Struma simplă (netoxică). cauze (etiologie), patogeneză, clinică, diagnostic, tratament (iod, chirurgical etc.)
Termenul "goiter endemic" sugerează existența unui factor etiologic sau a unor factori comuni pentru o anumită regiune geografică. Acest termen înseamnă o creștere difuză sau focală a glandei tiroide, care apare la mai mult de 10% din populație. Când se vorbește despre buruieni sporadici, se presupune că burta se dezvoltă în zone non-endemice ca rezultat al unui factor care nu afectează populația generală. Deoarece acești termeni nu sunt definite lyayut și nu fac distincție între cauzele gușă și, ca în zone endemice și creșterea tiroidei neendemich-TION poate avea o varietate de motive, se aplică TSE-oportunism. termen general, cum ar fi "simplu", sau "non-toxic", goiter. Acest grup cuprinzător de afecțiuni poate fi subdivizat în funcție de factorii etiologici, care sunt dezvăluiți folosind metode obiective de cercetare. Simplu sau non-toxice, gusa poate fi definit ca orice glandei tiroide departe-chenie luate, care nu este asociat cu un pro-inflamatorii sau neoplazice cesiuni în ea și nu este însoțită de începutul sau tireotoxicoza sau mixedem.
Struma simplă (netoxică). Etiologie și patogeneză.
Uneori este posibil să se stabilească tulburările cauza de sinteza hormonilor tiroidieni prin gusa simplu, la fel ca în cazul deficitului de iod, substanta goitrogenic aportul alimentar sau un defect în reacțiile de biosinteză, dar cel mai adesea cauza ramane gușă obscur. Cu toate acestea, indiferent de cauza sa, manifestările clinice, așa cum se crede, au un mecanism patofiziologic comun. Un gușă simplu se produce atunci când unul sau mai mulți factori, perturbă capacitatea glandei tiroide a secreta suficiente pentru a satisface tesutul periferic are nevoie de cantitatea de hormoni activi. Deși această opinie sugerează o creștere a secreției de TSH, concentrația sa în serul de pacienți cu gât simplu dovedit persistă, de regulă, la un nivel normal. În consecință, este posibil să se admită existența unui alt mecanism pentru formarea buruienilor. Nu trebuie să uităm că scăderea conținutului de iod organic-cer în glanda tiroidă, însoțită de sinteza hormonilor tulburare, crește sensibilitatea structurii tiroidei și funcția unui TSH normal. Creșterea rezultată a masei și a activității funcționale reoidnyh pulmonare Ti-celula compensa sinteza hormonului de încălcare și co-stocate metabolismul normal pacient, deși format gușă. În cazul în care o încălcare mai gravă a sintezei de hormoni este inclus hipersecreție mecanism compensator de TSH, dar în acest caz, nu poate depăși încălcarea existentă, iar pacientul dezvoltă ca gusa si hipotiroidismul. Astfel, în sensul patogenetic între un hipotiroidism simplu și goiter, este imposibil să se facă o limită clară. Cauzele individuale ale gâtului simplu pot sau nu pot duce la hipotiroidism (Tabelul 324-5). La mulți pacienți, factorul patogenetic principal este întreruperea iodării tiroglobulinei. Se propune un concept, conform căruia gusa provoacă anticorpi care stimulează numai creșterea, dar nu funcția glandei tiroide. Cu toate acestea, acest concept nu are încă o dovadă definitivă.
Struma simplă (netoxică). Patologie.
Imaginea histologică a glandei tiroide la nivelul gâtului simplu depinde de gravitatea tulburării de bază și de stadiul bolii pe care se efectuează studiul. La etapele inițiale ale glandei, există o hipertrofie uniformă și hiperplazie celulară, precum și o vascularitate crescută. Dacă nu se elimină cauza bolii sau dacă se înregistrează o înrăutățire și o remisiune repetată, se pierde uniformitatea modificărilor structurale ale glandei tiroide. Uneori, o involuție sau o hiperinvoluție relativ uniformă, cu acumularea unui coloid, este detectată în cea mai mare parte a glandei. Mai des, astfel de zone sunt separate de focare de hiperplazie. Focurile hiperplastice sau invivo pot fi înconjurate de un țesut fibros, ceea ce duce la formarea de noduri. Uneori se aseamănă cu neoplasme adevărate (adenoame). Pot exista zone de hemoragii și calcifiere neuniformă. Stadiul multi-nod aproape întotdeauna se termină cu apariția unei autonomii funcționale. Într-adevăr, eterogenitatea structurii și funcției, precum și un grad mai mare sau mai mic de autonomie funcțională, sunt semnele distinctive ale unei boli avansate. Ca urmare, se poate dezvolta hipertiroidie spontană (goiter toxic multi-nodal) sau indusă de cantități mari de hipotiroidism de iod (fenomen-iod-bază).
