LECTURA 20 PATOGENEZA, CLASIFICAREA ȘI CURENTUL CLINIC AL GESTOZEI
Preeclampsia - o complicatie a sarcinii caracterizata prin perturbarea proceselor de adaptare ale corpului femeii pentru sarcina, baza fiziopatologic este o vasoconstricție generalizată care duce la insuficienta multipla de organe, cel mai frecvent manifestat clinic prin hipertensiune arterială, proteinurie și edem sever.
Creșterea tensiunii arteriale la femeile gravide este cauzata de preeclampsie in 70% din cazuri, hipertensiune esențială - 15-20%, iar în alte cazuri (10 la 15%) - hipertensiune arterială simptomatică.
Informațiile privind apariția gestozei sunt ambigue (în literatura internă - de la 1,5 la 23,2%).
Gestoza combinată este de la 70 la 86%.
Gestoza este o complicație monoetologică, dar poliphogenetică a sarcinii.
În prezent, continuă cercetarea cauzelor care conduc la formarea complexului de simptome al gestozei. Nu există nicio îndoială că în dezvoltarea gestozei un rol important, dacă nu principal, aparține fătului, care într-o anumită măsură este un material genetic "extraterestric" pentru femeia gravidă.
În dezvoltarea insuficienței cronice placentare, o mare importanță se acordă și placentării patologice, ceea ce determină o deteriorare treptată a perfuziei deciduale. Consecința acestui spasm compensatoriu al vaselor periferice, care, la rândul său, conduce la o creștere a tensiunii arteriale, de ex. acest mecanism este similar cu cel din dezvoltarea hipertensiunii la vârstnici, cu modificările sclerotice aterogene predominante care determină o agravare a fluxului sanguin.
Anticorpii fetali cu anticorpi gravidici formează complexe imune (antigen-anticorp); ele se deplasează pe pereții vaselor arteriale, dăunând endoteliul vaselor (endoteliozei) placentei, rinichilor, ficatului și altor organe interne.
Reducerea fluxului sanguin renal determină ischemie la concentrația tisulară perturbarea renale (creșterea concentrației ureei, creatininei serice) filtrarea funcției renale (apariția proteinurie) și o scădere a producției de urină pe zi.
Tulburarea microcirculației în ficat duce la o încălcare a proteinei (hipoproteinemie, hipoalbuminemie), metabolismul lipidic, procesul de conjugare a bilirubinei.
Reducerea albuminei din sânge determină o scădere a tensiunii arteriale osmotice coloidale, care, de asemenea, contribuie la eliberarea fluidului din patul vascular cu formarea hipovolemiei și hemoconcentrației.
Permeabilitatea patologică a peretelui vascular și ieșirea fluidului din patul vascular determină o scădere a BCC și VCP (hipovolemia).
Datorită hemoconcentrației, fluiditatea și proprietățile reologice ale sângelui sunt perturbate de dezvoltarea sindromului DVS cronic.
Din cauza endoteliului vaselor placentare se formează insuficiență cronică placentară.
Sinteza vasodilatatoarelor (prostaglandine, prostacicline etc.) scade, iar producția de agenți vasoconstrictivi (tromboxan) nu este suficientă suprimată. Rezultatul este un spasm generalizat și o creștere a permeabilității peretelui vascular.
Vasospasmul generalizat și endotelioza vaselor determină perturbarea microcirculației organelor interne.
Deoarece hipovolemie redus presarcinii cardiace (scăderea întoarcerii venoase în atriul drept) și apoi - contractilității miocardice, volumul de accident vascular cerebral și a debitului cardiac, cu rezultatul care va duce la o creștere a rezistenței vasculare periferice totale (RVS).
Cauzele și mecanismele de dezvoltare a gestozei sunt încă studiate.
Analiza literaturii a arătat că sistematizarea hipertensiunii la femeile gravide este asociată cu o serie de probleme. Din păcate, în prezent nu există o clasificare clinică generală acceptată a tulburărilor hipertensive în timpul sarcinii. Confuzia cu clasificarea continuă până în prezent,
În țara noastră, clasificarea gestozei include patru forme clinice ale bolii, care sub influența diferitelor cauze sunt capabile să treacă unul în celălalt și pot fi considerate ca etape de dezvoltare a unui singur proces patologic. Distingeți următoarele forme.
2. Nefropatie (ușoară, moderată și severă).
Gestoza este, de asemenea, împărțită în pură (se dezvoltă pe fundalul unei sănătăți complete) și combinată (dezvoltată pe fundalul diferitelor boli).
