Recent, toate țările dezvoltate, există o creștere rapidă a incidenței cancerului de colon [1-7]. Numeroase studii au arătat că prognosticul bolii este puternic dependentă de diagnostic în timp util stadializării tumorale, adică diagnosticarea precoce este critică. Din păcate, 60-80% dintre pacienții diagnosticați recent determinată de stadiul III-IV ale bolii [7-10]. Diagnosticul la timp a cancerului de colon este de obicei posibil, în faza de pre-clinice, care necesită laborator special și screening-ul instrumental. Există mai multe cerințe pentru metode de screening :. de siguranță pentru pacient, non-invaziva, sensibilitate ridicată și specificitate, costuri reduse, etc. În prezent, Statele Unite și țările din Europa de Vest dezvoltate au introdus programe de screening bazate pe detectarea de sânge oculte în scaun, dar acestea nu sunt specific, iar numărul de rezultate false false este de 30 până la 70% [5-9].
Ecografia (ultrasunete) este una dintre metodele de diagnostic non-tradiționale, neinvazive și utilizate pe scară largă, majoritatea populației fiind poziționată în mod pozitiv la această tehnică. Anterior sa crezut că ecografia organelor care conțin gaz nu poate fi efectuată, deoarece acestea reflectă complet undele ultrasonice. Recent, au existat progrese semnificative în diagnosticul transabdominal cu ultrasunete al bolilor organelor goale, în special în colon.
Materiale și metode
Lucrarea a fost realizată pe baza a 7 instituții de tratament și prevenire a nivelurilor regionale, municipale și raionale. În prealabil pentru medici, a fost organizat un seminar de instruire de două zile privind diagnosticarea cu ultrasunete a patologiei oncologice a tractului gastro-intestinal pe baza spitalului clinic regional și a dispensarului regional oncologic. Catamnesa de 1-3 ani a fost analizată la 9000 de pacienți care au fost supuși screeningului cu ultrasunete la nivelul colonului. La evaluarea catamneziei, au fost utilizate datele din registrele regionale de cancer. Au fost examinați un număr total de 29467 de pacienți cu diferite patologii. Vârsta pacienților era de 23-89 ani. Nici unul dintre pacienții examinați nu a fost diagnosticat cu cancer de colon înainte de ultrasunete.
Pentru diagnosticul ultrasonic al cancerului colorectal, se poate folosi orice echipament modern de diagnostic ultrasonic care funcționează în modul în timp real. O alegere optimă sunt senzorii liniare, trapezoidale sau de convecție cu o frecvență de 3,5-5 MHz, pe care am folosit-o. În unele cazuri, un senzor cu o frecvență de 7,5 MHz a fost utilizat pentru un studiu mai detaliat al structurii pereților intestinali, totuși, la pacienții cu dezvoltare excesivă a grăsimii subcutanate, utilizarea unui astfel de senzor este limitată.
Tehnica propusă a fost un element de ultrasunete de rutină de rutină a organelor cavității abdominale. Studiul a fost efectuat pe stomacul gol, la 8-10 ore de la ultima masă. Pacienții care sufereau de flatulență, cu 2-3 zile înainte de studiu, au fost excluși din alimentație din alimente care promovează excesul de gaze în intestin (legume proaspete, fructe, lapte etc.). Dacă este necesar, prescrieți preparate din polimeri și cărbune activat. Nu se recomandă efectuarea ultrasunetelor la colon după examinarea cu raze X a tractului gastrointestinal, după proceduri endoscopice, în special intervenții laparoscopice. Acest lucru se datorează faptului că aerul, injectat prin endoscopie și sulfatul de bariu, utilizat în radiologie, reflectă undele ultrasonice și, prin urmare, face dificilă cercetarea.
