzii posibile întreruperi parțiale sau totale a continuității sau integritatea trunchiurilor nervoase.
Modificările morfologice ale nervului după un prejudiciu următor:
1. pauza anatomice completă (neyrotmezis);
2. întrerupere parțială (aksonotmezis);
3. leziuni ale nervilor (neyroapraksiya).
La pauză anatomice plin capetele trunchiului nervului diverg la o anumită distanță și sunt deplasate în direcțiile laterale. La capătul proximal al nervului mai târziu, format de obicei neuroma. Distale fasciculele segmentului de fibre nervoase sunt deteriorate, iar capătul nervului este convertit în rumen.
Atunci când are loc o pauză de decalaj parțial anatomice trunchiului porțiune nervoase. În zona golului format neuromul, cicatrici.
Atunci când un prejudiciu la trunchi nervoase cele mai multe membrane de țesut conjunctiv este păstrată, există o hemoragie în ele, lacrimi. Formată și neuroma în fascicul vnutristvolnye. Trunchiul nervos la nivelul prejudiciului este de obicei îngroșat, dur și dens.
Astfel, atunci când structura de bază a prejudiciului perturbat nervoase, în principal datorită formării de țesut cicatricial și cochilii Trunchiul nervos de diferite dimensiuni și locații.
La pauza de conducție a nervilor întregul trunchi nervos anatomice rupte complet, iar la partea parțială pauză anatomice pot persista mușchii de mișcare sau sensibilitate în zonele respective.
Deteriorarea toate plexului brahial poate manifesta prin paralizie flască atrofică și anestezia extremitatea superioară cu pierderea reflexelor. La daune mari se alăture mușchii lama înfrângerii și simptom al Horner.
CV Damage -CVI rădăcini sau plexus primare fascicul de sus duce la pierderea funcției axilare, și doar parțial nervul radial musculocutanat (Duchenne-Erb paralizie). Când leziune radiculară sau foarte mare grinda superioară se alătură funcției pierderea mușchilor scapulară. Paralizia Duchenne-Erb caracterizate prin leziuni ale părții proximale a membrului superior la păstrarea funcției de mână și degete. În aceste cazuri apar sensibilitatea de încălcări de tip radiculare (CV -CVI) pe suprafața exterioară a umărului și antebrațului.
Damage CVIII rădăcini -ThVII sau plexus primare funcția fasciculului inferior este însoțită de pierderea completă a cotului, nervii cutanați umăr intern și antebraț și leziune parțială a nervului median, partea inferioară a piciorului său (Dejerine-Klyumpke paralizie). Rezultatul este o paralizie distală cu atrofia mușchilor mici și mușchii flexori ai degetelor și încheietura mâinii. Sensibilitatea este perturbată de tip radiculară (CVIII -ThII) pe suprafața interioară a mâinii, antebraț și umăr.
răni prin împușcare la deteriorarea trunchiurile plexului brahial sunt rare, tabloul clinic este determinat de paralizia totală a membrului superior.
Cand axilară deteriorate nervoase atrofie deltoid brațul de ridicare imposibilă în plan frontal la linia orizontală și sensibilitatea pielii rupt pe suprafața exterioară a umărului.
În cazul în care deteriorarea nervului musculocutanat apare atrofie bicepsului, fade-flexia cotului reflex și flexia antebrațului semnificativ atenuat (nu poate fi în poziția de pronație). tulburare de sensibilitate observată pe suprafața exterioară (radială) a antebrațului.
nervului radial adesea afectate de humerusul în treimea medie și utilizarea greșită a unui garou. Ca urmare, pierderea funcției musculare avantajos suprafețele extensorii antebrațului se produce „bleg“ tipic sau „agățat“ perie. Posibila extindere a periei și principalele falangele activi, răpirea de degetul mare, încheietura mâinii supinație. Sensibilitate pe suprafața extensor a antebratului, jumatatea radială a spatelui mâinii și în primele spații interdigitale este absent, dar, uneori, nu în totalitate, din cauza variabilității mari anatomice ale zonei inervarii și a „plafon“ nervi adiacente.
