Refacerea cuibului malformațiilor vasculare ale măduvei spinării
Malformațiile arteriovenoase spinale (AVM) sunt un grup compozit de anomalii descendente ale dezvoltării vaselor măduvei spinării și a membranelor acesteia. Fiind o patologie chirurgicală potențial curabilă, malformațiile vasculare spinale sunt încă caracterizate de rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului. Eficacitatea scăzută a măsurilor terapeutice este asociată cu contradicțiile în alegerea tacticii microchirurgicale pentru diferite tipuri de AVM, adecvarea domeniului intervențiilor chirurgicale.
Materiale și metode.
In 6 din 23 pacienți au fost fistula dural arterio, 8 - perimedullary AMF, în 3 - intramedular AVM, în 6 - angiom cavernos sau capilară. Următoarele metode de cercetare au fost utilizate pentru diagnosticul de AVM spinarii: rentgenokompyuternuyu tomografie (CT), imagistica prin rezonanta magnetica (MRI), angiografia prin rezonanta magnetica, tomografie computerizata angiografia, mielografie cu agenți de contrast solubili în apă, angiografia selectivă (AG). Intervențiile chirurgicale se desfășoară în momente diferite de la debutul bolii. În funcție de tipul de AVM efectuat chirurgicale afluenților clipping intrări și ieșiri la un nivel diferit de AVM rezectie AVM nidus.
Tehnica intervențiilor chirurgicale depinde de tipul angioarithectonic al AVM și de trăsăturile sale intraoperatorii. În timpul intervenției chirurgicale, a fost posibilă obținerea de informații suplimentare privind structura și hemodinamica AVM. Astfel, în timpul intervenției chirurgicale, sa stabilit localizarea fistulei, calea și direcția ieșirii sângelui din malformație. Impunerea de cleme temporare pe mai multe niveluri de-a lungul lungimii AVM a făcut posibilă determinarea direcției fluxului de sânge.
Cu fistulele arteriovenoase durală, intervenția chirurgicală a început cu detectarea venei perimedulare de drenaj. Ulterior, urmând în direcția proximală prin venele de drenaj, distrofia a fost localizată în mantalele durală. Stabilirea adecvată a localizării fistulei a fost principalul scop al intervenției chirurgicale. De obicei, fistula a fost reprezentată de o arteră radiculară mărită brusc, trecând în artera radiculumigenă, care a fost drenată în venele perimedulare. Ocluzia fistula a fost realizată în zona de tranziție artera radikulomeningealnoy extinsă drenarea venelor, în același timp, a acordat o atenție la conservarea radiculare arterelor care alimentează măduva spinării. Tactica chirurgicală nu a inclus îndepărtarea sau tăierea venei de drenaj complicate ca element obligatoriu.
Cu toate acestea, în cazul în care venele de drenaj ajunge la dimensiuni considerabile, numit efect și presiunea de masă fiind semnificativ mai mare decât presiunea venoasă normală necesară pentru tehnica utilizată sistem de drenaj capilar de rezecție parțială. Lipsa fluxului sanguin prin vena drenaj fistule după tăiere ca dovadă a faptului că Viena nu se drenează sistemul capilar al măduvei spinării. După rezecție, o parte din colectorii venoși care au fost îndepărtați au fost blocați cu cleme. În timpul intervenției chirurgicale, după închiderea efectivă a fistulei, venele drenate s-au diminuat și efectul de masă a fost eliminat în 10-15 minute. În absența șunt venos dispare după tăierea fistulei ar trebui să continue căutarea pentru fistule suplimentare sau dezvaluie fluxul sanguin retrograd prin sistemul venos. Fenomenul fluxului sanguin retrograd a fost observat în regiunea cervicală. în care sângele din venele perimedullary venit din sistem posterior fossa venos retrograd, sau la nivelul coloanei vertebrale lombare, în care a fost observată fluxul sanguin retrograd în direcția perispondylic lombare rostral a sistemului venos. Prezența fluxului sanguin retrograd a impus fixarea clemelor pe colectorii venoși cât mai aproape posibil de sursa fluxului sanguin retrograd.
Cu fistula arteriovenoasă perimedulară, tacticile chirurgicale au vizat tăierea, coagularea și excizia AVM. În timpul intervenției chirurgicale, localizarea arterelor de alimentare și a venelor drenate datorită diametrului lor similar și a sângelui arterializat în vene, într-un număr de cazuri, a fost foarte dificilă. În prezența unui conglomerat de AVM perimedular, a fost utilizată tehnica de micropreparare și "delimitare" a AVM. Această tehnică a făcut posibilă identificarea vaselor de alimentare, a venelor de drenaj și izolarea vaselor intercalare ale cuibului AVM. Procedura a constat în izolarea treptată a microchirurgicale a vaselor venoase drenate de-a lungul circumferinței, apoi excreția a fost făcută în direcția proximală până când a fost detectată locația de manevră a sângelui. Situl de manevră a fost reprezentat de obicei de o arteră radiculomedulară sau medulară care curge în conglomeratul expandat de vene perimedulare. Au existat mai multe aruncări, precum și evacuarea venelor. După ce a fost "dezvelit" conglomeratul perimedular al AVM, a fost posibilă instalarea vaselor de alimentare și scurgere, pentru a determina direcția și căile de curgere a sângelui. Prezența vaselor dedicate ale AVM din toate părțile de-a lungul circumferinței, pe o lungime mare, a făcut posibilă fixarea în siguranță a cleștilor la orice nivel, este ușor de controlat sângerarea. Impunerea clemelor pe vase fără izolare și mobilizare suficientă a fost adesea însoțită de ruperea vaselor, în timp ce nu existau loc pentru reaplicarea clemelor, controlul sângerării era dificil. După izolarea vaselor AVM, clemele au fost plasate pe arterele de alimentare și vene de drenaj, AVM rezecat. Clipurile pe arterele alimentare au fost plasate distal de locul retragerii vasculare la măduva spinării.
