(de la terminalul latin care se referă la capăt, la limită)
Statele limitate între viață și deces, un nivel critic al perturbării vieții, cu o scădere catastrofică a tensiunii arteriale, o încălcare profundă a schimbului de gaze și a metabolismului. Dezvoltat pe scară largă de Academician al Academiei de Științe Medicale din URSS VA. Clasificarea lui Negov pe trei grade a stării terminale: traumă, agonie, moarte clinică. În plus, stările terminale includ starea unui organism viu după resuscitare. Stările terminale de acest tip au apărut în legătură cu dezvoltarea resuscitării. Acestea au un caracter fiziopatologic complex și necesită ca medicul să utilizeze un set special de măsuri terapeutice.
Luați în considerare caracteristica stărilor terminale.
Starea de precondiționare: inhibarea generală, conștiența confuză, nu este detectată nici o BP, pulsul pe arterele periferice este absent, dar palpabil pe arterele carotide și femurale; Tulburările respiratorii au evidențiat dispnee, cianoză și paloare pronunțate ale pielii și ale membranelor mucoase.
Starea agonală: diagnosticată pe baza complexului de simptome care urmează: lipsa conștienței și a reflexelor oculare, tensiunea arterială nedetectabilă, absența pulsului pe slăbirea periferică și ascuțită pe arterele mari; la auscultare sunt definiți tonurile cardiace; Pe electrocardiogramă se înregistrează semnele de hipoxie și tulburări de ritm cald.
Moartea clinică: se constată la momentul încetării totale a circulației sângelui, respirației și dezactivării activității funcționale a sistemului nervos central. Imediat după oprirea și oprirea activității plămânilor, procesele metabolice scad brusc, dar nu se opresc complet datorită prezenței unui mecanism de glicoliză anaerobă. În legătură cu aceasta, moartea clinică este o stare reversibilă, iar durata acesteia este determinată de momentul experienței cortexului emisferelor cerebrale în condițiile încetării totale a circulației sângelui și a respirației.
Există, de asemenea, un sens să menționăm concepte precum creierul și moartea biologică.
"Moartea creierului", ca diagnostic, este înregistrată cu o deteriorare ireversibilă a cortexului emisferelor cerebrale (decorticarea). Cu toate acestea, în termeni precoce (primele ore și zile după moartea clinică), nu este ușor să se stabilească acest diagnostic. În prezent, aceasta susține o triadă de simptome:
1. Absența respirației spontane (continuare ALV);
2. dispariția reflexelor corneene și a pupilelor, care corespund, de obicei, isflexiei complete;
3. Activitatea bioelectrică stinsă a cortexului emisferelor cerebrale, înregistrată ca o linie izoelectrică pe EEG timp de 3 ore.
Moartea biologică în forma generalizată este definită ca o încetare ireversibilă a activității vitale, adică stadiul final al existenței sistemului viu al organismului. Semnele sale obiective sunt pete hipostatice, scăderea temperaturii și rigiditatea morții cadaverice.
CAUZE ALE STATELOR TERMINALE.
În practică, este important în primele etape ale set renaștere patogeneza de încălcare catastrofală a funcțiilor vitale și în special mecanismul de stop cardiac. Cele mai frecvente cauze de deces sunt traumatisme subite, arsuri, șoc electric, înec, asfixie mecanică, infarct cardiac, aritmie cardiacă acută, șoc anafilactic (intepatura, administrarea de medicamente). Patogeneza insuficienței cardiace poate varia de la acțiunile de un factor etiologic. Când asfixie mecanică atunci când măturat bucla deasupra laringelui are loc inițial standstill respirator reflex, ca urmare a comprimării directe a sinusului carotidian. Într-o altă situație, poate comprima vasele mari de sange ale gatului, trahee, și, ocazional, există o fractură a vertebrelor cervicale, care dă mecanism direct de stop cardiac o nuanță ușor diferită de patogene. apa Drowning poate umple imediat arborele traheobronșic prin tăierea alveolele din funcția de oxigenare a sângelui. Într-o altă formă de realizare, mecanismul primar definește glotei moartea spasm și nivelul critic de hipoxie. Pentru diferite moduri de a trece un curent electric prin corpul mecanismului variază în funcție de încălcări critice funcțiile vitale. Mai ales cauze diverse „moarte anestezic“: insuficienta cardiaca reflector din cauza atropine insuficiente pacient, asistola ca urmare a barbituricelor cardiotoxicitate exprimate proprietăți simpatomimetice ale unor anestezice inhalatorii (halotan, cloroform, tricloretilena, ciclopropan). In timpul anesteziei dezastru primar ar putea avea loc în zona de schimb de gaze ( „moartea hipoxic“). șoc traumatic rol principal patogenic jucat de pierderea de sânge. Cu toate acestea, o serie de observații în prim-plan tulburarea primară a schimbului de gaze (trauma si piept leziuni), produse de intoxicare de degradare celulară (răni mari și se pisează), toxine bacteriene (infectii), embolie grăsime, de pe o funcție vitală a inimii, a creierului, ca rezultat al acestora traumatisme directe.