Struma simplă (netoxică). Cauzele hipotiroidismului
I. tiroidă tiroidiană
Congenital defect de dezvoltare
Primul idiopatic
După îndepărtarea sau distrugerea (iod radioactiv, operație chirurgicală)
Post-radiații (limfom)
Dificultăți ereditare de biosinteză
Transmiterea de la mamă (ioduri, medicamente antitiroidiene)
Deficitul de iod
Medicamente (acid p-aminosalicilic, ioduri, fenilbutazonă)
Tiroidita cronică (boala lui Hashimoto)
II. Hipotalamic hipofiza suprathyroid (trofic)
III. Auto-limitare
După eliminarea terapiei tiroidiene supresive
Tiroidita subacută și tiroidita cronică cu hipotiroidism tranzitoriu
(de obicei după faza de tirotoxicoză)
Struma simplă (netoxică). Manifestări clinice.
Din punct de vedere clinic, un gât simplu se manifestă numai prin creșterea dimensiunii glandei tiroide, deoarece starea metabolică rămâne normală. Cu hipotiroidism goitre, simptomele asociate cu o creștere a glandei tiroide coexistă cu semne și simptome de deficiență hormonală. Efectele mecanice sunt caracterizate prin comprimarea și deplasarea traheei sau esofagului, care uneori este însoțită de simptome de obstrucție, dacă struma este suficient de mare. În cazul convulsiilor toracice mari, poate exista o obstrucție superioară a organelor mediastinale. Semnele de compresie în cazul unui buric mare, rupt în piept, apar de obicei atunci când ridicăm mâinile deasupra capului (un simptom al lui Pemberton); cu dezvoltarea hiperemiei faciale, amețeli sau leșin. Compresia nervului laryngeal recurent, care cauzează răgușeala vocii, este rară în gâtul simplu și permite suspectarea unei tumori. Hemoragia bruscă în nod determină apariția unei umflături dureroase pe gât și intensifică simptomele compresiei. Cu un goiter multinodal pe termen lung, există cazuri de hipertiroidism (gură multinodulară toxică). Atât aportul endemic cât și sporadic multi-nodul gurii de cantități excesive de iodură pot duce la dezvoltarea tirotoxicozei (fenomenul de iodobazedov).
În regiunile geografice cu deficiență severă de iod, mărirea glandei tiroide este adesea însoțită de un anumit grad de hipotiroidism. În multe țări cu o răspândire largă de goitre, frecvența cretinismului este crescută în rândul copiilor care suferă de gât. Deși deficitul de iod este cu siguranță un factor indispensabil în etiologia goiterului endemic, prevalența acestuia variază considerabil între regiunile cu deficit de iod de aceeași gravitate. În astfel de cazuri, se presupune un rol suplimentar semnificativ al substanțelor zobogenice. conținute în alimente și apă. În unele zone, cantitatea acestor substanțe poate fi suficient de mare pentru a provoca rupturi chiar și în absența deficienței de iod.
Struma simplă (netoxică). Diagnostic.
Diagnosticul bolii simple necesită, în primul rând, dovezi ale stării euthyroidice a pacientului și. În al doilea rând, evidențierea concentrațiilor serice normale ale T4 și T3. Primul este dificil, deoarece, uneori, hipertiroidism apare implicit sau atipică, mai ales la vârstnici (vezi secțiunea „gusa multinodulara toxic.“); Al doilea este deoarece concentrațiile de T4 și, în special, de T3 din ser pot fi la limita superioară a valorilor normale. În plus, scăderea concentrației serice de T3, determinată de vârstă, chiar și la persoanele euthyroidiene, complică interpretarea nivelurilor hormonale. RR, de obicei, rămâne normal, dar în condiții de deficiență de iod sau în prezența unui defect de biosinteză, acesta poate, de asemenea, să crească. Excludeți hipertiroidism este dificil, de asemenea, deoarece Gușa lung existente multinodular este adesea însoțită de autonomizarea funcției tiroidiene, cu o scădere corespunzătoare ca răspuns la TRH. Diagnosticul diferențial între gușă netoxică și boala Hashimoto este ușurată de faptul că, la prima tiroida este mult mai probabil sa aiba mai multe noduri, iar atunci când a doua ser au prezentat un titru ridicat de anticorpi la antigen microsomală tiroidiene sau tiroglobulina. În unele cazuri, unul dintre noduri devine atât de mare încât face un suspect de cancer. Acest lucru se aplică cazurilor de mărire rapidă a nodului cauzate de hemoragie și pierderea capacității de a acumula iod sau pertechnetat.
