Pagina 53 din 126
Sangerarea in tractul digestiv este o problema extrem de grava a interventiei chirurgicale de urgenta. Stabilirea cauzei sângerării în ultimii ani este din ce în ce mai dificilă. Potrivit Institutului. NV Sklifosovski [Teryaev VG]. et al., 1972], incidența hemoragiilor diagnosticate ("mute") în 1972 a fost de 20,1%, iar în 1960-1967, - 12%. Soluția la această problemă este asociată cu introducerea endoscopiei în practica clinică.
În anii 1970-1979. Am observat 880 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 14 și 86 de ani, iar pacienții cu vârsta peste 60 de ani au reprezentat 30,9%.
Pentru a dezvolta tactica corectă a cercetării endoscopice pentru hemoragii gastrointestinale nu este întotdeauna ușor. Alegerea metodei primare, necesitatea unei examinări complete și ordinea acțiunilor medicului sunt determinate de mai mulți factori: natura sângerării (intensitate, recăderi), presupusa cauză de sângerare și severitatea stării pacientului. În tratarea acestor probleme, folosim următoarele reguli.
- În majoritatea cazurilor, când sursa de sângerare nu a fost stabilită, examinarea a început cu gastroduodenoscopie, deoarece mai mult de 90% dintre pacienți au avut sursa lor în tractul gastro-intestinal superior.
- Colonoscopia trebuie să fie o metodă obligatorie de examinare endoscopică complexă, trebuie aplicată după gastroduodenoscopie, cu excepția cazurilor în care sursa sângerării este localizată în secțiunile superioare ale tractului gastro-intestinal; precum și la detectarea gastroduodenoscopiei neoplasmelor și a ulcerațiilor acute (în special la pacienții cu intoxicație cronică, de exemplu uremia) pentru a exclude prezența lor în colon.
- Colonoscopia ar trebui sa fie o endoscopie vedere primar: a) atunci când indicii anamnestici sursa localizarea hemoragiei la nivelul colonului, și b) în perioada de început după o intervenție chirurgicală pe colon; c) în cazul în care bănuiți (pe baza examenului fizic) pentru prezența leziunilor de colon. Când excluzând sursa de sângerare în colon și ambiguități arată diagnosticul gastroduodenoscopy.
- Examenul endoscopic complex poate include: 1) gastroduodenoscopie și colonoscopie; 2) gastroduodenoscopie sau colonoscopie și laparoscopie, 3) gastroduodeno-, colo- și laparoscopie.
- Duodenoscopie. Ulcerul bulbului duodenului, complicat de sângerare: un cheag de sânge acoperă defectele ulcerative ale duodenului.
- Gastroscopy. Sânge în lumenul stomacului.
Când ridicați capătul dinspre picioare al mesei acumulate în zona de jos și o curbură mai mare nu interferează cu conținutul de audit alte părți ale stomacului, iar atunci când ridicați capătul capul mesei sunt eliberate pentru inspecție de stomac proximale. cheaguri de sânge mici pe suprafața mucoasei este ușor de spălat cu jet de apă de la cateter. Necesitatea acestei apare atunci când locația unui cheag de sânge în mucoasa elevație sau, invers, în locașul său, și în prezența hiperemia și a infiltrării mucoasei sau hemoragiile intramucozală.
Cheagurile de sânge fac dificilă examinarea duodenului din cauza dimensiunii sale mici. În cazul în care cheagul de sânge sa mutat în intestin din stomac, atunci este ușor să se spele din membrana mucoasă cu un jet de apă sau să-l deplaseze cu forceps biopsie. Cel puțin, cel puțin. marginea unui defect de ulcer acoperit de un cheag, diagnosticul este clar și nu este nevoie să se schimbe cheagul.
Eficacitatea studiilor endoscopice de urgență depinde de modelul dispozitivului utilizat. Este întotdeauna necesar să inspectați întreaga suprafață a mucoasei din partea superioară a tractului digestiv. Diagnosticul se face pe baza semnelor endoscopice directe, i. la o examinare directă. În acest sens, este mai bine să se efectueze cercetări primare cu un dispozitiv cu un aranjament punctual de optică (un nanoscop).
Când model sângerare variază mucoasei gastrice endoscopic și formațiunile patologice. Acest lucru se datorează, pe de o parte, prezența unui strat subțire de sânge și fibrină pe pereții absorb o cantitate considerabilă de raze de lumină, pe de altă parte - paloarea mucoasei care a dezvoltat anemie posthemorrhagic datorată. In absenta anemiei, sângerare la înălțimea stratului subțire de sânge care acoperă mucoasa stomacului și duodenului, conferindu-i o culoare roz și imperfecțiuni masca. Atunci când moderată până la anemie severă, a membranei mucoase, dimpotrivă, devine palid, plictisitoare, lipsit de viață, se diminuează și dispare roseata inflamatorie în jurul sursei de sângerare.
