TERAPIA ANTIMICROBIALĂ RATIONALĂ PENTRU MEDICUL PRACTIC
Departamentul de Micologie Clinică, Alergologie și Imunologie al Academiei Medicale de Studii Postuniversitare din Sankt Petersburg
introducere
Detectarea fungilor din genul Candida în urină, candidatura, este extrem de frecventă la pacienții din spitalele medicale. În ciuda faptului că candiduria ca fenomen semnificativ din punct de vedere clinic a fost descrisă cu mai mult de 50 de ani în urmă, aceasta este încă adesea o cauză a erorilor de diagnostic și tratament. Detectarea Candida spp. în urină pot indica o varietate de condiții, cum ar fi colonizarea secțiunilor inferioare ale tractului urinar, cistita candidoasă și candidoza diseminată acută cu leziuni renale. Prin urmare, diagnosticul diferențial al acestor condiții patologice necesită măsuri de diagnostic speciale în timp util. Studiile din ultimii ani au arătat că nu toți pacienții cu candidurie au nevoie de tratament cu medicamente antifungice. Atunci când se prescriu antimicotice, este necesar să se ia în considerare tipul de agent patogen, starea pacientului și caracteristicile medicamentului antifungic.
Definiția concepts
Conform ideilor moderne, candiduria este secreția de Candida spp. cu repetate (cel puțin două) examinări micologice ale urinei colectate corect. Candidoza tractului urinar este o combinație de candidurie și semne clinice ale unei infecții ale tractului urinar [1].
Caracteristici clinice
Candiduriei poate fi o manifestare de colonizare și infecție a tractului urinar inferior, pielonefrită și candidoza diseminată acută cu insuficiență renală. În consecință, semnele clinice vor fi determinate în primul rând de starea patologică a pacientului individual.
Majoritatea pacienților au candiduria asimptomatică ca manifestare a colonizării Candida spp. tractul urinar inferior. Manifestările clinice ale cistitei cauzate de Candida spp .. nu diferă de simptomele cistitei bacteriene. Candidoza pielonefritei este rară, în principal la pacienții cu deficiență de urină [11].
Rețineți că candiduriei pot fi singurele semne de laborator ale candidozei invazive, în special la pacienții cu neutropenie, pacienții cu transplant renal și nou-născuți. De exemplu, sa demonstrat că 42% dintre sugari candiduriei însoțească vezica leziune specifică sau rinichi [4]. Diseminată acută candidoza cu insuficiență renală se produce, de regulă, la pacienții cu factori de risc multipli pentru candidoză invazivă (un cateter intravenos, chirurgie abdominală, mucozită, diaree, nutriție parenterală totală, utilizarea antibioticelor cu spectru larg, corticosteroizi și medicamente imunosupresoare au exprimat neutropenie, propagarea colonizare suprafață Candida spp.). La pacienții cu candiduriei asimptomatică fără acești factori de risc pentru candidoza diseminată acută se dezvoltă foarte rar - mai puțin de 2% din cazuri [12].
Principalele semne clinice ale candidoză diseminată acută cu insuficiență renală sunt rezistente la antibiotice de febra spectru larg, durere, rapid afectare progresivă a funcției renale. La examinarea acestor pacienți detectate de obicei candiduriei, genul Candida creștere fungice persistente când placate sânge sau alte biosubstrates normal sterile si tomografie computerizata sau studiu de rinichi cu ultrasunete - o creștere a dimensiunii lor și caracteristicile specifice ale leziunilor focale [7].
