SI Ovcharenko, N.V. Morozova, E.M. Davydova, O.I. Keiko
Catedra de Terapie Facultatea № 1
MMA-le. IM Sechenov
Polimialgie reumatică - este o boala inflamatorie sistemica de etiologie necunoscuta, caracteristic, de regulă, pentru persoanele în vârstă și este caracterizată prin durere și rigiditate a mușchilor umerilor și / sau centurii pelvine. Pacienții timp de câteva săptămâni, și de multe ori chiar ani, sunt diagnosticați greșit, deoarece manifestarea principală a bolii este un astfel de sindrom nespecific ca durerea.
Epidemiologia polimialgiei reumatice a început să fie studiată numai în ultimii 20-30 de ani. Astfel, în Statele Unite, numai reprezentanți ai rasei albe în vârstă de 50 de ani și mai în vârstă se îmbolnăvesc cu o frecvență de 53,7 la 100 000 în Suedia - 28,6 la 100 000 în Norvegia - 32,8 la 100 000. Polimialgia reumatică este, de asemenea, bolnavă în țările din sud, de exemplu în Italia și Spania [1].
Există adesea o combinație de polimialgie reumatică cu arterită temporală. Polimialgie reumatică se gaseste in 40-60% dintre pacienți cu arterita temporala, iar manifestările sale clinice sunt observate în stadiile incipiente ale bolii in 20-40% dintre acești pacienți și, invers, arterita temporala se poate dezvolta la pacientii cu polimialgie reumatică. În țările nordice, a remarcat prevalența arteritei temporale este mai mare decât în alte țări europene și în Statele Unite ale Americii [2].
Acum este general acceptat faptul că polimialgia reumatismală nu poate fi atribuită unei patologii rare. Potrivit statisticilor mondiale, frecvența acesteia variază de la 28,6 la 133 la 100 mii de populație de peste 50 de ani cu vârsta de 65-75 ani. Debutul bolii se referă exclusiv la vârstnici. Foarte puțini tineri (45-49 ani) sunt foarte rar afectați. Este demn de remarcat faptul că polimiagma reumatică se dezvoltă aproape exclusiv la persoane fizice puternice, fără tulburări somatice grave și de 2-3 ori mai frecvent la femei decât la bărbați.
În ciuda faptului că mai mult de 50 de ani au fost studiate în această boală, etiologia sa rămâne necunoscută. Se presupune rolul unei infecții virale sau bacteriene.
Boala se dezvoltă brusc. Adesea, pacienții pot apela ziua și ora, când dintr-o dată și fără niciun motiv aparent există dureri intense în mușchii unui tras, de tăiere, trăgând caracter. La înălțimea bolii, localizarea și caracterul durerii sunt stereotipizate: zona brațului, gâtului și centurii pelvine. În 100% din cazuri, leziunile sunt simetrice, deși la început singurătatea leziunii este posibilă. În același timp, durerea este observată în cel puțin două dintre aceste trei zone. Durerile constante ale unui caracter de tăiere, trăgare, rupere sunt intens intens atunci când se mișcă. Caracterizată de rigiditate dimineața. În plus, după orice perioadă de imobilitate apare un sentiment de rigiditate.
Intensitatea durerii este strâns legată de activitatea bolii. Din cauza durerii mișcării limitate: pacientul este dificil să se ridice în picioare, stai jos, pentru a ridica mâinile lor, să-i spatele lui, este imposibilă fără jurnalul de ajutor în transportul, etc. Este important pentru a vedea modul in care pacientul este culcat pe pat: .. În primul rând încet, dureros, se aprinde laterale, trage picioarele la stomac, le scoate din pat, mâinile sale, cu greu se așează în jos, și numai atunci, de asemenea, de mână, se ridică. Durerea poate apărea și în alte zone ale sistemului musculo-scheletice (coapse, picioare, fese, spate, chiar și în antebrațe), dar nu atât de natural. În rest, durerile s-au diminuat de obicei, deși în 25-30% din cazuri, intensitatea acestora persistă. Adesea deranjat de durerile de noapte, care sunt intensificate de influența gravitației, presiunii corporale. Somnul din cauza asta devine intermitent, odihna este deranjată.
Simptomatică a bolii crește treptat și după 2-6 săptămâni atinge un vârf, în timp ce schimbările obiective sunt mici. La palparea mușchilor, durerea este mică sau absentă în general. Nu există nici o atrofie, nici o infiltrare în mușchii umărului și a centurii pelvine. La palpare țesuturile periarticulare ale articulației umărului în zona marea tuberozitate a capului humeral sau în clavicular, articulații acromioclavicular tendon, ligamentele și mușchii sunt dureroase. Deși pacienții se plâng de o mare slăbiciune, puterea musculaturii scheletice este păstrată.
Starea generală a pacienților se înrăutățește. Apetit scăzut, scădere în greutate. Febră persistentă posibilă. Deseori există depresie, mai ales dacă pacientul nu găsește înțelegere în fața medicului, iar tratamentul prescris nu aduce ușurință.
Artrita cu polimialgie reumatică apar, de obicei, în termen de câteva luni de la debutul durerii musculare: acesta este remitentă sinovită simetric seronegativi, cu o ușoară edem - un semn de polimialgie reumatică acută. Foarte rar durerea în mâinile tale, sinovită, inflamație a aparatului ligamentous a mâinilor, și așa tendovaginitah. E. care manifestă boala (așa-numita manifestare musculoscheletale distală a polimialgie reumatică). Următoarele caracteristici ale sindromului comun sunt notate [3]:
• un număr mic de articulații afectate la un pacient;
• semne ușoare de inflamație locală;
• scăderea rapidă a artritei pe fondul tratamentului cu prednisolon;
• absența modificărilor radiologice din partea articulațiilor.