Reducerea și dispariția contrastul dintre țesutul „bolnav“ și „sănătos“ determina culoarea monotonă a membranei mucoase, ceea ce face dificil de a găsi sursa de sângerare și endoscopic distorsionează imaginea. Acest lucru poate duce la erori de diagnostic, fie nu reușește să detecteze sursa de sângerare (de multe ori cu ulcerații superficiale - eroziuni, ulcere acute) sau sa interpretat greșit (în ulcerații benigne și maligne).
Valoarea de diagnostic a endoscopie de urgenta pentru varice ale esofagului și stomacului datorită faptului că este posibil, în primul rând, pentru a diagnostica rapid și cu acuratețe această boală ca cauza sângerare (Fig. 2.224), și în al doilea rând, pentru a exclude prezența ulcere, în curs de dezvoltare pe fondul varicoase vene și duce la dezvoltarea de hemoragii fatale.
Dificultatea de a examina pacienții cu această boală la înălțimea sângerării este că sângele din esofag sau din stomacul proximal drenează un flux continuu. După oprirea sângerării, localizarea defectului în vena este determinată de prezența hemoragiei submucoase în proiecția navei.
În ultimii ani, printre cauzele sângerării gastrice se referă din ce în ce mai mult la rupturi spontane ale peretelui stomacului proximal - sindromul Mallory-Weiss. Acestea apar cu mișcări vomatice ca urmare a contracțiilor necontrolate de perete abdominal. Sindromul Mallory-Weiss poate fi însoțit de sângerări profunde și poate duce la moarte.
Cu sindromul Mallory-Weiss, imaginea endoscopică este foarte caracteristică. Când se examinează la înălțimea sângerării în secțiunea cardiacă a stomacului, se constată lacerări longitudinale de până la 2-3 și chiar 4-5 cm în lungime și până la 1-5 mm în lățime. Cele mai multe pauze sunt simple, dar pot exista două sau trei sau mai multe (Figura 2.225).
2.224. Esofagoscopia. Varicele ale esofagului (endophoto).
- Gastroscopy. Sindromul Mallory-Weiss.
Acestea sunt situate, de regulă, în adâncimea brazurilor dintre plitele longitudinale ale părții cardiace a stomacului. Partea inferioară a rupturilor este umplută cu cheaguri de sânge din care curge sânge proaspăt. Membrana mucoasă de pe marginea plăgii este impregnată cu sânge. Golurile pot profita de membranele mucoase, submucoase și musculare, uneori se observă lacune complete în peretele stomacal. Straturile marginilor rupturii sunt ușor de determinat cu o introducere moderată constantă a aerului în stomac: deși utilizarea acestei tehnici este plină de amenințarea intensificării sau reluării sângerării. Marginile plăgii deviază și pereții sunt expuși. În adâncul ranii, este posibil să se vadă fibrele musculare individuale cu structuri distruse și conservate care sunt aruncate sub formă de benzi înguste între pereți.
Dacă, după sângerare, a trecut destul de mult timp (4-7 zile), apoi în timpul endoscopiei, se găsesc benzi longitudinale de culoare gălbuie - plăgi mucoase acoperite cu fibrină. Acestea au forma de caneluri cu marginile joase. Când aerul este injectat, suprafața lor nu crește. Rupturile profunde ale peretelui stomacului se vindecă în decurs de 10-14 zile, adesea cu formarea unui rumen longitudinal gălbuie, și superficiale - timp de 7-10 zile, fără a lăsa urme.
Eficacitatea diagnosticului endoscopic de ulcerație acută este mai mare, cu cât mai puțin timp a trecut de la apariția sângerării și cu cea mai puțin pronunțată anemie posthemoragică. Scăderea în timp a valorii diagnostice a endoscopiei se datorează vindecării rapide a ulcerației superficiale, dispariției hiperemiei inflamatorii în jurul defectului și absenței semnelor de sângerare la momentul examinării. Eroziunea acută poate fi epitelizată în 2-5 zile. Continuând de aici, considerăm tactici incorecte ale unor chirurgi care preferă să aplice examenul endoscopic al pacienților, nu la momentul admiterii, ci în câteva zile.
Modificările imaginii endoscopice a ulcerelor cronice cu sângerare din ele constau în faptul că adâncimea ulcerului și înălțimea marginilor se diminuează, cicatricile sunt puțin vizibile. Aceste modificări sunt cauza erorilor de diagnosticare: ulcerele cronice sunt considerate acute.
Diagnosticarea ulcerelor cronice benigne și maligne ca fiind cauzele sângerării gastroduodenale în majoritatea cazurilor este simplă având în vedere caracteristicile tipice endoscopice pentru ele. Cu toate acestea, cu anemie severă, este foarte dificil să se diferențieze ulcerele benigne și maligne datorită sângerării membranei mucoase. O atenție deosebită trebuie acordată detectării vaselor trombozate în fundul defectelor, ceea ce permite determinarea riscului de reapariție a sângerărilor. Specificarea diagnosticului este facilitată de examinarea citologică și histologică a materialului obținut prin biopsie.