Pentru a implementa obiectivele Programului de Stat pentru tranziția Federației Ruse la sistemul statistic adoptat în practica internațională și pentru a obține comparabilitatea statistică a informațiilor medicale interne și externe, a fost adoptat un ordin. 170 din 27 mai 1997. (În roșu. Ministerul Sănătății RF ordine de la 12.01.98g. 3), „Cu privire la tranziția de autoritățile Federației Ruse și instituțiile de sănătate din clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor legate de sănătate, al 10-lea revizuire.“
În conformitate cu ICD-10, următoarele tipuri de tulburări hipertensive sunt identificate în timpul sarcinii.
Edem, proteinurie, tulburări hipertensive în timpul sarcinii, naștere și postpartum (010-016)
O10 Hipertensiunea existentă, complicând sarcina, nașterea și perioada postpartum.
010,0 Există hipertensiune esențială.
010.1 Hipertensiunea cardiovasculară anterioară.
010.2 Hipertensiunea renală anterioară.
010.3 Hipertensiunea cardiovasculară și renală anterioară.
Hipertensiunea secundară existentă. O10.9 Hipertensiune arterială preexistentă, nespecificată.
011 Hipertensiunea existentă cu proteinurie asociată.
012 Umflare gravidă și proteinurie fără hipertensiune.
012.0 Umflare cauzată de sarcină.
012.1 Proteinuria cauzată de sarcină.
012.2 Edem indus de sarcină cu proteinurie.
013 Hipertensiunea indusă de sarcină fără proteinurie semnificativă.
014 Hipertensiune indusă de sarcinii cu proteinurie semnificativă.
014.0 Preeclampsie [nefropatie] de severitate moderată.
014.1 Preeclampsie severă.
014.2 Preeclampsie [nefropatie], nespecificată.
015.0 Eclampsie în timpul sarcinii.
015.1 Eclampsia la naștere.
015.2 Eclampsia în perioada postpartum.
015.3 Eclampsia, nespecificată după dată.
016 Hipertensiune arterială la mamă, nespecificată.
Notă. * Severitatea gestozei este determinată de scara Goeeke în modificarea GM. Savelevoj.
Scale Goeeke în modificarea GM. Savelieva este reprezentată în tabelul. 34.
Estimarea severității gestozei în scoruri (Goeeke, modificarea GM Savelieva)
Comitetul de Terminologie al Societății Americane de Obstetrici și Ginecologi (ACOG) a dezvoltat următoarea clasificare.
I. Hipertensiunea datorată sarcinii.
A. Un grad ușor. Diagnosticul de preeclampsie ușoară se face dacă nu există semne de preeclampsie severă.
B. Grad sever. Diagnosticul preeclampsiei severe se face cu unul sau mai multe criterii:
• Creșterea tensiunii arteriale sistolice mai mare de 160 mm Hg. sau o tensiune arterială diastolică mai mare de 110 mm Hg. înregistrat de două ori cu un interval mai mare de 6 ore,
• pierderea de proteine cu urină mai mare de 5 g / zi;
• oligurie (urină mai mică de 400 ml pe zi);
• tulburări neurologice și / sau vizuale (cefalee, conștiență defectuoasă, insuficiență vizuală etc.);
• semne de edem pulmonar și cianoză.
II. Hipertensiune arterială cronică de orice etiologie, care nu are legătură cu sarcina.
III. Preeclampsie sau eclampsie, stratificate pe hipertensiune cronică.
IV. Hipertensiune tranzitorie.
1. hipertensiune gestationala (anterior mentionata ca hipertensiune indusa de sarcina, inclusiv hipertensiune tranzitorie).
2. Preeclampsia. Criterii minime.
Tensiunea arterială> 40/90 mm Hg. Art. după 20 săptămâni de sarcină.
Proteinurie> 300 mg / 24 h.
Creșterea probabilității de eclampsie.
Tensiunea arterială> 60/110 mm Hg. Art.
Proteinuria 2,0 g / 24 h.
Creatinină serică> 1,2 mg / dl.
trombocite <100 000/мм 3 .
Hemoliza microangiopatică (creșterea LDH). Creșterea valorilor ALT sau AST.
Durere de cap persistentă sau alte tulburări de vedere sau creier.
Durerea persistenta in regiunea epigastrica.
