AL Tikhomirov, G.P. Grishin, A.A. Kocharyan, D.S. Zinin
Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea de Stat din Moscova, Moscova
Recent, tratamentul conservator de organe al miomei uterine a devenit unul dintre domeniile prioritare.
Tratamentul eficient de conservare a organelor fibroase uterine este imposibil fără o conștientizare deplină a acestei boli. Conceptul de "miom uterin" include un grup eterogen de afecțiuni care caracterizează modificarea patologică a uterului. Histeromyomele medic poate apela un singur nod în uter de 1 cm, care nu are manifestări clinice și miomul uterin multiple corespunzând la 25 sau mai multe săptămâni de sarcină, sângerare se manifestă și compresia organelor adiacente. Prin urmare, abordarea tratamentului acestei boli depinde în mare măsură de clasificarea clinică corectă. Clasificările existente (histologice și localizate) sunt inacceptabile în ginecologia practică și, de fapt, nu conțin informații tactice. Indicațiile utilizate pe scară largă pentru histerectomie în practică fac posibilă observarea pacienților înainte de întoarcere la 12 săptămâni, adică permit pasivitatea pacienților cu dimensiuni mai mici de miomi. În prezent, putem distinge patru abordări principale în tratamentul fibromului uterin: radical, plastic conservator, regresiv temporal, stabil regresiv.
radical
Pot evita complet histerectomia în tratamentul pacienților cu miom uterin? În prezent, nu. În unele cazuri este totuși necesară eliminarea uterului. Mai jos vom lua în considerare exact acele situații în care, în ciuda tuturor lucrurilor, trebuie să mai aveți parte de corp.
Situația 1: pacientul în plus față de fibromul uterin are concomitent boli maligne sau precanceroase ale organelor genitale.
Situația 2: Myomul uterului de dimensiuni gigantice - apare imediat întrebarea - care este criteriul "giganticității"? Este greu de răspuns în mod neechivoc, această evaluare este încă prea subiectivă. Vom încerca să descriem criteriile noastre subiective. Fibromul uterin gigant de dimensiuni - astfel de fibrom trebuie să fie în mod necesar mai multe, de exemplu, nodurile din uter, astfel încât este imposibil de a găsi chiar și fragmente de miometru neschimbate, diferite unități de dimensiune și localizare, endometru slab vizualizate și cavitatea este deformată ... La nodurile de palpare "piatră", la cercetarea Doppler fluxul de sânge în ele nu este definit sau nesemnificativ. Aici fibroamele uterine pot fi numite "gigant". Pentru a crea o impresie falsă despre miomi gigantici pot fi niște noduri subseroase mari (10-20 cm în diametru). Ecografia cu atenție sau examenul RMN permite, în astfel de observații, detectarea unui uter practic nemodificat din care provine un astfel de nod. În astfel de situații, este posibilă o miomectomie conservatoare de succes.
plastic Conservator
Scopul principal al acestei metode de tratament este restaurarea funcției de reproducere a unei femei. Înainte de embolizarea arterelor uterine, miomectomia conservatoare a fost, de fapt, singura metodă eficientă de tratament pentru conservarea organelor pentru pacienții cu miom uterin. De-a lungul deceniilor de utilizare a acestei metode, au fost înregistrate cazuri de funcționare reușită a acestei operații în prezența a câteva zeci de noduri miomatoase. Astfel, capacitatea tehnică de a efectua miomectomie conservatoare există în majoritatea pacienților cu miomul uterin, dar mult depinde și de formarea chirurgului și fezabilitatea unei astfel de operațiuni în condiții moderne. Apariția embolizarea arterelor uterine a făcut posibilă tratarea parte a pacienților cu această metodă mai puțin traumatică, iar experiența acumulată de sarcina cu fibrom uterin a permis, în unele cazuri, pentru a elimina indicațiile de miomectomie conservatoare la femeile care doresc să rămână însărcinate.
Când se decide problema necesității unei miomectomii conservatoare la o femeie care planifică o sarcină, este foarte important să se stabilească în mod clar relația dintre beneficiu și riscul intervenției chirurgicale. Eliminarea nodurilor miomatoase, deși restabilește integritatea și funcționalitatea organului, dar în același timp este asociată cu anumite complicații și consecințe asupra sistemului reproductiv. Principala complicație în condițiile moderne chirurgicale este procesul adeziv, care, la rândul său, poate cauza infertilitate. Încercarea de a elimina un număr mare de noduri nu poate fi de asemenea recomandabilă, deoarece multe suturi ale uterului pot avea un efect mai negativ asupra realizării ulterioare a funcției de reproducere decât a nodurilor la distanță.
Există indicații obiective pentru miomectomia conservatoare la femeile care planifică sarcina.
