Direcționarea țintă. Pentru a studia manifestările clinice, diagnosticul diferențial al cancerului maxilar în funcție de localizarea tumorii și stadiul bolii. Familiar cu metodele moderne de terapie combinată și complexă. Acordați atenție caracteristicilor rezecției maxilare în cazul neoplasmelor maligne.
Tumori maligne ale maxilarului superior
Tumorile maligne în majoritatea cazurilor încep să se dezvolte pe membrana mucoasă a sinusului maxilar sau a labirintului lattic (tumori ale regiunii maxilo-facială). O tumoare poate apărea și din cavitatea nazală. alveolar sau palatin al maxilarului superior. Diferențele semnificative în ceea ce privește manifestările clinice și caracterul creșterii tumorii maxilare, în funcție de locația inițială, au servit drept bază pentru clasificarea clinică propusă de Ongren. Linia noțional maxilarului superior care se extinde de la marginea colț pentru nizhneorbitalnogo mandibulei, și este împărțit în secțiuni anteroinferioara caudineural, fiecare dintre acestea fiind alocate medial și lateral (fig. 98). O determinare mai exactă a maxilarului superior al tumorii (de exemplu, cancer zadneverhnemedialnogo maxilo) nu are numai o valoare teoretică, dar, de asemenea, determină în mare măsură natura tratamentului și prognosticul. Tumorile departamente caudineural in cele mai multe cazuri sunt diferite prognostic slab (germinare în fosa Pterygopalatine-Palatine, orbita, osul etmoid și cavitatea craniului), astfel încât linia de Hongre numita linie de malignitate. Metastazei cancerului maxilar apare predominant de lymphogenous în ganglionii limfatici submandibular din diviziile inferioare, retrofaringian și cervicale profunde - din partea de sus. Cel mai adesea metastazarea tumorilor de îngustare anterioară. Tumorile maligne ale maxilarului superior, care se dezvoltă într-o cavitate osoasă închisă, se disting printr-un curs lung asimptomatic. Cu tumori din regiunea anterioară relativ devreme există odontalgii. Pe măsură ce tumoarea crește, procesul alveolar crește în volum, infiltrarea apare în arcul superior al vestibulului gurii, mobilitatea patologică și pierderea dinților. În mufa dinților îndepărtați sau abandonați, masele tumorale cu o suprafață papilită sau tuberculoasă, uneori cu ulcerații și plăci necrotice, cresc (Figura 99).
Tumorile regiunilor posterioare ale localizării sunt însoțite de durere în regiunea maxilarului superior radiând până la frunte și templu. Tumoarea creste in directia orbitei si a osului latticat. În acest caz, infiltrarea țesuturilor moi ale feței, deplasarea globului ocular, restrângerea mișcărilor sale apar. Germinarea tumorii în zona zigomatică este însoțită de reducerea fălcilor.
Maladiile neoplazice care provin din părțile mediane ale sinusului maxilar, în regiunile anterolaterale și posterioare ale localizării labirintului lattic, germinează relativ devreme în cavitatea nazală. Această respirație nazală este dificilă. Cavitatea nazală este îngustată de masa tumorii și datorită inflamației concomitente a mucoasei, creșterea polipilor nazali. Congestia nazală este însoțită de descărcare purulentă cu un miros ascuțit de putrefacție. Adesea, una dintre primele manifestări ale tumorii este sângerarea nazală. În cazurile îndelungate, tumori ale maxilarului superior germinează țesuturile moi și pielea feței, se răspândesc în nazofaringe, în cavitatea craniană.
Fig. 98. Direcția de creștere a unei tumori maligne a maxilarului de la sinusul maxilar (a) și schema lui Ongren (b). Falla superioară este divizată condițional în segmentele posterolateral și anterior.
Examinarea pacientului cu suspiciune de cancer al maxilarului superior include o inspecție externă, palparea, zona de cercetare ganglionilor limfatici regionali, examinare orală. Unul dintre primele simptome poate fi o încălcare a excitabilității electrice a dinților în zona de creștere a tumorii. La examinarea cavității nazale, este posibil să se detecteze creșteri asemănătoare tumorii având o culoare roșie-gri, o suprafață tuberculoasă. Ele sunt acoperite cu o acoperire purulent-necrotică, densă, ușor sângerată de la atingere. Pharyngorrhinoscopy si examinarea digitala a nazofaringe poate determina invazia tumorală și infiltrarea prin peretele nazal choanae. La examinarea cu raze X a sinusurilor paranazale în stadiile inițiale ale tumorii, este detectată o întunecare neomogenă a sinusului maxilar. Simptomul unei tumori comune este întunecarea intensă cu distrugerea pereților osoși. Biopsia și examinarea citologică a amprentelor poate fi efectuată cu creșteri asemănătoare tumorii în cavitatea orală sau în cavitatea nazală. Dacă creșterea tumorii nu este determinată vizual, trebuie să recurgeți la o puncție cu un examen citologic. Punctul de puncție (prin trecerea nazală inferioară, vestibulul cavității orale, pielea) este selectat în funcție de manifestările clinice ale tumorii.
