Profesorul S.Yu. Martsevich
Centrul de Cercetare pentru Medicina Preventivă din cadrul Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova
Nitrații au fost folosiți în cardiologie de la sfârșitul secolului al XIX-lea. Inițial, au fost folosite pentru a opri atacurile anginei. De la mijlocul secolului XX, când au apărut pregătirile de acțiune prelungită, au început să fie prescrise pentru prevenirea atacurilor anginoase. În prezent, există un număr foarte mare de medicamente din grupul de nitrați, aparținând diferitelor substanțe chimice și forme de dozare care pune medicul în fața o alegere dificilă de medicamente optime pentru un anumit pacient.
Preparate nitrate pentru tratamentul anginei pectorale
Conform recomandărilor actuale pentru tratamentul bolii cardiace ischemice [1], împreună cu nitrați badrenoblokatorov și antagoniștii de calciu sunt grupări bazice medicamente antianginoase. Trebuie amintit totuși că azotatul, în contrast cu badrenoblokatorov și antagoniștii de calciu nu au nici un alt efect decât un anti-anginoase, astfel încât singura indicație pentru nitrat este prezenta in pacient de atacuri anginoase; ele nu sunt atribuite (ca badrenoblokatorov) pentru a creste coronare prognosticul bolii arterelor, precum și pentru tratamentul altor boli cardiovasculare, în special, hipertensiunea (ca antagoniști badrenoblokatorov și de calciu). În prezent, nitrații, practic, utilizat pentru tratarea insuficienței cardiace congestive, locul lor în această patologie ocupată inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
Nitrații sunt eficienți pentru toate tipurile de angină pectorală stabilă la angina pectorală, o variantă a anginei pectorale, angină pectorală instabilă. Pe fondul terapiei cu nitrați, toleranța pacienților la activitatea fizică crește semnificativ, în timp ce semnele ischemiei miocardice scad. Această acțiune a nitraților poate fi obiectivată în mod clar cu ajutorul probelor cu sarcini fizice dozate.
În ceea ce privește efectul antianginal, nitrații nu sunt inferiori sau chiar superioare blocantelor suprarenale și antagoniștilor de calciu. Astfel, KIAP studiu (Studiul Cooperative de medicamente antianginoase), a avut loc la mijlocul anilor '80 in mai multe clinici ale URSS, la pacienții coronarieni cu clasa funcțională angină stabilă IIIIIgo a demonstrat că nitrați în 27% dintre pacienți sunt medicamente antianginoase cele mai eficiente, și anume, . semnificativ superior în ceea ce privește efectul antianginal al antagoniștilor de calciu și bradrenoblocator. La 50% dintre pacienți, nitrații au avut o eficacitate egală cu antagoniștii de calciu și cu blocantele suprarenale [2]. Acest lucru indică faptul că, în unele cazuri, nitrații sunt medicamentele de alegere pentru tratamentul anginei pectorale.
Nitrații sunt clasificați după structura chimică, forma dozată, durata acțiunii. De medicamente care aparțin grupei de nitrați organici, în prezent, există trei: nitroglicerină (nitroglicerina mai precis), dinitrat de izosorbid și izosorbid5mononitrat. Ultimul medicament ca medicament de sine stătător a fost utilizat relativ recent, este un metabolit natural al dinitratului izosorbid,
se formează din el atunci când trece prin ficat.
Nitrații penetrează cu ușurință toate membranele mucoase, precum și prin piele, astfel încât acestea sunt disponibile într-o varietate de forme de dozare. Aceste forme de dozare pot fi împărțite în următoarele:
Absorbit prin membrana mucoasă a gurii. Acestea includ comprimat nitroglicerina sub limba pentru a primi o așa numită bucală (adică, destinat aplicării pe mucoasa obrazului sau gingie) dozare forme nitroglicerină și izosorbid dinitrat, spray-uri nitroglicerina și izosorbid dinitrat.
Pentru administrare orală. Acestea sunt diferite tablete și capsule de dinitrat de izosorbid, izosorbid 5monitrat, nitroglicerină. Tabletele pot fi obișnuite (atunci sunt relativ scurte) sau sunt fabricate folosind o tehnologie specială care asigură eliberarea treptată a medicamentului, ceea ce permite prelungirea efectului.
Pentru aplicare dermică. Unguente de nitroglicerină și autocolante speciale (plasturi) de nitroglicerină pentru aplicare pe piele. Astfel de patch-uri sunt concepute pentru acțiune în decurs de 24 de ore.
Pentru administrarea intravenoasă. Ampule cu o soluție de nitroglicerină și dinitrat de izosorbid.
Nitrații pot fi, de asemenea, subdivizați în funcție de durata acțiunii:
Medicamente cu durată scurtă de acțiune (până la 1 oră). Acestea includ, în primul rând, comprimate de nitroglicerină pentru administrare orală, diverse aerosoli de nitroglicerină și dinitrat de izosorbid.