1. Pierderea obișnuită a sarcinii.
2. Noduri miomatoase intermusculare mari cu creștere centripetală pronunțată.
3. Prezența fibroamelor ca presupusă cauză de infertilitate.
4. Vârsta de reproducere târzie (nu este suficient timp pentru a pune în aplicare tentativele de sarcină).
Fără îndoială, fiecare medic trebuie să ia în considerare fiecare situație specifică individual, dar trebuie să existe încă o fezabilitate clinică în numirea unei intervenții chirurgicale. Dacă o femeie are noduli mici subseroși și nu s-au făcut încercări în timpul sarcinii, atunci ea ar trebui să aibă o șansă de sarcină fără intervenția chirurgicală anterioară. Este necesar să se înțeleagă în mod clar ce rezultat va fi obținut după o miomectomie conservatoare și cât de mult acest rezultat va îmbunătăți capacitățile reproductive ale pacientului.
Dacă o femeie nu are planuri de reproducere, în cazul în care nu există nici oportunitatea clinice de miomectomie conservatoare, atunci când există posibilitatea de a ei embolizarea fibromului uterin - procedura care implica un risc semnificativ mai mic pentru sănătate în general.
Un alt aspect al fezabilității miomectomie conservatoare la femei intenționează să rămână gravide, se referă la pregătirea pentru operația. În unele cazuri, ne confruntăm cu miom multiplă a uterului, în care există unități de dimensiuni diferite, și este dificil de a da preferință la o anumită metodă de tratament: pentru miomectomia conservator - numărul de noduri este prea mare, ceea ce implică o mulțime de tăieturi și cusături și o pierdere mare de sânge (deși am dezvoltat și implementat metoda noninvaziva de vazokompressii interoperațională controlate temporar reduce drastic pierderea de sange si nu necesita o transfuzie de sânge -. Figura 1, și arterelor uterine embolizarea - evident, nu reduc majore ansamblurilor să nu . Dimensiuni considerabile într-o astfel de situație ar trebui să fie preferată abordare în două etape: la început efectuat embolizarea arterelor uterine si dupa 6 luni decide să efectueze Myomectomy conservatoare In aceasta abordare, fibroame mici dispar, și mari devin tot mai accesibile pentru exactă a miomectomie conservatoare ..
Efectul fiecărei miomectomii conservatoare trebuie fixat. Pentru aceasta, agoniștii GnRH sunt prescrise pentru 6 luni după operație. Acest curs este necesar atât pentru formarea pe scară largă a cicatricilor asupra uterului, cât și pentru prevenirea recidivelor. Utilizarea agoniștilor GnRH pentru câteva luni înainte de operație, astfel cum este comună într-un număr de clinici, nu este rațional, deoarece o reducere a dimensiunii fibroamelor mici, inainte de interventia chirurgicala le face invizibile în timpul operației, nodurile sunt sărite și nu sunt eliminate. În viitor, din aceste noduri nu sunt îndepărtate, adesea există recurențe.
Astfel, metoda conservativ-plastică de tratare a miomelor uterine vizează restabilirea funcției de reproducere la femeile cu această boală. Cu toate acestea, utilizarea sa ar trebui să fie eficientă din punct de vedere clinic, adică efectul utilizării sale nu ar trebui să agraveze situația deja existentă.
Regresie stabilă
Ischemia - „călcâiul lui Ahile“ al fibrom uterin. La încetarea alimentării cu sânge orice leiomiom metoda (arterelor uterine embolizarea - EMA, ocluzie transvaginală, laparoscopic sau laparotomic arterelor uterine ligaturarea) provin procese degenerative care duc la reducerea ireversibilă a dimensiunii lor. La fibroamele nivel microscopic suferi de deshidratare necroza de coagulare hialinoza și calcifying în continuare, în mod clar de limitare, Forex.com miometru din jur.
In prezent, cea mai comună metodă de tratament ishemizatsionnym organ de fibrom uterin este uterin embolizarea arterelor. După cum este cunoscut pentru a avea acces la arterele uterine se realizează prin dreptul puncția arterei femurale printr-o tehnică standard de Seldinger. Înainte de introducerea directă a embolice făcută artera angiografia uterine selectivă în stânga și dreapta (fig. 2), care este vizibil pentru rețeaua vasculară formată anormal de vase întortocheate tirbușon, fibroame de țesut abundent vascularizat, iar configurația sa este determinată în principal de această vascularizație anormală ( Fig. 3). Când acest scop embolizare este complet leiomioame ocluzie vasculară, care se realizează prin introducerea unor agenți embolice. Mutarea fluxul sanguin, embolice vasculare wedges lumen fibroame (Fig. 4). După embolizarea fluxului sanguin și a recipientelor subțiri sertizate fibroame terminate, așa cum se vede în angiogramele de control (Fig. 4), există un curent retrograd în artera iliacă internă. Arterele uterine ramane lent fluxul sanguin rezidual.
Cu toate acestea, cercetarile noastre sugereaza ca modelul vascular al unui număr de fibrom, cu o bună circulație, în conformitate cu Doppler preoperatorie, nu este întotdeauna posibil să se înregistreze la angiografie selectivă a arterelor uterine bilaterale, care pot reduce dramatic eficacitatea clinică a interferenței efectuate. În aceste observații, ridicând aorta, peste artera ovariană efectuam un selectiv cu două sensuri de angiografie ramuri ovariene proximali secțiuni ale arterelor uterine ascendenți (Fig. 5), care permite vizualizarea și embolized selectiv fără kontrastiruemyh acces standard, bazine vasculare astfel leiomatozei (Figura . 6).