Tratamentul pacienților cu tumori maligne ale maxilarului superior trebuie combinat. În prima etapă, se efectuează terapia gamma la distanță sau se aplică studii de frânare de mare energie din două domenii: șocul din față (anterior) și zigomatic (lateral). Dimensiunea și localizarea câmpurilor pot varia în funcție de răspândirea tumorii. Doza totală de iradiere este de 55 - 60 Gy (5500 - 6000 rad). Având în vedere frecvența reacțiilor generale și locale, tratamentul cu radiații poate fi realizat în două etape, cu o pauză de 7-10 zile. Dacă se efectuează radioterapie în ceea ce privește tratamentul preoperator, doza absorbită nu trebuie să depășească 40-45 Gy (4000-4500 rad).
A doua etapă - intervenția chirurgicală - se efectuează 4-5 săptămâni după terminarea iradierii, când în principalele reacții radiologice sunt eliminate. O rezecție a cuțitului maxilarului superior se efectuează sub anestezie endotraheală. Incizia este realizată prin mijlocul buzei superioare vertical în sus la baza septului nazal, iar apoi spre fălcile afectate, rotunjirea aripa nas la colțul interior al ochiului, ale ciliare mai departe de-a lungul marginii pleoapei inferioare, la o oarecare distanță de 1 -2 mm la un colț exterior al ochiului. Cu această incizie, este posibil să se evite limfostazia persistentă a pleoapei inferioare, care apare atunci când pielea este tăiată prin marginea globulară inferioară. Mucoasa orală este disecat de-a lungul liniei mediane a crestei alveolare și cerul gurii, urmat de greu de frontieră și palatului moale. În spatele ultimului dinte, incizia este transferată în vestibulul gurii de-a lungul pliului de tranziție al arcului superior. Țesuturile moi se taie fără perioză din maxilarul superior îndepărtat. Dacă este necesar, țesuturile moi sunt îndepărtate împreună cu maxilarul (rezecția blocului). Cu bit, frezei cusătură separat os al maxilarului superior și palatale alveolar procesează partea opusă, peretele lateral al nasului, osul zigomatic, procesul pterigoizi care stau la baza os al craniului. Cu peretele superior intact al sinusului maxilar, este recomandabil să îl păstrați fără a deranja suportul globului ocular.
a - linii de disecție a țesuturilor moi; b, c - țesuturile moi sunt separate de maxilarul superior. Un fir de sârmă, o moară de capăt și un osteotom sunt traversate de oasele feței care se învecinează cu maxilarul superior care este îndepărtat; d - maxilarul superior este îndepărtat.
Falțul superior eliberat de fuziunea osoasă este dislocat în rană și îndepărtat în întregime. În acest caz, de regulă, există o sângerare puternică din secțiunile posterioare ale cavității de operare (zona de ramificare a arterei maxilarului). Cavitatea este inițial strânsă, apoi vastele sunt ligate. După suturarea țesuturilor moi, cavitatea postoperatorie se efectuează cu un tampon, care este reținut în rană cu o placă de protecție prefabricată (Figura 100).
Rezecția cuțitului maxilarului superior numai în stadiile inițiale ale bolii poate fi efectuată în conformitate cu condițiile necesare de ablație. În etapele ulterioare, chirurgia electrochirurgicală oferă cele mai bune rezultate. După incizia țesuturilor moi, maxilarul superior este coagulat treptat cu ajutorul unui aparat de diatermie chirurgicală. Țesuturile coagulate sunt eliminate în timpul operației printr-o buclă diatermică sau o lingură chirurgicală. Cavitatea postoperatorie este spălată cu soluții antiseptice, apoi sunt introduse tampoane impregnate cu emulsie iodoformă. Pacientii sunt prescrise antibiotice, analgezice, medicamente restaurative. Perioada postoperatorie este considerată completă după epitelizarea pereților cavității. Pentru accelerarea epitelizării, la nivelul plăgilor sunt transplantate lambouri subțiri ale pielii. Deformarea feței și comunicarea cu cavitatea nazală sunt eliminate cu ajutorul unei proteze, pe care pacientul o folosește în mod constant.
