Colecistita este o inflamație acută a vezicii biliare (GI), asociată de obicei cu prezența de pietre în ea. Femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații; în majoritatea cazurilor, colecistita apare la vârsta de 30-50 ani, deși poate fi observată la pacienți foarte tineri sau vârstnici. Colecistita se caracterizează prin atacuri repetate cu o simptomatologie relativ ușoară. Boala este foarte răspândită: în 1985, în Statele Unite au fost produse aproximativ 500 000 de colecistectomii.
Mai puțin frecvent este colecistita, care nu este asociată cu prezența pietrelor; este cunoscută sub denumirea de "colecistită acalculoasă acută", care apare ca o complicație a arsurilor, sepsisului, traumei extinse sau a oricărei boli sau operații grave. Această formă de colecistită este observată de obicei la pacienții spitalizați. Diagnosticarea bolii poate fi dificilă; Spre deosebire de gangrena colecistită acută și perforarea vezicii biliare sunt relativ frecvente.
Colecistita este cea mai frecventă cauză a pancreatitei acute care rezultă din trecerea pietrei în conducta biliară comună și obstrucția ductului și sfincterului pancreatic al Oddi.
Pătrunderea pietrelor în conducta biliară comună poate provoca, de asemenea, dezvoltarea unei colangite descendente - o infecție purulență a ductului biliar care se extinde la ficat. Această afecțiune, caracterizată prin frisoane severe, febră și icter (triada lui Charcot), este o stare chirurgicală urgentă asociată cu o mortalitate ridicată.
În final, colecistita poate avea loc în timpul formării pietrelor, ca rezultat al procesului hemolitic când amplificat prăbușirea hemoglobinei duce la formarea de pietre exclusiv din pigmenții biliari. Astfel de afecțiuni includ sferocitoza ereditară, anemia hemolitică dobândită și anemia celulelor secerate.
În cele mai multe cazuri, colecistita acută este asociată cu obstrucția gâtului vezicii biliare sau a ductului biliar cu o piatră. Aproximativ 20 de milioane de oameni din SUA au calculi biliari. Frecvența formării de piatră crește odată cu vârsta, astfel încât majoritatea femeilor de peste 70 de ani au probabil pietre GI. Atunci când conținutul de colesterol concentrații, lecitină și săruri biliare peste anumite bilă suprasaturat este fie lichid sau două faze lichid sistem și bilă solid cristalin de colesterol. Cu stagnarea bilei, când cristalele ajung la o dimensiune macroscopică, se formează pietrele de biliară. K. precipitarea colesterolului predispun staza biliare, bacterii si refluxul sucului pancreatic sau conținutul intestinal în vezica biliară.
După obstrucția canalului vezicii biliare, urmează o creștere semnificativă a presiunii intravesice. Dacă staza nu este eliminată, apare leziunea mucoasei urmată de inflamația intramurală. Severitatea acestui proces depinde de durata obstrucției. Această eliminare rapidă a obstrucțiilor (de exemplu, pietre în mișcarea spontană) durerii și a inflamației dispar trece. episoade repetate de acest tip sunt regula, mai degrabă decât o excepție, și să conducă la cronica de perete fibroza vezicii biliare. Fibroza limitează extensibilitatea vezicii, care probabil o protejează de perforare. (Acesta este motivul pentru care colecist dilatat palpabil la un pacient cu icter este de obicei un semn de obstrucție malignizatsionnoy a canalului biliar, și nu obstrucție de pietre.) Cu toate acestea, în unele cazuri, este relativ rapid de vezică urinară necroză de perete, ceea ce duce la perforare. Cele mai predispuse la o complicație similară sunt pacienții vârstnici și diabetici. În cazul perforații adiacente peretelui vezicii biliare restricționează abcesul glandelor subgepatichesky; cu toate acestea, de fapt, există peritonită bilă, care necesită un tratament intensiv imediat.