Acest lucru permite nu numai să rezolve, uneori, nu rezolvă problema cu alimentarea cu sânge a unităților numai ramură a arterei ovariene, dar, de asemenea, crește în mod semnificativ eficiența tratamentului angiografică a fibrom uterin asociate cu furnizarea lor de sange. Prin urmare, pentru o lungă perioadă de timp, în practica sa clinica, folosim numele „embolizarea fibromului uterin,“ și apreciază consensul excepțional de larg interventsialnogo ginecolog si chirurg, radiolog.
Cele mai frecvent utilizate pentru embolizare sunt particule de alcool polivinilic (PVA). Dimensiunea particulelor PVA utilizate pentru embolizarea arterelor uterine variază de la 355 la 710 microni. De asemenea, pentru embolizare pot fi utilizate microsfere Embosphere, bile de aur etc. Ramurile normale de miometru ale arterelor uterine rămân pasibile.
Procedura durează de la 20 la 60 de minute, în medie 35 de minute. Durata procedurii este determinată de particularitatea angioarhitectonicii vaselor pelvine mici, precum și de calificarea medicului care efectuează intervenția.
Doza de radiație, care este produs de ovare in timpul arterelor uterine embolizarea, după cum arată o serie de studii, nici un efect negativ semnificativ atât asupra corpului în ansamblu, și asupra funcției fertilității unei femei. Ca rezultat al embolizarea arterelor uterine apare leiomioame miocardic, tesutul miometriale, astfel, suferă considerabil mai puțin. Acest lucru se datorează faptului că arterele care alimentează fibromul - sfârșitul anului, iar în miometru are un aport de sânge bogat colaterale.
efectua punct de vedere tehnic embolizarea poate fi în orice fel de fibrom uterin, dar a acumulat în ultimii ani, experiența arată că această metodă există o nișă, datorită utilității clinice. Am descris deja situația în care embolizarea arterelor uterine prezinta pacienti. Este de obicei, mai multe fibrom uterin, dar poate efectua EMA și dacă un nod, de asemenea, este un preparat pentru miomectomii conservatoare, cu o combinație de fibroame mari și mici. Adăugați un efect unic asupra EAU și peresheechnye nodurile submucos care ekspulsiruyutsya ulterior din uter. Dar mai multe detalii, aș dori să se concentreze asupra situațiilor în care nu este recomandat să efectueze EMA. Primul este un fibrom uterin gigant - 20-25 săptămâni, cu o mulțime de diferite de dimensiuni de unități, lipsa aproape completă a unei miometru nealterat. Efectul unei astfel de embolizare este insuficientă, uterul în ansamblu nu este redus în mod semnificativ. EMA nu ar trebui să se desfășoare în prezența nodurilor subseroasă unice pe baza de subțire - aceste site-uri vor scadea, dar, de regulă, pacientul, în viitor, se poate face griji cu privire la recurente durere din nodurile rămase. Astfel de noduri sunt cele mai bune pentru a funcționa. Itramuralnye dar nu noduri submucoasă a căror dimensiune este aproape de 10 cm sau mai mult sub redusă neesențial embolizare, cu toate acestea embolize aceste noduri pot fi fie înainte de miomectomie conservativă, sau atunci când dorința persistentă pacient, pentru a evita o intervenție chirurgicală deschisă (laparoscopic sau laparotomic). Orice procese borderline și maligne genitale, evident, sunt, de asemenea contraindicat pentru EMA cu excepția sângerării uterine urgentă de oprire ca etapă pregătitoare pentru tratamentul ulterior principal sau paliative la oncolog. efect insuficient dă embolizarea cu sursa de sange initial săraci la fibroame, astfel încât examenul Doppler este o metodă importantă pentru a aborda problema de a conduce EMA. In cazul in care pacientul are iod intoleranță, costul EMA brusc crește, deoarece această procedură nu este utilizat de contrast nu standard cu iod.
Spre deosebire de chirurgia mare, embolizarea arterelor uterine nu închide calea utilizării tuturor celorlalte metode de tratare a fibromilor uterini. Embolizarea arterelor uterine poate fi utilizată la femeile care au planuri de reproducere, deoarece experiența arată că nu există încălcări semnificative în timpul sarcinii la femeile care au suferit EMA.
Astfel, tratamentul conservator al organelor pacienților cu miom uterin este o sarcină fezabilă, iar implementarea sa este posibilă în aproape orice situație dacă:
1. Nu există patologie concomitentă, în care este necesară îndepărtarea uterului.
2. Există cel puțin o posibilitate teoretică de ao păstra.
3. Există o dorință a pacientului.
4. Nu există presiune din partea medicului, care înclină pacientul la o histerectomie.
5. Există echipament, capacitatea și dorința medicului de a ajuta, așa cum vrea pacientul, și nu la fel de convenabil pentru medic.