Preparări cu acțiune moderată prelungită (de la 1 la 6 ore). Acestea includ tablete convenționale de izosorbid dinitrat, tablete convenționale cu izosorbid mononitrat și tablete de nitroglicerină cu eliberare prelungită pentru administrare orală. Aceste preparate includ, de asemenea, așa-numitele forme medicinale orale de nitrați destinate aplicării pe membrana mucoasă a gingiei sau a obrazului.
Formulările de acțiune prelungit semnificativ tablete sau capsule speciale și izosorbid5mononitrata izosorbid dinitrat (de exemplu, capsule Olikard conținând microsfere cu eliberare dozată a ingredientului activ); plasturi cu nitroglicerină pentru aplicare dermică.
Acțiunea unor astfel de tablete și capsule poate dura până la 15 ore sau mai mult și tencuială până la 24 de ore.
Probleme cu tratamentul cu nitrați
Majoritatea contraindicațiilor la administrarea nitraților sunt relative. Acestea trebuie prescrise cu atenție pentru hipotensiunea arterială, hipovolemia, precum și pentru pacienții cu prolaps de valvă mitrală. Nitrații nu trebuie utilizați la pacienții cu cardiomiopatie obstructivă, utilizarea lor este contraindicată cu o presiune intracraniană crescută, hemoragie cerebrală.
Efectele secundare ale nitraților sunt puține. Cu toate acestea, uneori pot crea anumite probleme. Mai întâi de toate, este o durere de cap. La prima aport de nitrați, cefaleea apare la majoritatea pacienților, cu admitere regulată, adesea scade semnificativ în intensitate și uneori dispar complet. La unii pacienți, cu toate acestea, atunci când este luat în mod regulat de intensitate dureri de cap azotat nu este redusă (de regulă, acești pacienți au prezentat un istoric de traumatism cranian), în astfel de cazuri, primirea de nitrați trebuie să dea.
Recent s-au obținut dovezi că frecvența cefaleei depinde într-o anumită măsură de forma de dozare în care se administrează nitratul. Sa demonstrat că tabletele obișnuite de dinitrat de izosorbid au cauzat, în mod semnificativ mai frecvent, o durere de cap decât comprimatele de izosorbid5mono-nitrat de acțiune prelungită (preparat Olicard).
Nitrații dau uneori un efect vasodilatator excesiv (de regulă, apare la începutul tratamentului). Aceasta se manifestă printr-o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, greață, în cazuri rare, o stare colapoidă. Toate aceste fenomene, cu toate acestea, nu necesită terapie specială, acestea trec rapid atunci când îi dau pacientului o poziție orizontală. Aceste efecte secundare sunt mult mai susceptibile de a se produce odată cu utilizarea unor forme de dozare cu acțiune scurtă și mai puțin caracteristice formelor de dozare cu acțiune îndelungată.
Odată cu administrarea regulată a nitraților, acțiunea lor poate slăbi, acest fenomen se numește dependență (tolerantă).
Uneori (dar nu întotdeauna) dependența de nitrați poate prezenta o problemă clinică gravă. Se întâmplă atunci, codul efectului nitraților dispare complet (dezvoltarea dependenței complete). Cu toate acestea, de cele mai multe ori, acestea se confruntă cu faptul că efectul nitraților slăbește, dar rămâne semnificativ din punct de vedere clinic (dependență parțială).
Dependența nu se dezvoltă la toți pacienții și nu întotdeauna, frecvența acesteia depinde de metoda de administrare a medicamentului. Modelul general este următorul: riscul de dependență este mai mare atunci când medicamentul se află în organism timp îndelungat și când concentrațiile acestuia se schimba puțin în timp. De aceea, cel mai adesea, dependența se dezvoltă odată cu administrarea regulată a unor forme medicinale cu o acțiune semnificativ prelungită, în primul rând în numirea formelor de dozare transdermice.
Adaptarea la nitrați este un fenomen reversibil. Dacă medicamentul dintr-o anumită perioadă dispare din organism, se restabilește sensibilitatea la nitrați. Acest principiu se bazează pe principiul administrării intermitente a nitraților. Aceasta presupune numirea de nitrați într-un mod care, în timpul zilei, așa-numitul Un timp liber de acțiunea azotatului # 65403; (în engleză # 65387; perioada fără nitrat # 65403;). Durata acestei perioade este considerată, ar trebui să fie o zi de 68 de ore. Prin urmare, nitrați tind să numească astfel încât în timpul nopții (atunci când acțiunea nitrați în majoritatea pacienților cu angină stabilă nu este necesar), medicamentul nu a avut sânge sau concentrația sa ar fi minime . Formele de preparare Olikard îndeplinesc pe deplin aceste cerințe.
Metoda intermitentă de administrare a nitraților reduce semnificativ riscul de dependență, dar nu o exclude complet. Are o serie de dezavantaje: în primul rând, nu permite efectul medicamentului timp de 24 de ore (unii pacienți care acest lucru este necesar), în al doilea rând, atunci când este utilizat, poate fi uneori numit sindrom de rebound sau aftereffect negativ sindrom (poangliyski # 65387; recul # 65403; Sindromul).