În unele cazuri, pietrele penetrează în organul adiacent, cel mai adesea în duoden sau în intestinul gros. În cazul penetrării unei pietre mari în duoden, poate apărea obstrucția intestinală, deoarece astfel de pietre rareori trec prin septul ileocecal. Pietrele care pătrund în intestinul gros, de obicei, nu sunt detectate cu fecale, dar acești pacienți au colecistită persistentă.
Empiem vezicii biliare este colecistita etapă ulterioară, atunci când există invazie bacteriană în peretele vezicii biliare și supurației semnificative asociate. colecistita emfizematos este o forma rara de boala in care infectia se produce bacterii producătoare de gaze - E.Coli Clostridium perfringens sau streptococii anaerobă (sau o combinație de organisme).
Datorită îmbunătățirii metodelor de diagnosticare, colecistită recentă se găsește la femeile mai tinere (adesea mai mici de 20 de ani), dar fără formarea de pietre. În studiul bolilor de sânge îndepărtate, este prezentă colesteroza cronică, reprezentând stadiul incipient al colecistitei computerizate. Această stare se numește colecistită prekalkuleznym, spre deosebire de colecistită acalculous, care apare ca o complicație a bolii de bază sau a unei traume, și, probabil, are o etiologie diferită.
2. CARACTERISTICI CLINICE
Debutul bolii este, de obicei, acut. Primul simptom al colecistitei este durerea abdominală; La prima etapă, pacienții se confruntă cu un sentiment de disconfort în epigastru. Uneori este vărsături. Atunci când palparea este determinată de dureri severe și grade diferite de tensiune musculară în hipocondrul drept. Pentru a testa vezica biliară severă, dureroasă, dureroasă, este posibilă nu întotdeauna. De regulă, simptomele vezicii biliare sunt puternic pozitive. Obstrucția canalului vezical provoacă dureri viscerale difuze, fără o localizare clară, care se simte de-a lungul liniei mediane a abdomenului și este asociată cu o anxietate crescută. Primele simptome apar, de obicei, noaptea.
Rezultând din creșterea obstrucției presiunii intravezicale duce la inflamarea peretelui vezicii biliare și somatice stimularea terminațiilor nervoase; durerea devine constantă, intensă și localizată în cadranul drept superior al abdomenului. Se mărește prin tuse și respirație profundă. Cu palpare directă, se observă durere, ca și în cazul oricărei mișcări a peritoneului inflamat. Definiția durerii de această natură, în combinație cu datele privind episoadele anterioare mai puțin severe, este suficientă pentru diagnosticul clinic preliminar de colecistită.
Alte date anamnestice importante sunt predispoziția ereditară de formare a pietrelor și intoleranță la anumite tipuri de alimente, adesea uleioase. Greața este un semn caracteristic al colecistitei acute. Vărsarea nu se întâmplă întotdeauna; în ciuda presupunerii teoretice conform căreia obstrucția conductei blochează fluxul de bilă, vomita, de obicei colorată cu bilă și are un gust amar. Atunci când nu există colecistită biliară, icterul este de obicei absent; Dacă este disponibil, situația devine urgentă, având în vedere posibilitatea unei colangite descendente.
În cele mai multe cazuri, există o creștere moderată a temperaturii (38,3-38,8 ° C), precum și o tahicardie ușoară. Poate exista tahipnee cu respirație superficială. Limba este uscată. Deseori clinic și radiologic, atelectazia este detectată în lobul inferior al plămânului drept (semnul lui Botkin). Pentru a determina cu exactitate boala locală, pacientul este rugat să respire lent și adânc; în timp ce crește treptat presiunea asupra peretelui abdominal sub marginea arcului costal de-a lungul liniei de incizie mediană. La înălțimea de inspirație, când ficatul și vezica biliară coboară până la nivelul marginea inferioară a arcului costal, creșterea presiunii mâinii medicului provoacă dureri cauzate de presiunea directă asupra fluidului inflamat. La unii pacienți, este posibilă palparea unei mase dure în vrac, un epiplon adiacent vezicii biliare. Tensiunea peretelui abdominal este slabă sau absentă; intestinal persistă până la dezvoltarea peritonitei.