4. Preeclampsie în fundalul hipertensiunii cronice.
5. Hipertensiune arterială cronică.
Trebuie remarcat faptul că în toate clasificările enumerate există o discuție despre denumirea sindromului hipertensiunii arteriale cu proteinurie, uneori în combinație cu edeme generalizate. Acest sindrom a fost denumit de asemenea toxicoza și nefropatia, iar acum - gestoza și preeclampsia. Absența unei terminologii comune, criterii generale pentru severitatea acestui sindrom conduce la absența unor abordări unificate în tactica conducerii și tratării pacienților, confuzie statistică. Acum există o nevoie extremă de a unifica toate cele de mai sus.
1. Hipertensiunea arterială cronică - codul ICD-10 - 010. (0, 1, 2, 3, 4, 9).
2. Hipertensiunea gestațională - codul ICD-10 - 013.
3. Gestoza - codul ICD-10 - 014. (014.0, 014.1). Preeklamsiya
Eclamsia - codul ICD-10 - 015. (0, 1, 2, 3).
4. Gestoza combinată - codul pentru ICD-10-011.
Forme severe de gestoză: proeclampsie, eclampsie, hepatoză acută grasă, sindrom HELLP, insuficiență renală acută, edem pulmonar.
Hipertensiune arterială cronică
Hipertensiunea arterială cronică în timpul sarcinii este considerată o astfel de hipertensiune, care se caracterizează printr-o creștere persistentă a tensiunii arteriale, detectată înainte de sarcină și detectată înainte de săptămâna a 20-a de sarcină sau persistentă după 42 de zile de la naștere. Proteinuria, trombocitopenia, disfuncția hepatică, hiperuricemia sunt de obicei absente.
Diagnosticul hipertensiunii arteriale se efectuează prin eliminarea bolilor însoțite de hipertensiune arterială secundară (mai mult de 50 de boli).
Deci, hipertensiunea se întâmplă:
1) primar (hipertensiune esențială);
2) secundar (simptomatic) - o manifestare a bolilor rinichilor, suprarenale, glandei tiroide, sistemului cardiovascular etc.
Diagnosticată după 20 săptămâni de sarcină, fără a fi însoțită de proteinurie. În cele din urmă, diagnosticul este confirmat la 42 de zile după naștere (diagnostic retrospectiv). Tipurile de hipertensiune gestationala sunt dupa cum urmeaza.
1. Hipertensiunea tranzitorie a femeilor însărcinate. BP se normalizează în termen de 42 de zile după naștere.
2. Hipertensiune arterială cronică. BP după naștere (după o perioadă de 42 de zile) rămâne ridicată.
Hipertensiunea cu proteinurie în curs de dezvoltare, după 20 de săptămâni de sarcină și dispare în perioada post-natale (BP normalizat în următoarele 42 de zile după naștere), - aceasta este starea pe care o numim preeclampsie în formă pură. Formele cele mai severe de preeclampsie este eclampsie (apariția simptomelor neurologice pe o hipertensiune severă de fond) și eclampsia (convulsivante și non-convulsive).
Gestoza combinată este o hipertensiune arterială existentă, urmată de o creștere a tensiunii arteriale și a excreției de proteine în urină> 0,3 g / l pe zi după 20 de săptămâni de sarcină.
Hipertensiunea gestationala, gestatia, gestatia combinata poate fi I si II grade de severitate.
Studiile clinice și epidemiologice privind afecțiunile hipertensive la femeile gravide au arătat că prezența sindromului edematos nu afectează evoluția și rezultatul sarcinii atât pentru mamă, cât și pentru făt.
Edemul nu este o condiție prealabilă pentru diagnosticarea gestozei. Acestea sunt considerate ca un simptom al gestozei în natura generalizată a răspândirii acestora după 12 ore de odihnă în pat sau datorită creșterii în greutate de peste 2 kg pe săptămână.
În unele țări (Anglia), în evaluarea severității gestozei, au refuzat să ia în considerare edemul, deoarece edemul moderat poate fi observat la 80% dintre femeile gravide cu BP normal și cele mai multe dintre aceste femei sunt practic sănătoase. Studii recente au arătat că 32% dintre pacienții cu eclampsie nu au edem.
Conform datelor noastre, edemele locale sunt la fel de des detectate la toți subiecții, în medie în 52% dintre femeile însărcinate și printre cele sănătoase - la 56%. Prin urmare, acest simptom nu este un semn obligatoriu al gestozei.
Dificultatea de diferențiere a edemelor fiziologice și patologice periferice cauzate de gestoză face în general imposibil să le ia în considerare la evaluarea prezenței și gravității gestozei.