Tabelul 1. Principalii agenți cauzali ai candidinei și candidozelor tractului urinar (în%)
Tabelul 2. Sensibilitate (%) dintre principalele agenții cauzatori ai fluconazol candidozei [9]
Tabelul 3. Principalii factori de risc pentru candiduria și candidoza tractului urinar
- Permanent cateter urinar sau nefrostom
- Anomalii anatomice și funcționale ale tractului urinar, afectarea funcției renale
- Utilizarea antibioticelor, corticosteroizilor sau a imunosupresoarelor
- Infecția fungică sau colonizarea unui alt sit
- Diabet zaharat
- Hemoblastoză cu neutropenie, utilizarea citostaticelor
- Vârstnici
Tabelul 4. Principalele metode de diagnosticare a candidozei tractului urinar [1]
- Repetarea microscopiei și însămânțarea urinei colectate corect
- Tomografie computerizată sau ultrasunete la rinichi (conform indicațiilor)
- Cistoscopie (conform indicațiilor)
- Determinarea tipului de agent patogen și a sensibilității acestuia la antimicotice este indicată pentru recurența și / sau rezistența la terapia antimicotică standard
- examen micologic (culturi sanguine repetate și alte substraturi biologice) și diagnosticul serologic (identificarea anticorpilor specifici în ser antigen) sunt prezentate cu risc ridicat de acute diseminate candidozei (prezența factorilor de risc, semnele clinice)
Diagnosticul și tratamentul algorimelor de candidurie și candidoză a tractului urinar.
Amfotericina B este administrată intravenos la o doză de 0,3-1 mg / kg / zi timp de 1-7 zile. Doze mai mari de medicament sunt indicate pentru infecțiile cauzate de C. glabrata și C. krusei. Când se detectează C.lusitaniae, utilizarea amfotericinei B poate să nu fie eficientă. Utilizarea medicamentului poate fi întreruptă după dispariția semnelor clinice de infecție și eradicarea agentului patogen. Vesicoclysis amfotericină B (50-200 ug / ml) este de obicei însoțită de o suspendare temporară a candiduriei, dar acest tratament nu are nici un avantaj, comparativ cu tratamentul cu fluconazol. În plus, injectarea intravezicală a amfotericinei B este ineficientă în leziunile părților suprapuse ale sistemului urinar [14].
Lipozomal amfotericina B este recomandată în cazul infecțiilor severe cauzate de patogeni rezistenți la fluconazol și contraindicații amfotericină B (insuficiență renală, reacții la perfuzie premedicatie greu de rezolvat, și altele.) [8].
O greșeală foarte frecvente în tratamentul candidozei a tractului urinar este numirea antifungi polîenici neresorbabile nistatină și levorin, care nu este practic absorbit în tractul gastro-intestinal și nu se încadrează în urină.
Trebuie remarcat că, chiar și în cazul tratamentului antifungic de succes, recurențele bolii nu sunt mai puțin frecvente. Riscul de recidivă este crescut cu utilizarea prelungită a cateterului urinar sau cu conservarea altor factori de risc. Odată cu dezvoltarea recăderii, este de obicei eficient să se efectueze tratament repetat cu antimicotice [12].
Cu candiduria asimptomatică la pacienții fără factori de risc pentru dezvoltarea candidozei diseminate acute, nu se recomandă utilizarea antimicoticelor. Direcția principală a intervențiilor terapeutice la acești pacienți este eliminarea sau reducerea factorilor de risc (înlăturarea sau înlocuirea cateterului urinar, optimizarea terapiei cu antibiotice, corectarea diabetului, etc.).
- Candidaria, candidoza tractului urinar sunt răspândite în spitalele medicale.
- Principalul agent cauzal al candidozelor tractului urinar este Candida albicans.
- Candiduriei este o indicație pentru antimicotice sistemice (fluconazol sau amfotericina B) în prezența simptomelor unei infecții ale tractului urinar sau un risc ridicat de a dezvolta candidozei invazive.
- Utilizarea antimicoticelor sistemice nu este recomandată pentru candiduria asimptomatică și absența factorilor de risc pentru candidoza invazivă.
- Toți pacienții cu candiduriei demonstrat organizarea de evenimente au ca scop eliminarea sau reducerea factorilor de risc (înlăturarea sau înlocuirea cateterului urinar, etc.).