De regulă, se observă o leucocitoză mică cu o schimbare a formulei la stânga. Rezultatul colecistita poate fi o ușoară creștere a bilirubinei și fosfatazei alcaline, dar creșterea pronunțată a nivelului lor indică de obicei prezența pietrelor în canalului biliar comun. În cazul unei creșteri semnificative a amilazei serice, se poate face un diagnostic de pancreatită (pe baza prezenței pietrelor în canalul comun).
Imaginea panoramică abdominală neinformativ, cu excepția cazului în calculi biliari sau de aer în tractul biliar, datorită fistulei vezico-intestinale Roentgen. Cu colecistita clasică emfizematoasă, vezica biliară este fie umplută cu aer, fie are un nivel clar de aer-lichid. Obstrucția locală în cvadrantul superior superior al abdomenului este o consecință a expansiunii buclelor intestinale adiacente vezicii biliare inflamate.
Ecografia este prima metodă de diagnostic datorită ușurinței sale de punere în aplicare și de înaltă precizie ca la detectarea pietrelor și vezica biliară în determinarea grosimii peretelui (grosimea este de 5 mm sau mai mare indică o colecistita). În plus, ultrasunetele pot identifica pietrele în conducta biliară comună, precum și dilatarea acestei ducturi. Și, în final, permite identificarea abcesului pericholecular cauzat de perforarea limitată (acoperită) a vezicii biliare.
Dacă ultrasunetele sunt ineficiente în detectarea pietrelor și determinarea grosimii peretelui vezicii biliare, este posibilă scintigrafia (HIDA, PIPIDA). Izotopii se acumulează de obicei în ficat și sunt excretați cu bilă; canalul biliar comun este ușor determinat de curentul de bilă radioactiv. În absența trecerii izotopilor în veziculele biliare, se presupune obstrucția conductei chistice, care este o dovadă în favoarea colecistitei.
Deși este posibilă și scanarea CT, această metodă are rareori avantaje față de ultrasunete în diagnosticul colecistitei. colangiografia endoscopică retrogradă, în astfel de cazuri, este o rara, dar poate fi util pentru depresurizarea rapidă într-o colangită în jos (deși acest lucru nu a fost dovedit).
3. CURENTE ȘI EXISTENTE
Curs și rezultatul bolii sunt determinate în primul rând de modificări morfologice la nivelul vezicii biliare. forma catarale de colecistită acută cu terapia cu antibiotice moderne de obicei ca rezultat clinic de recuperare: în termen de 2-7 zile dispare durerea, temperatura normală a corpului, dureri locale dispar și semn bilă-Lepine lui. Cu toate acestea, este posibilă o tranziție spre o formă distructivă. Când formă abces colecistitei acute, chiar și cu terapia cu antibiotice a început la timp, uneori procesul patologic progresează - inflamația se extinde la peritoneu parietal, care se manifestă clinic simptome de iritare a pielii (o durere locală clară, tensiune musculară peretelui abdominal anterior, un simptom SHCHetkina-Blumberg), în creștere semne de intoxicație. Empiemul veziculei biliare poate fi detectată în timpul intervenției chirurgicale, în aceste cazuri. Când colecistită gangrenoasă în mod constant curs progresiva a bolii, terapia cu antibiotice nu este suficient de eficace, suficient de repede pentru a dezvolta complicații în cazul în care o intervenție chirurgicală nu este efectuată.
Trebuie să se înțeleagă unele caracteristici ale colecistita acuta. La pacienții vârstnici și cei debili imagine dramatic clinic de colecistită acută, chiar abcese și gangrenoasă, nu poate fi suficient exprimată, în special, temperatura poate fi scăzută, simptome de iritație peritoneală - ușoară, deși există simptome evidente de intoxicație. În infecțiile severe forme hematogene comune de colecistită acută nu sunt întotdeauna clare tabloul clinic. Copiii descrise de intoxicație exprimate (o boală la copii este foarte rar).