Intervenția chirurgicală cu AVM intramedulară a fost cea mai dificilă. După disecția carcasei, a fost examinată suprafața măduvei spinării. El întotdeauna părea avansat prin teaca Pial de multe ori strălucește prin vase extinse AVM intracerebrale, perimedullary poziționată iese din măduva spinării drenaj venele, precum si membri ai arterelor maduvei spinarii alimentare. Intervenția chirurgicală a început cu detectarea și izolarea de-a lungul circumferinței arterelor alimentare. În prezența fluxului sanguin ridicat, pe arterele de alimentare au fost plasate cleme temporare. După aceasta, s-a efectuat o pregătire atentă a țesutului mătcii din vase. Prepararea țesutului maduvei spinării din vasele AVM ar putea fi, de asemenea, începută cu vene de drenaj. Punctul cheie este că țesutul măduvei spinării este disecat și separat de microsurgically vasele AVM, deoarece suprafața creierului și PIA spinării cochilia, și a urmat în medulla profunzime. Înainte de această procedură, era de dorit să se impună clipsuri temporare pe vasele de alimentare la locul intrării lor în măduva spinării. Fără acest lucru, controlul sângerării de la vasele AVM rănite, situate în măduva spinării, a fost adesea dificilă și traumatică. După aceasta, a fost izolat un conglomerat intracerebral de nave (cuiburi) de AVM. Prinderea și rezecția cuibului AVM a început, de asemenea, după izolarea vasculară a AVM de-a lungul circumferinței și "dezintegrarea" cuibului AVM. Odată cu separarea și dezintegrarea vaselor AVM, a fost posibilă impunerea de cleme intermediare. La sfârșitul intervenției chirurgicale, clemele au fost lăsate numai pe vase de hrănire și vene de drenaj. În prezența aderențe dense între cordonul ombilical și vasele de sânge tubulare vaselor parte AVM spinării în măduva spinării a rămas intactă după completă „black-out“.
La angiom, toți pacienții au suferit o localizare intracerebrală a malformației în timpul intervenției chirurgicale. La 2 pacienți, angiomul a avut o răspândire exotică. Malformațiile au fost furnizate de artere mici din arterele spinoase anterioare sau posterolaterale. Eliminarea sângelui a fost efectuată prin venele spinale expandate. Angiomul a constat din coroane de mici vase cu focare de hemoragii vechi. Spre deosebire de "mari" angioamele AVM au fost caracterizate printr-un flux sanguin mai scăzut. Aceasta a permis rezecția angiomului prin coagularea și excizia treptată. De obicei, intervenția chirurgicală a început cu mielotomie în zona de îngroșare a măduvei spinării. La detectarea vaselor de hrănire groase aparținând măduva spinării a fost efectuat precaut „otseparirovanie“ tesutului cerebral in jurul vaselor de sange aparținând maduvei spinarii. Dacă malformație intracerebrală reprezentat angiomu constând dintr-un mic vas făcut myelotomy treptată vase angiom coagulare, separându-le de tesutul maduvei spinarii si excizie. Sangerarea de la angiom a avut rareori un ușor de controlat microcoagulare semnificative, care vă permite să efectueze în condiții de siguranță în myelotomy, pentru a evita utilizarea de clipuri. Din punct de vedere chirurgical, îndepărtarea angiomului a fost cea mai ușoară în comparație cu alte malformații.
Un rezultat bun al tratamentului chirurgical, de regulă, a fost obținut la pacienții cu simptome neurologice inițiale superficiale și la manevrarea moderată a sângelui în AVM. O regresie semnificativă sau parțială a simptomelor neurologice preoperatorii a fost observată la 15 pacienți în decurs de 1-3 luni de la intervenția chirurgicală. La 7 pacienți simptomatologia inițială a rămas aceeași. La 1 pacient, după o rezecție parțială a malformației intracerebrale extinse, parapareza inferioară sa aprofundat.
Studiile de control în perioada postoperatorie au fost efectuate la 18 pacienți, dintre care 6 pacienți - RMN, 8 - angiografie, 4 - angiografie RMN. Angiografia nu a dezvăluit prezența AVM. La 2 din 6 pacienți care au suferit RMN, s-au înregistrat zone nesaturate reziduale vasculare cu flux sanguin crescut. RMN repetat și angiografia RMN în perioadele ulterioare ale perioadei postoperatorii la acești doi pacienți nu au prezentat semne de flux sanguin patologic local. Operațiile repetate nu au fost efectuate de către pacienți.
Printre malformațiile intradural spinale, în prezent se disting patru tipuri principale: A - fistule arteriovenoase dural (fistule radiculomeningeale); B - fistule arteriovenoase perimedulare (tip 1, tip 2, tip 3); C - malformații intracerebrale arteriovenoase. Al patrulea tip include un grup de malformații vasculare limitate, incluzând angioame cavernoase și capilare, angioame venoase, telangiectazii capilare. Chitarile tactice pentru diferite tipuri de AVM sunt diferite. Caracteristicile îndepărtării chirurgicale a AVM se datorează diferențelor în locația și tipul vaselor de alimentare, tipul sistemului de drenaj și direcția căilor de drenare, fluxul sanguin volumetric în AVM. Pentru a efectua o intervenție chirurgicală adecvată, este necesară o examinare completă preoperatorie a pacienților, stabilirea tuturor arterelor alimentare, a căilor de ieșire a sângelui, localizarea zonei by-pass și a cuibului AVM.