MANIFESTĂRI CLINICE.
Stare Preagonic - moarte etapă în timpul căreia ordinea descrescătoare treptat a încălcat funcția corticosubcortical și verhnestvolovyh regiuni ale creierului este pe primul loc tahicardie și tahipnee, și apoi bradikordiya bradipnee, tensiune arterială redusă progresiv sub nivelul critic (80-60 mm.rt ), uneori (când a murit de la asfixiere), după o creștere preliminară semnificativă, dar scurtă. Inițial, poate exista o excitație generală a motorului având o natură reflexă; se dezvoltă înainte de apariția semnelor de deficiență energetică a creierului și reflectă acțiunea mecanismelor de protecție. Sensul său biologic este de a încerca să scoatem corpul dintr-o situație amenințătoare. Aproape în acțiunea continuă a cauzelor de bază ale morții, această excitație accelerează moarte. Urmând faza excitației, există tulburări de conștiență și comă hipoxică. În momentul pierderii semnelor conștienței de lipsă de energie sunt, de obicei încă lipsesc, și tulburările cognitive asociate cu modificari sinaptice, procesele neyromeditornyh care au o valoare de protecție.
afectarea stării de conștiență se corelează cu legile modificărilor EEG. Atunci când dezvoltă hipoxie, după perioada latentă, a cărei durată depinde de rapiditatea foame de oxigen se produce excitație motorie se manifestă în ritmurile desynchronization EEG. Apoi, după o scurtă fază de amplificare apare ritm alfa EEG oscilații cu oscilații de încetinire a dominanței delta mare amplitudine, de preferință, în zonele frontale. Această încetinire, deși nu exact la timp pentru a coincide cu Potro constiinta. Concomitent cu deenergizing activitatea convulsivă conștiință manifestată (paroxysms tonice, rigiditate decerebrate), urinarea involuntară și defecare. Odată cu aprofundarea activității comei delta împărțit în grupe separate prin intervale de așa-numita tăcere electrice. Durata acestor intervale crește odată cu scăderea în amplitudinea oscilațiilor grupurilor unde lente. Apoi, activitatea creierului electric dispare complet. În unele cazuri, stop subita de cauza cardiaca, activitatea de delta nu are timp să se dezvolte. După inhibarea completă a activității electrice a creierului, spasme intermitente, în principal în timpul muribundă rapide pot fi observate decerebrate tip. Inhibarea activității electrice a creierului are loc cu o scadere a fluxului sanguin cerebral cu aproximativ 15-16 ml / 100g / min și membranele celulare, se produce depolarizarea când valoarea fluxului sanguin cerebral de 8-10 ml / 100g / min. Vintervale între aceste valori ale fluxului sanguin cerebral creierul nu mai funcționează, dar, de asemenea, este gata pentru a restabili imediat funcția sa, în cazul în care circulația cerebrală. Durata perioadei în care creierul este pe deplin păstrează capacitatea de a menține funcțiile lor, nu este definit cu precizie. Când căderea fluxului sanguin sub 6 ml / 100g / min are loc dezvoltarea progresivă a leziunilor în țesutul cerebral.
Ca urmare a stării preagonic dezvoltă pauză terminală - stare procedură 1-4 minute: opriri de respirație în evoluție bradicardia, asistoliei uneori dispar reacție elev la lumină, și alte stem reflexe ale corneei dilata elevi. Atunci când mor într-o stare de anestezie profundă pauză terminală absentă. La sfârșitul pauzei terminalului dezvoltă agonie - stadiul de a muri, care se caracterizează prin activitatea creierului bulbar. Unul dintre semnele clinice de agonie un terminal (agonală) respirație cu mișcări tipice rare, scurte, profunde de respirație convulsive, uneori implicând mușchiul scheletic. mișcare respiratorie poate fi slabă amplitudine scăzută. În ambele cazuri, eficacitatea respirației externe reduse. Agonia, culminând cu ultima suflare sau ultima clipă intră în moarte clinică. Cand bruste stop cardiac respirații agonice poate dura câteva minute, pe fondul lipsei circulației sanguine.