Cea mai severă complicație a colecistita acută este o perforație vezicii biliare cu peritonită. În aceste cazuri, atunci când cavitatea abdominală este turnat biliar, o peritonita coleric așa-numitul cu flux foarte rapid de la început, probabil, ca urmare a daunelor extinse la hilatami peritoneu, infecție masivă și șocul toxic și septic. Cand perforarea vezicii biliare într-o cavitate aderențe limitată dezvolta peritonită localizată.
În colecistita acută pot să apară cusătură între vezica biliară și alte organe - vezică pericholecystitis cu deformare. Ca rezultat al fuziunii cu organele goale și perforația vezicii urinare, se formează fistule, cel mai adesea vesicouterale; posibil, dezvoltarea colangitei ascendente, a abcesului hepatic și a abcesului sub-diafragmatic. Suprimarea infecției cu blocarea continuă a canalului biliar duce la edemul vezicii biliare. Adesea observate în colecistita acută pancreatită acută, de obicei sub forma edematoasă formă (de aici, termenul comun colecisto pancreatită). Aderarea la pancreatită modifică imaginea clinică a bolii. Cercetarea modernă a urinei și a sângelui pe amilază permite în multe cazuri diagnosticarea acestei patologii. Combinația de colecistită acută cu diabetul zaharat nu indică întotdeauna o colecistopancreatită acută.
La persoanele mai în vârstă de 40-50 ani cu colecistită acută, angina și infarctul miocardic pot să apară.
Pacienții cu colecistită acută fi internați în departamentul de chirurgie. indicații absolute pentru tratamentul chirurgical sunt suspectate perforație, gangrenă sau vezicii biliare flegmon, semne clare de iritație peritoneală și intoxicație severă. Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală sunt extinse în absența îmbunătățirii tratamentului cu antibiotice timp de 2-3 zile și atunci când sunt atașate pancreatită. Debutul bolii este de obicei efectuată până la dispariția tratamentului conservator priznaklv inflamație acută; necesitatea tratamentului cu colecistită acută este rezolvată. Prescrie antibiotice cu spectru larg (tetraciclina, cloramfenicol, kanamicină, ampicilina, rifampicină) și preparataty combinate - oletetrin, sigmamitsin, olemorfotsiklin parenteral într-o doză suficient de mare de zi cu zi: clorhidrat de tetraciclină - morfotsiklin la 2 g - 0,3 g . glikotsiklin - până la 1 g succinat de sodiu cloramfenicol - până la 4 ani kanamicină 2 g 2 g ampicilina oletetrin (tetraolean, sigmamitsin) - olemorfotsiklin la 2 g - 0,75 g rifampicină - 1 a fost de asemenea utilizat antispastice și blocade de novoceină. În primele zile este de obicei prescris de foame și frig pe cadranul din dreapta sus.
Când au confirmat diagnosticul colecistitei colecistectomia prezentat; Cu toate acestea, calendarul operației rămâne controversat. Unii medici prefera un tratament conservator - aspirație nazogastrică, fluide intravenos, si antibiotice parenterale. La calmant pacient acută este externat cu funcționare programată numiri în 6 săptămâni. Alții sugerează un număr mare de exacerbări sau colecistitei persistenta timp de 6 săptămâni (precum și costul de re-spitalizare) și recomandă efectuarea colecistectomia în colecistita acută, imediat după inspecție adecvată. Grupul de risc include pacienții vârstnici și diabetici; există o mortalitate considerabilă a pacienților cu acalculous colecistitei acute complicate de boli subiacente sau leziuni. In astfel de cazuri, se arată cholecystostomy efectuată sub anestezie locală (s preferință colecistectomia).
Prognosticul cu tratament operativ în timp util este de obicei favorabil. Este mai gravă la vârstnici - în prezența bolilor concomitente. Cele mai bune rezultate sunt pentru operațiile efectuate fără exacerbare.
Profilaxia include tratamentul operativ al colelitiazei și eliminarea încălcărilor de scurgere a bilei prin conducta biliară comună.