Screeningul cu ultrasunete a colonului a început în poziția pacientului întins pe spate. Tehnica se bazează pe detectarea simptomelor nespecifice „ale organului tubular afectat.“ S-a efectuat o scanare a cavității abdominale, așa cum se arată în Fig. 1a (senzor este dispus transversal), pentru a detecta leziuni ale peretelui colonului și evaluarea poziției sale. Apoi a examinat metodic colonul în funcție de locația obișnuită. În acest scop, senzorul ultrasonic este instalat în regiunea iliacă dreaptă perpendiculară dlinniku colonului (Fig. 1b). Scanarea secvențială efectuată de-a lungul acelor de ceasornic proiecția colonului, pornind de la cupola cecum și se deplasează de-a lungul traductorul ascendent, transversal și descendent secțiuni ale colonului, ficatul, și a examinat flexura splenica a colonului. Etapa finală a fost scanarea colonului sigmoid.
Senzorul a fost apoi poziționat longitudinal de-a lungul colonului, iar scanarea a fost repetată în aceeași ordine ca în a doua etapă (Figura 1c). Pentru detectarea patologiei în segmentele laterale și posterioare, pereții colonului au fost scanați de pe suprafețele laterale ale peretelui abdominal.
Fig. 1. Schema de ultrasunete a colonului
a - o scanare de ansamblu, etapă;
b - scanare transversală. Etapa a II-a;
c - scanare longitudinală. Etapa III.
Uneori, pentru o examinare mai detaliată, studiul a fost efectuat în poziția pacientului pe partea dreaptă și pe partea stângă. În timpul scanării colonului, este necesar să se utilizeze un senzor de comprimare dozată, în cazul unei imagini neclare, este posibilă efectuarea palpării sub supravegherea unei imagini cu ultrasunete.
Unele dificultăți în delimitarea ecografică a stomacului și a intestinului pot apărea la scanarea îndoirii stângi și a colonului transversal. În acest caz, pacientul trebuie să bea 400-500 ml de lichid. După luarea lichidului, se efectuează oa doua scanare: în fluxul de fluid din cavitatea stomacului și în mișcarea sa caracteristică, iar imaginea colțului splenic al colonului rămâne neschimbată.
Când ultrasunetele trebuie să acorde atenție naturii peretelui colonului, lumenul intestinului, starea țesuturilor, organelor și ganglionilor limfatici înconjurători. Ecografia ficatului, a splinei, a pancreasului și a ganglionilor limfatici se efectuează conform procedurilor general acceptate.
În cazul detectării simptomului "organului gol afectat", pacientul a fost supus unei examinări endoscopice a intestinului gros cu o biopsie. În cazurile îndoielnice de a dezvălui simptomul "organului gol afectat", s-a efectuat un test de sânge ocultic fecal cu ajutorul unui test guaiac.
Rezultatele studiului
Ca rezultat, colon de screening cu ultrasunete la 52 de pacienți (adică, 1 în 567 SUA) a fost găsit simptom „organ tubular afectat“, și 45 de cazuri de cancer de colon diagnosticate confirmat morfologic. În 6 cazuri detectate prin screening simptom colon ultrasunete „afectat organ cavitar“ a fost din cauza unor boli non-tumorale (boala lui Crohn, colita ulceroasă, diverticulita, sindromul de intestin iritabil), un pacient - colon lipom. Diagnosticul corect a fost posibil datorită aplicării fidelă a algoritmului de pus în scenă de examinare instrumentale și de laborator ale pacienților.
Trebuie remarcat faptul că majoritatea pacienților cu diagnostic stabilit de cancer de colon ca urmare a screeningului au avut stadii II și III ale bolii. Numai 4 pacienți au prezentat metastaze la distanță, pacienții rămași au fost operați. Rezultatele fals-negative, în funcție de catamneza de 1-3 ani, de 9000 de pacienți, au fost observate în 33% din cazuri.
discuție
In mod normal, nemodificat peretele colonului este vizualizat indistinct, grosimea este de 1-3 mm. lumen Colon conține un gaz și este vizibil în secțiune longitudinală în formă de arce hiperecogen haustrum corespunzătoare, pentru care există reverberație sau umbră acustică (Fig. 2a). Atunci când secțiunea transversală a imaginii colon nealterat are forma un strat subțire (1-3 mm) a inelului sau a rim structurilor hypoechoic (perete intestin) cu un centru de echogenic mai larg (pliuri ale mucoasei și a conținutului intestinului) (Fig. 2b).