Gestoza se caracterizează prin triada Tsangemeister: edem pronunțat, proteinurie și hipertensiune arterială. Gradul de severitate al celor trei simptome principale cu nefropatie este uneori foarte diferit. Simptomele listate se pot manifesta simultan sau există doar hipertensiune arterială sau o combinație de hipertensiune arterială și edeme generalizate sau proteinurie.
În plus față de aceste simptome, cu nefropatie, există grade diferite de manifestare a insuficienței placentare, afectarea funcției renale, ficatul, plămânii etc.
Preeclampsia este o afecțiune critică dar reversibilă, precedată de una dintre cele mai grave forme de gestoză - eclampsie. tulburare REZUMAT este pre-eclampsie si insuficienta cerebrovasculara, combinate cu tulburări sistemice ale ficatului, rinichiului, homeostazia, plămânii, sistemul cardiovascular.
Pe fondul simptomelor de preeclampsiei severe, a relevat tulburări neurologice, dureri de cap, dureri în epigastric și cadranul din dreapta sus, venind din când în când cianoza feței, parestezii la nivelul membrelor inferioare, durere la nivelul extremităților abdomenului și inferioare, fără localizare precisă. Se pot detecta mișcări mici
musculatura facială, "respirația profundă" și scurtarea respirației la 60 de minute, o stare agitată sau, dimpotrivă, somnolență. Posibile dificultăți la respirația nazală, tuse, tuse uscată, slăbire, durere în spatele sternului.
Eclampsia se caracterizează prin spasm generalizat acut cerebrovascular, edem cerebral, creșterea presiunii intracraniene, mecanismul autoregulatory perturbare in creier manifestat în leziunile circulației cerebrale, ischemice și hemoragice ale creierului.
Eclampsia are două forme: convulsivă (cea mai comună) și non-convulsivă.
forma eclampsie convulsiv se manifestă sub formă de crize generalizate în timpul sarcinii, travaliului și al nașterii, sau în termen de 7 zile de la livrare la pacientii fara epilepsie sau alte afecțiuni care predispun la convulsii.
Fiecare criză de eclampsie durează 1-2 minute și este compusă din următoarele perioade care se schimbă succesiv.
Perioada precondiționată. La inceput, se observa mici fisuri fibrilare ale muschilor faciali, care ulterior s-au raspandit in membrele superioare. Durata este de aproximativ 30 de secunde.
Perioada de convulsii tonice este cea mai periculoasă pentru mamă și făt. Durata durează 15-25 secunde. Trupul pacientului se extinde, curbele coloanei vertebrale, contractul fălcilor, fața devine palidă, ochii devin înghețați, ochii fixați într-o direcție. După câteva secunde, cu șchiopătări frecvente ale pleoapelor, ochii se rostogolesc, pupilele dilatate intră sub pleoapele superioare, doar albii bulbilor oculari devin vizibili. Respirația se oprește. Pulsul nu mai este determinat. Moartea poate veni dintr-o hemoragie din creier.
Perioada de convulsii clonice. Durată - de la 30 de secunde la 1,5 minute. Pacientul începe să lupte, în următoarea după celelalte convulsii clonice, care apucă toate mușchii corpului - fața, trunchiul, membrele. Respirația este dificilă, apare o spumă pe buze, colorată cu sânge, dacă limba este mușcată. Treptat, crampele devin mai slabe și se opresc.
Perioada de permise. După o fixare, pacientul este în comă. Conștiința este absentă, respirația este tare, cu șuierăi. Cianoza dispare, fața devine roz. Elevii s-au îngustat. Pacientul își recapătă conștiința, nu-și amintește nimic despre crampe, de obicei se plânge de o durere de cap
durere și senzație de slăbiciune. O comă poate dispărea rapid sau poate dura până la următoarea fixare. Numărul crizelor nu este limitat.
Forma anecdotică a eclampsiei este caracterizată de o comă fără convulsii anterioare. Prognoza în această situație este deosebit de nefavorabilă.
Cu eclampsia, temperatura corpului crește, diureza scade până la anurie. După crampe, proteinuria apare întotdeauna. Fiecare atac de eclampsie poate duce la o hemoragie în creier, manifestată prin scăderea rapidă a tensiunii arteriale, creșterea frecvenței cardiace și creșterea persistentă a temperaturii corpului. Atunci când o hemoragie în creier, în cazul în care pacientul nu mor imediat, hemiparesis și paralizie apar.