În cazul unui risc crescut de sângerare, dacă este necesar, dializa poate fi efectuată fără heparină. Pe baza descoperirii descrise a utilizării acestei abordări, Liniile directoare europene pentru cea mai bună practică de dializă formulează cerințele pentru dializa non-heparinică. permițând reducerea riscului de tromboză semnificativă a circuitului extracorporeal până la 20%:
· Spălarea circuitului cu soluție salină (100-300 ml) la fiecare 30 de minute; în cazul în care această activitate nu împiedică (eventual) tromboza, aceasta, cel puțin, permite descoperirea trombozei inițiale;
Eliminarea absolută a aerului din întregul circuit extracorporeal, inclusiv din capcana de aer;
· Flux sanguin ridicat și sesiuni scurte (2,5-3 ore)
· Schimbarea dializatorului și a trunchiurilor cu suspiciune de tromboză
Alegerea membranelor mai puțin trombogenice
Anticoagularea regională cu citrat este pe bună dreptate considerată cea mai complicată tehnică. Deficitul de calciu ionizat în circuitul extracorporal inhibă numai cascada de coagulare și inhibă tromboza în circuit, fără a afecta coagulability circulației intracorporeal. Pentru heparizarea regională utilizată administrarea simultană de citrat de sodiu în linia arterială la o concentrație de 132 mmol / l (34 g de citrat de sodiu în 1 L - 3,4%) și concentrația de clorură de calciu în linia venoasă 300 mmol / l (50 ml de clorură de calciu 10% 100 ml de soluție salină - 3,33%). Linia arterial este introdus citrat de sodiu la o viteză de 270 ml / oră, la 200 ml / min circulant corespunzând 3 mmol introducere citrat în 1 litru de sânge și suficiente pentru a se lega de calciu (și magneziu) în circuitul sanguin de intrare. Simultan incepe perfuzia de clorură de calciu în linia venoasă, la o viteză de 30 ml / h (0,75 mmol clorură de calciu pe litru de sânge se întoarce la fluxul sanguin). Verificarea în timpul dializei nivelurilor de calciu (la fiecare 30 min) și coagulare (APTT sau testul AST) de linia arterială, ajustarea ratei de introducere de citrat de calciu și menținerea nivelurilor normale de calciu și a crescut până la 100% APTT și ACT. Administrarea soluțiilor este oprită în momentul încheierii sesiunii simultan. Dializa se efectuează pe o soluție de dializă fără calciu (și fără magneziu). Unele aspecte ale anticoagulării citrate necesită o modificare a regimului dializei. (1) Citrat este metabolizat în ficat la hidrogen, astfel încât să se evite alcaloză metabolică reduce nivelul de bicarbonat în soluția de dializă la 4-6 mmol / l cu privire la desemnat anterior. (2) Introducerea de citrat de sodiu (9 mEq de sodiu per litru de sânge) poate determina hipernatremie, astfel încât nivelul de sodiu în soluția de dializă este scăzută la 136 mmol / l. Dezvoltarea alcalozei, de obicei, nu prezintă o problemă deosebită, deoarece anticoagularea citrat este utilizată doar câteva ore pe săptămână; În plus, o parte semnificativă a complexului citrat-calciu este îndepărtată în dializor și nu intră în pacient.
Utilizați heparizarea regională anterior cu o neutralizare heparină cu protamină la ieșirea circuitului extracorporal nu este recomandată în prezent ca protamină dispare din circulație mai repede decât heparina, ceea ce creează premisele pentru un fenomen de rebound (anticoagulare reactivare după reducerea nivelului de protamină). În plus, heparinizarea cu doze mici de heparină sau fără dializă heparină dă rezultate mai bune.
Citratul de sodiu ca anticoagulant poate fi de asemenea utilizat în îngrijirea unui cateter. Într-un studiu controlat, randomizat, de citrat de sodiu 4% ca blocare de cateter a fost la fel de eficient (evaluarea incidenței disfuncției cateterului, definită ca o scădere a fluxului sanguin în contur <250 мл/мин), как и гепарин (5000 ед/мл), не изменял частоту бактериемии и инфекции места выхода(2-3 случая на 1000 дней использования катетера), имея предпочтительный профиль возможных побочных эффектов.
O revizuire recentă a evaluat importanța warfarinei în prevenirea trombozei cateterelor de tunel la pacienții hemodializați. Doza minimă de 1 mg pe zi a fost ineficientă. Titrarea dozei în intervalul INR (International Normalized Ratio) este de 1,5-2,0; 1,8-2,5; 2,0-3,0 a redus incidența trombozei la pacienții selectați. Avantajul a dat un început timpuriu terapiei după plasarea cateterului. În ciuda dovezilor în favoarea eficienței, problemele de securitate ridică probleme. In studiile cu catetere înregistrate sângerări severe menținând INR în intervalul 1,5-2,5, dar în studiile folosind alte indicații de warfarină (permeabilitatii de proteze vasculare și a bolilor cardiovasculare) in INR 1.4-3.0 a fost asociată cu o creștere a frecvenței hemoragiilor severe. Prin urmare, dovezi pentru utilizarea de rutină a warfarina pentru a preveni tromboza catetere tunel la pacienții hemodializați trebuie considerate ca fiind insuficiente, în principal din cauza unor considerente de securitate. În cazul în care decid în mod individual pentru a utiliza warfarină, INR-ul ar trebui să fie menținută în intervalul 1,5-2,5, acordând o atenție deosebită la pacienții tratați cu agenți antiplachetari în paralel.