Struma simplă (netoxică). Tratamentul.
În primul rând, este necesar pentru a reduce dimensiunea Gușa, fie prin reducerea influenței cauzelor tulburărilor externe ale hormonului sau prin administrarea de cantități suficiente pentru a inhiba secreția de TTT de hormon tiroidian exogen și de a crea astfel condiții pentru tiroidă repaus aproape completă. În tulburări caracterizate printr-o reducere a stocurilor de iodură glandei tiroide, cum ar fi deficitul de iod sau de tulburare a mecanismului yodidkontsentriruyuschego tiroidian poate fi eficientă iodură de doze mici. Uneori este posibil să se excludă efectul oricărei substanțe zobogene cunoscute. Cel mai adesea, totuși, natura factorului etiologic rămâne neclară și trebuie să recurgem la terapia tiroidiană supresivă. În acest scop, se utilizează sarea de sodiu a L-tiroxinei (levothyroxină). La pacienții tineri cu DI4 timpuriu) etapa fuznoy de gușă simplu, tratamentul este inițiat cu 100 mcg de levotiroxină pe zi și pe tot parcursul lunii și ajusta doza până la un maxim de 150 200 mcg pe zi. suprimarea Adecvarea poate fi estimată prin determinarea ZRY, care ar trebui să fie mai mică de 5% din doza administrată în decurs de 24 h. mai mică ZRY reducere indică suprimarea parțială, care reflectă existența autonomă detectate focarele în timpul scanării. În testul de stimulare în vârstă sau de lungă existente gușă multinodular înainte de tratamentul cu levotiroxină trebuie să fie cu GTL pentru a determina prezența sau absența autonomiei funcționale severe. Dacă scăderea sau absența unui răspuns TSH la TRH indică faptul că această autonomie este prezentă. apoi este contraindicată terapia supresivă cu levothyroxină, deoarece acești pacienți au deja sau vor dezvolta mai târziu tirotoxicoză. În astfel de cazuri, ar trebui să ia în considerare posibilitatea distrugerii autonome a focarelor cu iod radioactiv (a se vedea. Mai jos secțiunea „Toxic gusa multinodulara“). Pe de altă parte, în cazul în care răspunsul TSH la TRH este normal, ceea ce exclude prezența autonomiei funcționale severe, tratamentul cu levotiroxină poate începe. La vârstnici, doza inițială nu trebuie să depășească 50 mcg pe zi. Doza este crescută treptat, iar scopul este de a suprima AMS parțial, dar nu complet. Înainte de începerea tratamentului, este recomandabil să scanați și posibilități, dar ZRY determinare repetare și scanare (represiunea) la toți pacienții care primesc tratament supresiv cu hormoni tiroidieni.
Acestea din urmă necesită reluarea terapiei supresive și menținerea acesteia pe o perioadă nedeterminată.
În zonele cu deficit de iod endemic, mărimea și prevalența goiterului, precum și rata cretinismului, pot fi reduse prin asigurarea populației cu sare sau apă iodată sau prin injecții periodice de ulei iodizat.
Tratamentul chirurgical al gâtului simplu din punct de vedere fiziologic este nerezonabil, dar uneori trebuie utilizat pentru ameliorarea simptomelor obstructive, mai ales dacă acestea persistă pe fondul terapiei conservatoare persistente. Unii pacienți cu cancer suspect pot necesita o examinare chirurgicală a gâtului nodular. Cu toate acestea, ideea că rezecția subtotală a goiterului multinodular este o măsură eficientă pentru prevenirea dezvoltării cancerului tiroidian este nerezonabilă. Dacă dintr-un anumit motiv ele încă produc tiroidectomie subtotală, atunci pentru prevenirea hiperplaziei regenerative și recurența ulterioară a gurii, levotiroxina trebuie utilizată la o doză obișnuită de 150 mcg pe zi.