Următoarele variante ale fluxului polimialgic reumatism [1] se disting:
• clasic, când polimialgia este combinată cu artrita și arterita temporală;
• Izolate, adică fără arterită temporală și fără leziuni articulare;
• dependentă de steroizi, în care toate manifestările clinice tipice ale bolii sunt întrerupte de AINS;
• Torpid, când doza standard de prednisolon nu duce la eliminarea completă a mialgiei, deși reduce semnificativ severitatea acestora; creșterea dozei de medicament la 25 mg dă un efect pozitiv, dar incomplet;
• și, probabil, cel mai greu de diagnosticat așa-numitul. Opțiunea "Mute", care se caracterizează prin absența sindromului mialgic și se manifestă prin astenie, depresie, constatări de laborator.
1. Vârsta pacientului este mai mare de 50 de ani.
2. Prezența durerii în mușchi, cel puțin în două din cele trei regiuni (gâtul, umărul și centura pelviană).
3. Localizarea pe două laturi a durerii.
4. Prevalența localizării indicate a durerii în timpul fazei active a bolii.
5. ESR> 35 mm / oră.
6. Durata simptomelor bolii este de cel puțin 2 luni.
7. Restricții ale mișcărilor coloanei vertebrale cervicale, articulațiilor umărului și șoldului.
8. Slăbiciune generală, oboseală crescută.
9. Anorexie, scădere în greutate, febră, anemie.
Primele 5 criterii sunt considerate obligatorii, restul - suplimentar. Recent, criteriile pentru polimialgia reumatismală sunt prezentate sub formă de abreviere SECRET: S - Rigiditate și durere - rigiditate și durere; E - Persoane vârstnice - pacienți vârstnici; C - Simptome constituționale - simptome constituționale generale; R - artrita (reumatism) - artrita; E - Rata de sedimentare crescută a eritrocitelor (ESR) - creșterea COE; T - arterita temporară - arterita temporală.
Mai jos este o observație clinică care confirmă complexitatea diagnosticului de polimialgie reumatoidă.
Tratamentul polimialgiei reumatice implică numirea unui glucocorticosteroid sistemic - prednisolon. Pacienții "vin la viață" chiar în ziua următoare după administrarea unor doze mici de prednison, iar după 2-4 săptămâni vine remisia clinică și de laborator a bolii. Doza standard de prednisolon este de 15 mg pe zi și trebuie distribuită uniform 5 mg de 3 ori pe zi [5]].
Schema alternativă (recepție într-o zi) pentru tratamentul acestei boli nu dă un efect. Numirea prednisolon necesare și ar trebui să se facă imediat la diagnostic, reducând riscul de a se alătura arterita temporala. În prezența arteritei temporale, sunt necesare doze semnificativ mai mari de corticosteroizi. Alte medicamente care nu sunt necesare, cu excepția celor care reduc riscul de complicații terapia cu glucocorticoizi. - hipokaliemie, osteoporoza, hipertensiune, ulcere gastrice steroizi, miopatie steroizi, diabet, cataracta, etc calciu și vitamina D3 trebuie administrat imediat ce planificarea terapiei cu glucocorticoizi . Remisia poate fi realizată în 2-3 săptămâni, iar apoi doza selectată trebuie menținută timp de încă o lună. Obținerea remisiunii este prima etapă a tratamentului.
A doua etapă a tratamentului - o reducere treptată a dozei de prednisolon - se face foarte încet, la 1/4 comprimate cu un interval de aproximativ 14 zile sub controlul ESR. Orice semn de exacerbare a polimialgie reumatică sunt obligați să se întoarcă la o doză anterioară a hormonului, adică, rata de reducere a dozei trebuie să fie o persoană (selectarea tratamentului de întreținere a polimialgie reumatică corticosteroid numit arta).
Anularea glucocorticoizilor este posibilă în medie într-un an, rareori - după 6 luni, dacă nu există exacerbări. Cu toate acestea, unii pacienți sunt forțați să ia prednisolon până la 3-10 ani. Doza optimă de întreținere de 5 mg / zi, în care dezvoltarea complicațiilor este minimă.
Factorii care acoperă preparare: anulare sex masculin, vârstă mai tânără (sub 65 de ani) refractar la doza inițială de 10 mg prednisolon, dezvoltarea primului acută atunci când o doză de 5 mg / zi. Formarea pacienților joacă un rol important în tratamentul bolii. Tratamentul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), medicii folosesc mai des decât ar trebui, pentru a facilita durerea la pacientii mai in varsta. Totuși, AINS nu elimină sindromul durerii; ele pot fi utilizate numai în forme moderate de polimialgie reumatică și în mod necesar, combinate cu terapia cu prednison: ea permite utilizarea unor doze mai mici ale acesteia din urmă, ceea ce este important atunci când semnele de miopatie steroizi (există o slăbiciune la nivelul picioarelor în timpul mersului, în special pe scări, ghemuite).
In ultimii ani, pentru tratamentul polimialgie reumatică, în special în prezența contraindicatii la terapia cu glucocorticoizi în refractare la prednisolon, medicamente aplicate cu succes aminohinolinovogo serie - hidroxiclorochina si metotrexat. experiența acumulată din utilizarea combinată a prednisolon și metotrexat,: mai mici doze de ambele medicamente este posibilă obținerea remisiune stabilă și pentru a evita complicațiile inerente glucocorticoizi și citostaticelor.