A treia etapă a tratamentului - iradiere postoperatorie - constă în introducerea în cavitatea imediat după etapele 2-4 medicamente radioactive, care sunt poziționate la o distanță de 1 cm de peretele cavității la tumorile de germinare cele mai probabile (fosa pterigopalatină-palatine, peretele lateral al faringelui). Medicamentele care fixează tampon sau proteză specială este lăsată în cavitatea pentru 24-48 ore doza de iradiere de 25 -. 30 Gy (2500 - 3000 rad). Poziția medicamentelor în cavitate este monitorizată prin raze X.
În prezența metastazelor regionale, se efectuează îndepărtarea radicală a ganglionilor limfatici și a celulozei gâtului (operația lui Krajl). În scopuri paliative, pacienții cu tumori maligne ale maxilarului superior sunt prescrise teletematherapie (în absența contraindicațiilor generale), de preferință după pansamentul bilateral și tăierea arterei carotide externe. Doza de tratament radiologic în acest caz este determinată de gradul de rezistență a țesuturilor și de starea generală a pacientului.
Tumori maligne ale maxilarului inferior
Tumorile maligne pe maxilarul inferior sunt mult mai puțin frecvente decât pe maxilarul superior. În cele mai multe cazuri, cancerul maxilarului inferior este secundar, care se extinde până la maxilarul de la țesuturile moi și organele cavității bucale. Cancerul primar se dezvoltă în grosimea maxilarului inferior din rămășițele embrionare, deci se numește central. Cu cancerul "central", țesuturile maxilare sunt implicate în procesul blastomatos numai după ce tumoarea este distrusă de maxilarul inferior. Dezvoltarea cancerelor din maxilarul inferior poate fi precedată sau însoțită de fenomene inflamatorii. Prin urmare, adesea plângerile pacienților și starea obiectivă a regiunii maxilo-facială în faza inițială a bolii nu dau motive să suspecteze o tumoare malignă. Unul dintre semnele de creștere a tumorii în această privință este ineficiența tratamentului antiinflamator, deci este necesar să se efectueze o examinare mai aprofundată a pacientului folosind metode morfologice. În cazurile îndoielnice, procedurile fizioterapeutice și utilizarea agenților de cauterizare sunt contraindicate.
Cu germinarea tumorii în grosimea maxilarului, precum și cu cancerul "central", apar un număr de simptome caracteristice. Compresia nervilor senzoriali conduce mai întâi la apariția paresteziei și apoi la scăderea sau dispariția sensibilității la suprafață a țesuturilor moi ale feței și dinților. În unele cazuri, există dureri ascuțite în dinții intacți, care amintește complexul de simptome în pulpită sau nevralgie a nervului trigeminal. Am observat un număr de pacienți cu neoplasme maligne ale maxilarului inferior, care au îndepărtat dinții intacți de odontalgii. O tumoare situată în părțile profunde ale osului alveolar și maxilar provoacă resorbția osoasă și slăbirea dinților. Germinarea plăcii corticale, tumora bărbie a maxilarului inferior provoacă o deformare pronunțată a feței. Cu o localizare în partea posterioară a maxilarului, tumoarea distruge masele semnificative ale substanței spongioase a corpului și chiar ramurile maxilarului. În astfel de cazuri, nu apare o deformare considerabilă.
În stadiile ulterioare ale bolii, tumoarea crește în interior și în interior. În procesul blastomatoas, sunt implicate mușchiul pterigoid medial, glandele submandibulare și parotide. Se formează un infiltrat masiv în regiunea mandibulară.
Ca urmare a asocierii procesului inflamator, se produce o reducere persistenta a maxilarului. Se dezvoltă progresia ulcerației tumorii din cavitatea bucală.
Metastazia pentru cancerul maxilarului inferior apare mult mai rapid decât în cazul cancerului maxilarului superior. Metastazele sunt mai frecvent întâlnite în ganglionii limfatici inferiori. În cazuri avansate, metastazele pot să apară în organele îndepărtate (ficat, coloanei vertebrale).
Sarcomul maxilarului inferior (osteogenic, chondrosarcom, chondromicosarcom) se dezvoltă din derivați mezenchimici. Există sarcoame centrale și periostale. În special rapid sarcomurile centrale cresc. În același timp, o umflare și deformare a maxilarului inferior, care este combinată cu distrugerea țesutului osos, slăbirea și mutarea dinților, se găsește relativ devreme. Sarcomasele Periostalnye se dezvoltă mai încet, cresc spre exterior, împingând țesuturile moi.