Fig. 2. colon nemodificat
a este secțiunea longitudinală;
b - secțiune transversală.
Simptomul principal al cancerului de colon, detectat prin ultrasunete, este o îngroșare locală a peretelui. Inelul periferic hipoecoic, care corespunde peretelui intestinal îngroșat, devine larg, iar partea centrală echogenică devine sau pare relativ mică. Îngroșarea peretelui intestinal pe o scanare transversală mai mare de 4-5 mm este considerată un semn de patologie. Acest complex al simptomelor din literatura mondială este denumit în mod obișnuit simptomul "inelului", "țintei", "cockadei", "pseudochek" etc. (fig.3, 4). Cu toate acestea, cea mai precisă este desemnarea sa ca simptom al "organului gol afectat", deoarece această imagine este caracteristică înfrângerii tuturor organelor goale ale tractului gastrointestinal [11-23].
Fig. 3. Cancerul colonului ascendent. Simptomul organului gol afectat. Secțiune transversală.
Fig. 4. Cancerul sigmoid. Simptomul organului gol afectat. Secțiune longitudinală.
În identificarea peretelui colonului îngroșat (simptom „organ tubular afectat“) trebuie considerată nespecificitate a caracteristicii, care poate să apară atât în leziunile tumorale maligne si benigne si in boala Crohn, colita ulcerativă, diverticulită, hematom, colon tuberculoza si pseudomembranoasa colită. În același timp, există unele diferențe ultrasunete imagine simptom „al organului afectat gol“, cu diferite patologii.
In tumorile maligne „afectat organ cavitar“ simptom ulcer colonice are de obicei o formă neregulată, îngroșarea asimetrică a peretelui intestinal, conturul exterior neuniform (Fig. 5). Lumenul este adesea îngustat, deformat, trasat indistinct. Când palparea este sub supravegherea ultrasunetelor, uneori există o ușoară durere în educație. Lungimea îngroșării patologice a peretelui intestinal depinde de stadiul tumorii. Absența deplasării segmentului afectat al intestinului în raport cu organele vecine poate indica germinarea tumorii. Dacă sunteți afectat ganglionii limfatici regionali, acestea sunt de multe ori în mod clar vizualizate sub forma unor structuri hypoechoic rotunjite variind în mărime la 30-40 5-10 mm, deși imaginea cu ultrasunete nu este întotdeauna posibil să se facă distincția între natură inflamatorie și neoplazice a ganglionilor limfatici. Prezența leziunilor metastatice ale ficatului și ale altor organe face ca diagnosticul unei tumori maligne să fie mai probabil.
Fig. 5. Cancerul unghiului de splinare al colonului. Simptomul organului gol afectat.
Algoritmul pentru diagnosticarea cancerului de colon în absența unui simptom clinic corespunzător acestei boli ar trebui să includă un studiu de screening în prima etapă. Această metodă este ultrasunetele intestinului gros. Când se găsește un simptom al "organului gol afectat", se efectuează o examinare endoscopică ulterioară. O atenție deosebită în fibrocolonoscopie trebuie acordată segmentului presupus afectat al colonului, iar în cazul modificărilor patologice este necesară o biopsie.
Trebuie avut în vedere că, prin tehnica propusă de identificare a pacienților cu tumori de colon, nu pot detecta cancerul de colon în stadiul I. Probabil că majoritatea rezultatelor fals negative sunt în etapele I și II. Cu toate acestea, detectarea foarte frecventă activă a pacienților cu cancer de colon în conformitate cu metoda propusă este o realizare importantă în activitatea practică.
După cum sa arătat deja, simptomul "organului gol afectat" are un caracter nespecific și este posibil în diferite condiții patologice.