moarte clinică - etapă reversibilă de a muri. În această stare, atunci când semnele externe ale morții organismului (fără contracții cardiace, respirație spontană și orice reacție neuro-reflex la stimuli externi) potetsialnaya reținut capacitatea de a restabili funcțiile sale vitale, folosind tehnici de resuscitare. În starea morții aparente înregistrate pe complexele ECG sau disparitia completa sau fibrilare oscilații scăzând treptat frecvența și amplitudinea, sistemele mono și bipolară lipsei de diferențiere între inițiale (QRS cuțitului) și se termină (T) undei părți. În practica clinică, moartea subită la temperatura corpului proolzhitelnost moarte clinică normală este determinată pentru o perioadă de stop cardiac pentru a restabili activitatea, deși în această perioadă au fost efectuate resuscitare, suport circulația sângelui în organism. Dacă aceste acțiuni au fost începute în timp util și s-au dovedit eficiente, judecând după apariția pulsațiilor în arterele carotide, pentru o perioadă de moarte clinică ar trebui să fie considerată ca fiind timpul dintre stop cardiac și începutul resuscitare. Conform datelor actuale, restaurarea completă a funcțiilor corpului, inclusiv activitatea mai mare nervos, eventual, cu perioade mai lungi de moarte clinică, cu condiția ca o serie de acțiuni desfășurate în același timp, și chiar ceva timp după resuscitare de bază. Aceste impacturi (activitățile întreprinse pentru a îmbunătăți tensiunea arterială sistemică, îmbunătățirea parametrilor de sânge reologice, ventilație mecanică, terapie cu hormoni, detoxifiere ca hemosorption, plasmafereza, spalarea corpului, schimb de transfuzie, și mai ales de by-pass cardiopulmonare donator, precum și unele efecte farmacologice asupra creierului) postresuscitation neutralizarea agenților patogeni și în mod semnificativ mai ușor pentru așa-numita boala postresuscitative.
Trebuie înțeles faptul că durata morții clinice a muri tip efect, condițiile și durata acestuia, vârsta umirayuschegoYu gradul de excitație, temperatura corpului la moarte etc. Cu o durată preventivă hipotermie artificială de moarte clinică poate fi crescută la 2 ore .; prin prelungită moarte de la pierderea progresiva de sange, mai ales atunci când este combinat cu trauma, durata de moarte clinică devine zero, ca fiind incompatibile cu reducerea persistenta a funcțiilor vitale ale corpului se schimba dezvolta chiar înainte de stop cardiac.
În urma unei decese clinice, vine o biologie, adică o adevărată moarte, a cărei dezvoltare exclude posibilitatea revitalizării.
TRATAMENT: ACTIVITĂȚI REINIMATERALE ȘI TERAPIE INTENSIVĂ.
În primele etape ale morții, toate tipurile de deces sunt determinate de următoarea triadă de semne clinice:
· Lipsa respirației (apnee);
· Oprirea circulației sanguine (asystole);
· Dezactivarea conștiinței (comă).
Din cauza dificultății de diferențiere a stat reversibilă și ireversibilă de resuscitare trebuie să fie inițiat în toate cazurile de moarte subită, și deja în curs de renaștere pentru a rafina eficiența intervențiilor și prognoza pentru pacient. Această regulă nu se extinde la cazurile cu semne externe distincte de deces biologic (pete hipostatice, rigiditate musculară).
O importanță fundamentală este cunoașterea a trei metode ale metodei de revitalizare (regula ABC): calea aeriană deschisă - pentru a restabili permeabilitatea căilor respiratorii; Respirați pentru victimă - începeți ventilația; Circulație sângele său - pentru a începe un masaj al inimii.
Diagnosticarea opririi complete a respirației spontane (apnee) este vizuală
- Absența excursiilor respiratorii. Nu puteți pierde timp prețios pentru oglinzile din gură și nas, obiecte strălucitoare, metalice și ușoare. Desigur, diagnosticarea vizuală a apneei necesită o grijă deosebită și mișcări clare și rapide de la reanimator.
Cu obstrucția completă a căilor respiratorii, nu există flux de aer aproape de nas și gură, iar atunci când pacientul încearcă să inhaleze, pieptul și suprafața frontală a gâtului sunt masturbate. Diagnosticarea obturației complete devine extrem de clară, cu o încercare nereușită de a induce inspirația artificială sub presiune pozitivă. Aceasta ucide nu numai complet, dar obstrucție parțială a căilor respiratorii, care provoacă hipoxie cerebrală profundă, edem pulmonar si apnee secundara pe baza de epuizare a funcției respiratorii.