Diagnosticul tumorilor maligne ale maxilarului inferior se bazează pe un studiu aprofundat al datelor anamnestice și al plângerilor pacientului, rezultatele unui examen obiectiv, inclusiv radiografia. De mare importanță în diagnostic este examinarea citologică a punctate. Într-o serie de cazuri, recurg la operații de diagnosticare cu un studiu morfologic al țesuturilor îndepărtate. Tumorile maligne ale maxilarului inferior trebuie diferențiate de osteomielita cronică, chistul odontogenic supurativ, tumori benigne.
Tratamentul. Terapia tumorilor maligne ale maxilarului inferior se realizează printr-o metodă combinată. realizată inițial kilocuritherapy preoperator direcționată spre tumorii primare și a regiunii nodul limfatic regional [doza totală de 35 - de 40 Gy (3500-4000 rad)], iar apoi, după 3 - 4 săptămâni - mandibulă rezecat cu tesuturile inconjuratoare moi (cancerul secundar) , incluzând ganglionii limfatici regionali și glanda salivară submandibulară. În cazul sarcomului regional, ganglionii limfatici regionali nu sunt excitați.
Înainte de operația de fixare a fragmentelor maxilarului inferior, se fabrică dispozitive ortopedice necesare. Refacerea maxilarului inferior pentru o tumoare malignă diferă de chirurgia similară în tumori benigne, cu o radicalitate mai mare. Împreună cu maxilarul, țesuturile moi din jur, glanda salivară submandibulară și ganglionii limfatici din partea superioară a gâtului sunt îndepărtate. Operația este mai convenabilă pentru a începe cu interferența asupra tractului limfatic. Pentru a reduce pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale, artera carotidă exterioară este bandajată. În scopul ablatiozității, buza inferioară este disecată de-a lungul liniei mediane. Fără a expune oasele, după ce s-au retras la nu mai puțin de 2 cm de tumoare, țesuturile moi sunt tăiate, apoi fălcile sunt tăiate cu ferăstrăul lui Jigli.
Chiar și cu cea mai superficială înfrângere a cancerului maxilarului inferior, așa-numitele operațiuni de salvare fără a perturba continuitatea maxilarului sunt inacceptabile. În toate cazurile este necesară efectuarea unei rezecții prin maxilarul inferior, scăzând la cel puțin 2 până la 3 cm față de focalizarea patologică. Dacă tumoarea este localizată în a treia parte a părții maxilarului, rezecția trebuie făcută din bărbie până la orificiul mandibular. Când este implicat în procesul tumoral, unghiul maxilarului produce jumătate din articularea sa.
O singură operație de plastic osoasă după o rezecție maxilară inferioară pentru o tumoare malignă, de regulă, nu produce. În scopul formării unui pat pentru grefarea ulterioară a oaselor, se folosesc proteze interne (învelișuri) de materiale indiferente (tantal, plastic). Numai în stadii incipiente de cancer al mandibulei, atunci când procesul este localizat și nu se răspândește la periost (cancer „central“, anumite tipuri de sarcoame), rezecție mandibular cu Grefa simultană poate fi realizată.
Operațiunea KRYL
Metastazele de cancer al cavității bucale și a fălcilor la ganglionii limfatici in gat scopul tratamentului produc rezecția radicală a ganglionilor limfatici și a fibrei corespunzătoare unei jumătăți a gâtului, care a fost numită operație Crile. Modificările minore aduse operației până în prezent se referă la forma tăieturii cutanate și la limitele zonei de excizie. Ganglionii limfatici și fibrele sunt îndepărtate în zona, a cărei margine superioară este corpul, ramura maxilarului inferior și vârful procesului mastoid al osului temporal. Limita inferioară corespunde clavicula, partea din față - linia mediană a gâtului la nivelul osului hioid și medial abdomenului partea opusa digastric, spate - marginea mușchiului trapez. Fibrele și ganglionii limfatici, mai ales atunci când sunt metastazate, sunt strâns legate de mușchiul sternocleidomastoid și de vena jugulară internă. Într-o operație tipică Krajl, mușchiul și vena sunt îndepărtate într-un bloc cu fibre și ganglioni limfatici (Figura 101).
O modificare a operației Krajl este o excizie fascial-frontal a țesutului cervical. În aceleași limite anatomice, se resetează mușchiul subcutanat al gâtului, celulozei, ganglionilor limfatici, conținutul fosei submandibulare. Mușchiul toracic-clavicular-mastoid și vena jugulară internă nu sunt îndepărtate. Operația este utilizată în scopuri profilactice, precum și pentru nodurile metastatice care nu sunt sudate de mușchi și venă.