În acest sens, este necesară diferențierea naturii leziunii intestinului gros. Aceasta ar trebui să ia în considerare nu numai datele obținute cu ultrasunete, ci și simptomele clinice, precum și rezultatele altor metode de cercetare. În ciuda simptomului nespecific al "organului gol afectat", ar trebui luate în considerare semnele ecografice care să permită suspectarea naturii patologiei intestinului.
În boala Crohn, simptomul "organului gol afectat" se localizează mai des (în 50-60% din cazuri) în regiunea ileală dreaptă, deși nu sunt excluse alte localizări. De obicei, leziunea este segmentată, are o formă neregulată, asimetrică, cu un perete neuniform îngroșat (de obicei nu mai mult de 12 mm). Durerea este determinată la nivel local. Există o schimbare a ecosemioticii în diferite faze ale bolii. Deseori există complicații ale bolii Crohn, cum ar fi infiltrații inflamatorii, abcese etc. [11, 23].
Cu o combinație de dureri abdominale si pierderea in greutate semnificative la pacienții care suferă de diferite forme de tuberculoză sau care intră în contact cu bolnavii de TB, există o suspiciune de tuberculoză a tractului gastrointestinal. În acest caz, simptomul "organului gol afectat" are o formă aparte: contururi ondulate, diametru mare. Există o durere marcată în regiunea segmentului afectat. În diferite faze ale bolii, imaginea cu ultrasunete se schimbă. Adesea, se determină un fluid liber în cavitatea abdominală, în special în apropierea locului de vătămare [21-23].
Pentru colita ulcerativă este forma cea mai comuna de dreapta și un diametru mic al secțiunii îngroșată a colonului, pierderea haustration în cavitatea intestinului are un conținut de lichid într-un număr de cazuri. Leziunea este continuă, se extinde de la rect la sigmoid, palparea în proiecția simptomului "organului gol afectat" este dureroasă. Pe fondul unei terapii adecvate, dispariția simptomelor ecografice [21].
Pentru simptomul "organului gol afectat", diverticulita se caracterizează prin diametrul său mare, cu o îngroșare neuniformă a peretelui intestinal cu contururi neuniforme. Datorită acumulării bulelor de gaze în diverticulul din partea periferică a imaginii, se pot observa regiuni cu ecou puternic cu o umbra acustică [11, 22].
Lipomii sunt unul dintre cele mai frecvente tipuri de tumori intestinale benigne. Cu ultrasunete, lipoamele de dimensiuni mai mari sunt mai des detectate, adesea cu o clinică de obstrucție intestinală. Lipomii sunt bine dislocați, nu există nici o deteriorare a ganglionilor limfatici regionali.
Când ultrasunetele intestinului gros pot fi observate uneori spasme persistente ale mușchilor netezi ai peretelui pe un segment separat al intestinului. Aceasta îngroșa stratul muscular al peretelui intestinal, care poate fi interpretat în mod eronat ca un simptom al "organului gol afectat". În aceste cazuri, se recomandă, de obicei, repetarea examinării acestui segment al intestinului de mai multe ori în 5-10 minute, ceea ce va evita un rezultat fals pozitiv.
Una dintre anomaliile relației rinichilor - rinichi în formă de potcoav - poate provoca, de asemenea, erori în diagnosticarea cu ultrasunete a cancerului de colon. Când această anomalie are istm conectarea rinichi, care este vizualizată sub forma care se extinde transversal structura vysokoehogennym centru hypoechoic și porțiunea periferică.
Trebuie avut în vedere faptul că scopul screeningului ultrasunetelor la nivelul colonului este de a identifica pacienții cu simptomul unui "orgoliu uimit". Stabilirea naturii patologiei, adică nosologie, este următoarea etapă a diagnosticului și se bazează pe rezultatele endoscopiei și biopsiei.
Astfel, aplicarea de ultrasunete de screening pentru diagnosticarea cancerului de colon, ca parte a unui examen ecografic de rutină a cavității abdominale în ceea ce privește tehnica de dezvoltat si algoritmul de diagnosticare poate detecta cancerul de colon în stadiul preclinic sau malosimptomno în 67% din cazuri.
literatură