Ea se manifestă agravarea starea pacientului (uneori aspectul paradoxal al atacurilor de angina de repaus la pacienții cu absente anterior) ca răspuns la dispariția rapidă a medicamentului din organism. Acest sindrom este de fapt un caz special de sindrom de abstinență. Aceasta se caracterizează în primul rând la formulări nitrați moderat scurtă și acțiune de lungă durată și nu se produce atunci când se utilizează forme de dozare pentru administrare orală acțiune prelungită în mod semnificativ, deoarece concentrația medicamentului în numirea lor cade lin. Deci, acest sindrom nu a apărut atunci când se utilizează tablete de isosorbid mononitrat cu acțiune prelungită de Olicard, administrat o dată pe zi dimineața.
Cum se prescrie nitrații în practica clinică
Singurul mod de a pune în practică eficacitatea terapeutică ridicată de nitrați și simultan a minimiza riscul efectelor secundare ale acestora și a reacțiilor adverse (în primul rând de dependenta la acestea), aceste medicamente sunt prescrise în mod diferit în funcție de severitatea bolii coronariene și caracteristicile apariției ischemiei miocardice la pacienții individuali [3]. În toate cazurile, acolo unde este posibil, nitrați administrate intermitent, astfel încât în timpul duratei de zile a rămas, liber de efectele de nitrat protejează pacientul de la dezvoltarea dependenței de droguri.
Când angina non-severă (Igo sau clasa funcțională ligo), atunci când apar convulsii predictibil numai la efort, nitrații administrați intermitent în forme de dozare scurte sau prelungite moderat acțiune înainte ca situații care pot declanșa un atac de angină pectorală. Pentru a face acest lucru, formele cu debut rapid de acțiune al aerosolului neuron sau ID, formele de dozare ale NG pentru aplicarea gingiilor, tabletele convenționale ID sunt cele mai potrivite.
Cu angină pectorală mai severă. atunci când crizele apar mai frecvent cu un efort fizic mai puțin, și în repaus, nitrați administrați în forme de dozare cu acțiune prelungită, astfel, dacă este posibil, de asemenea, să încerce să creeze într-o perioadă de șapte zile, liber de efectele de nitrați.
Cu angină pectorală din clasa funcțională, nitrații sunt prescrise astfel încât să asigure un efect permanent pe toată ziua. Pentru a face acest lucru, să desemneze tabletele convenționale de identitate și dispozitive medicale de 34 de ori pe zi, sau, mai convenabil, tablete de identitate sau de dispozitive medicale se prelungește în mod semnificativ acțiunea 1 dată pe zi, dimineața (de exemplu, un medicament cu acțiune prelungită izosorbid5mononitrata Olikard vândute de Solvay Pharma în Rusia).
În angina pectorală IV a clasei funcționale, nitrații trebuie să fie alocați astfel încât să asigure un efect constant pentru toate cele 24 de ore, adică în mod continuu. Pentru a face acest lucru, prescrieți forme de dozare de ID sau IM de acțiune semnificativ prelungită 2 sau chiar de 3 ori pe zi. Trebuie reamintit faptul că, prin această metodă de prescriere a nitraților, riscul de apariție a dependenței de acestea este deosebit de ridicat.
Ca medic practic pentru a controla acțiunea azotatului
Desigur, un medic practic, atunci când prescrie tratamentul cu nitrați, ar trebui să depună eforturi pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Se recomandă ca în timpul tratamentului pacientul să țină un jurnal, în care a notat numărul atacurilor de angină pectorală și nivelul activității fizice. Efectul tratamentului poate fi spus numai dacă numărul atacurilor de angina pe fundalul tratamentului a scăzut cel puțin de 2 ori cu același nivel de activitate fizică.
Cel mai sigur mod de a întruchipa efectul tratamentului antianginos în terapia generală și de nitrat, în special, efectuarea de teste cu sarcină fizică dozat pe o banda de alergat sau bicicleta pe fundalul medicamentului și compararea acestuia cu rezultatele aceleași teste efectuate înainte de numirea medicamentului. Cu toate acestea, această metodă nu este foarte reală în practica clinică.
Există, de asemenea, un mod indirect de a evalua acțiunea nitratului. Se arată că dozele eficiente de nitrați determină o scădere a tensiunii arteriale sistolice (SBP) numai la 1520 mm Hg. Art. Dacă SBP este redusă într-o măsură mai mică, efectul este, de obicei, inadecvat dacă riscul de efecte secundare crește mai mult. Un medic practic poate evalua cu ușurință măsura în care SBP a scăzut pe fundalul terapiei, măsurând această cifră înainte de a lua medicamentul și apoi pe fundalul efectului său maxim (de obicei apare la 12 ore după administrarea medicamentului).
Astfel, nitrații sunt medicamente antianginoase foarte eficiente. cu siguranță ar trebui să fie utilizate ca medicamente principale pentru prevenirea atacurilor de angină pectorală și îmbunătățirea toleranței la pacienții cu activitate fizică. Tratamentul cu aceste medicamente, cu toate acestea, nu ar trebui făcut în mod stereotip. Doar atunci când terapia cu nitrați este individualizată maxim, va aduce rezultatul dorit.