În caz de deteriorare a nervului median la nivelul umerilor și al treilea de sus a funcției musculare antebraț scade suprafata predominant flexor a antebrațului și elevația zonei de primul deget. flexie rupt încheietura mâinii, care este ușor deviat în direcția cotului, pronație dificil. Capacitatea de a opoziției din primul deget și absentă de îndoire. Îndoirea ultimele două falangele ale doilea deget nu este posibil, al treilea - nelimitat. La comprimarea perie pumn 1, partea 2 și 3, degetele nu îndoiți. tulburări de sensibilitate mai pronunțată la falangele terminale ale degetelor 2 și parțial 3rd. Perie observate tulburări cutanate trofice, ulcere, în primul rând la falangele terminale. În caz de deteriorare a nervului median, în special parțială, victima prezintă dureri intense, de multe ori să ia pe kauzalgicheskih caracterul.
Perie ca o „maimuta“, adică. E. primul deget nu se opune, și, în același plan cu celelalte degete.
Deteriorarea nervului ulnar la toate nivelurile, însoțite de o paralizie a muschii mici ale mâinii. Atunci când leziuni ale nervilor în umăr și treimea superioară a antebrațului sunt afectate, pe lângă flexor cot și o parte din flexor profund al 4 și degetele 5-a.
falangelor principale, în special a 5-a și a 6, montat în extensie, iar la sfârșitul anului, iar media pe jumătate îndoit ( „gheara perie“). Ameliorarea și aducerea degete rupte. Aducerea primul deget nu este posibil (paralizia mușchiului adductor). tulburări de sensibilitate tipice, cel mai pronunțat la marginea cotului și mâinii la degetul 5-lea.
Numai un prejudiciu foarte mare la nervul sciatic (deasupra pliului fesier), în plus față de pierderea funcției de tibiale și a nervilor peronieră, determină o încălcare a funcției musculare la șold - este imposibil să se îndoaie piciorul.
În cazul în care deteriorarea nervului peronier agățat de oprire, mersul devine foarte tipic: răniți, forțat să ridice piciorul de mare, astfel încât să nu atingă podeaua cu deget de la picior. Sensibilitatea Nemulțumiri perednenaruzhnoy suprafață a treimea inferioară a piciorului și pe partea din spate a piciorului, cu excepția marginile interioare și exterioare. Răniții nu se poate baza pe călcâi, este imposibil de extensie (dorsiflexie), piciorul și degetele de la picioare.
Pentru leziuni ale nervului tibiei la nivelul șoldului flexie a piciorului și degetele de la picioare nu poate fi din cauza paralizie a mușchilor piciorului. Răniții nu se poate baza pe deget de la picior. posteroexternal sensibilitatea defectuoasa a piciorului, marginea exterioară a piciorului și pe întreaga suprafață a tălpii. Durerea a fost deosebit de intensă.
Deteriorarea principala artera ischemie însoțită de dezvoltarea de severitate diferite. sânge tulburare conduce la dezorganizarea perfuziei tisulare și a proceselor metabolice. În condiții de acumulare a produselor neoxidați progresează tulburări de schimb microcirculației însoțite off de circulație a grupelor musculare individuale. Stocarea hipoxia tisulară provoacă daune structurilor tisulare, activează enzimele lizozomale și enzimele proteolitice, ceea ce duce la acumularea de sânge de substanțe biologic active.
Aceasta este durata membrelor ischemie tisulară datorată perioadei critice după prejudiciu, este de 6-8 ore, care este definit ca optim pentru a efectua operațiuni de recuperare. Acuzațiile de „ischemică“ limită de timp au studiu histologic semnificativ. Operațiunile târziu al perioadei (12-24 ore) poate fi efectuată numai în cazul în care ischemia relativă sau locală, în timp ce atunci când ischemia absolută se dezvoltă în timpul încetarea completă a alimentării cu sânge a extremităților, recuperarea fluxului sanguin principal duce la dezvoltarea sindromului coronarian sever.
La alegerea unui tratament chirurgical de daune arterelor evalua este necesară viabilitatea țesutului ischemic. Pentru chirurgie practică aceste cerințe sunt îndeplinite prin metoda de evaluare clinică a severității leziunilor tisulare ischemice la nivelul membrelor V. A. Kornilovu (1986), prezentat în tabelul 7.
Tabelul 7: Evaluarea clinică a ischemiei gravitate
Principalul semn clinic