Recuperarea de urgență a permeabilității căilor aeriene se realizează prin aplicarea consecventă a următoarelor măsuri: pacientului i se acordă o poziție adecvată; capul se aruncă înapoi; aerul de încercare este injectat în plămâni. Dacă în această etapă ventilatorul eșuează, ia: deplasarea maximă a maxilarului inferior, o reabilitare rapidă a cavității bucale și a gâtului, încercați ventilatorul prin conducta de introducere, eliminarea imediată a bronhospasm simptomelor sale.
Să explicăm această schemă conceptuală. Pacientul trebuie să fie așezat pe spate orizontal, în timpul tratamentului orofaringel, este de dorit să se coboare capul. Reanimatorul înclină capul pacientului înapoi, punând mâna sub gât și plasându-l pe frunte. Acest lucru face ca rădăcina limbii să se îndepărteze de peretele din spate al faringelui și asigură restaurarea accesului liber la aer la laringe și trahee. În timpul revitalizării, gura pacientului este menținută constant, deoarece pasajele nazale sunt adesea înfundate cu mucus și sânge. În scopul limitării mișcării înainte a maxilarului inferior, bărbia pacientului este prinsă cu ambele mâini; Această tehnică poate fi realizată cu o singură mână, plasând un deget în gura animatului. La toaletă, orofaringele au loc după o încercare de două ori pentru a produce ventilație, dacă sunt convinși că există cu adevărat o nevoie urgentă de salvare. Cu un tampon de tifon sau o batistă pe deget, puteți curăța numai etajele superioare ale căilor respiratorii. Este posibilă aspirarea eficientă utilizând diferite dispozitive de aspirare în vid și catetere de cauciuc cu diametrul mare al lumenului interior (0,3 - 0,5 cm). În momentul aspirării, capul și umerii pacientului sunt întoarse la maximum, gura fiind larg deschisă.
Pentru a restabili permeabilitatea căilor respiratorii, este bine să folosiți canale în formă de S care împiedică obstrucția și să țină rădăcina limbii împinse înainte. Cu toate acestea, conductele de aer sunt ușor deplasate și, prin urmare, au nevoie de o monitorizare constantă. Pentru a introduce căile respiratorii, gura pacientului este deschisă cu degetele încrucișate, iar tubul este avansat până la rădăcina limbii prin mișcarea de rotație. Dacă toate măsurile de mai sus nu au condus la restabilirea permeabilității căilor respiratorii, atunci după indicațiile vitale, este necesară intubarea traheei și aspirația traheobronchioasă profundă. Cu toate acestea, această măsură eficientă este disponibilă numai personalului medical în condițiile instituțiilor medicale sau al ambulanțelor special amenajate.
Traheostomia în cazul obstrucționării complete a căilor respiratorii nu este promisă, deoarece durează mai mult de 3 minute; În plus, pericolul său într-o situație de urgență crește dramatic. Chirurgia ar trebui să fie preferată față de intubarea traheei. În cazul în care cauza de obstrucție a căilor aeriene este localizată la intrarea în laringe, corzile vocale, în principiu, krikotireo- suplimentar acceptabil sau konikotomiya operațiune punct de vedere tehnic mai simplă.
Ventilația este pornită după restabilirea permeabilității căilor respiratorii. În prezent, sa dovedit a fi un avantaj incontestabil ventilator conform uneia dintre tipurile de expirator (gura-la-gură, gură-la-gură și nas) la vechile metode, pe baza variației de volum a pieptului (de Sylvester Schede, Holger-Nielsen). Baza de ventilație cu presiune pozitivă este aerul suflat ritmic exhalat rescuer în căile respiratorii ale pacientului. Încercând o respirație profundă, reanimatorul apucă buzele pacientului și cu niște lovituri de efort în aer. Pentru a preveni scurgerea aerului, nasul pacientului este închis cu obrazul, cu mâna sau cu clema specială. La înălțimea de inhalare artificială de injecție a aerului este oprită, salvatorul se întoarce cu fața lui la o parte, există un pasiv de expirație. Intervalele dintre ciclurile individuale de respirație trebuie să fie de 5 secunde (12 cicluri pe minut). Nu încercați să suflați aerul cât mai des posibil, este mai important să asigurați un volum suficient de inspirație artificială.