Principalele tipuri de tulburări ale metabolismului lipidic
Hiperlipidemia este creșterea nivelului sanguin al colesterolului și (sau) trigliceridelor. Astfel, acest concept include atât hipercolesterolemia cât și hipertrigliceridemia. Adesea, aceste încălcări sunt asociate cu un pacient. Atât colesterolul cât și trigliceridele sunt substanțe vitale pentru organism. Colesterolul este necesar pentru construirea oricăror membrane celulare, sinteza hormonilor steroizi și acizilor biliari. Trigliceridele sunt în principal o sursă de substraturi energetice pentru celule. Cu toate acestea, o creștere a nivelului lor de Cro-vie este plină de mari probleme, legate în primul rând la ateroscleroza ar-strym. La momentul actual nu provoacă cromozomial-TION este o corelație directă între nivelul de colesterol din sânge și riscul de timp Vitia bolii aterosclerotice vasculare, inclusiv coronariană-TION. Astfel, depusa de un studiu (factor de risc multiplu de interventie Trial), cu creșterea concentrațiilor de colesterol din sânge, cu 5 mmol / l (200 mg%) până la 6mmol / l (240 mg%) ori riskumeretotIBSuvelichivaetsyavZ și continuă să crească proporțional cu continuare NARAS Britanie hipercolesterolemie. Interesul în diagnosticarea hipercolesterolemiei -
În ultimii ani, datorită publicării datelor că scăderea nivelului de colesterol din sânge nu numai că încetinește dezvoltarea în continuare a procesului aterosclerotic, poate provoca și dezvoltarea inversă a plăcilor.
Rareori apar -miya gipertriglitseride izolat cu dezvoltarea aterosclerozei nu este conectat direct, dar poate provoca activarea sistemului de coagulare (în principal, VII-facto sistem ra coagulare -vezi cap. 18). În combinație cu diferite forme de tulburări ale metabolismului colesterolului (și acest lucru este observat în majoritatea cazurilor), un nivel crescut al trigliceridelor este probabil un factor de risc suplimentar pentru debutul patologiei vasculare. Această problemă necesită studii suplimentare.
Chilomicronii transportă trigliceride din intestin. Conținutul lor este, în mod normal, ridicat în plasmă în primele ore după fiecare masă și scade aproape la zero după 12 ore de repaus. Pe calea de la intestin la ficat, pediculomicronii se stabilesc pe endoteliul capilarelor și renunță la aproximativ 90% din trigliceridele lor, care se acumulează în
Dacă colesterolul transportă LDL din ficat în țesuturile periferice, lipoproteinele cu densitate mare îndeplinesc funcția opusă, îndepărtând excesul de colesterol din peretele vascular. Numeroase studii au confirmat că, atunci când concentrația de HDL este crescută, riscul de a dezvolta ateroscleroză scade și invers.
Astfel, dacă pacientul are un nivel ridicat de colesterol în sânge, atunci este necesar să se studieze și să se înțeleagă mai mult, în detrimentul a ceea ce fracțiune de lipoproteine a avut loc. O definiție mai precisă a tipului de hiperlipidemie permite estimarea corectă a prognosticului și a terapiei necesare. În funcție de clasa lipoproteinelor, a căror concentrație este crescută, conform recomandării OMS, există 5 tipuri principale de hiperlipidemie (vezi Tabelul 39). Această clasificare este cea mai comună, dar este oarecum depășită și, în special, nu ia în considerare nivelul HDL, care, conform credințelor moderne, a avut o importanță clinică fără îndoială.
Dupa determinarea tipului de hiperlipidemie, intrebarea de origine apar in fata medicului. Tulburările metabolismului lipidic pot fi primare, adică cauzate de anomalii congenitale și secundare,
cu unele patologii dobândite (vezi Tabelul 40).
Dintre factorii dobândiți, cel mai important rol este jucat de creșterea consumului de colesterol și de acizi grași saturați, ceea ce este extrem de comun în majoritatea țărilor dezvoltate și crește brusc riscul de a dezvolta ateroscleroză coronariană. Un rol major în nivelul consumului de grăsimi îl joacă tradițiile naționale și obiceiurile de gust. Astfel, alimentele japoneze, în mod tradițional cu conținut scăzut de grăsimi, au observat o incidență scăzută a IHD. Cu toate acestea, în cazul în care se deplasează în SUA, unde consumul de alimente grase este mult mai mare, natura schimbărilor nutriționale și, în același timp, incidența japonezilor IHD crește.
respectiv, la scăderea nivelului de colesterol.
Printre cauzele hiperlipidemiei secundare, hipotiroidismul merită o atenție deosebită. Acest lucru se datorează atât prevalenței acestei boli, cât și complexității recunoașterii formelor sale uzate clinic. Această patologie este caracterizată printr-o creștere a colesterolului, în primul rând datorită LDL. Uneori există hipertrigliceridemie moderată. Dacă un pacient de la o vârstă fragedă are hipercolesterolemie (mai mare de 300 mg%) și indicații necunoscute legate de natura ereditară a bolii, este necesar să se excludă hipotiroidismul. Am observat în mod repetat pacienți cu manifestări clinice minime ale acestei boli (ușoară somnolență, umflarea feței, tendință la bradicardie) și colesterol ridicat. Diagnosticul a fost posibil numai pentru un sondaj de laborator clinic intenționat.
Departe de întotdeauna hiperlipidemia secundară are ca rezultat un debut rapid de aterogenizare, deoarece cel mai adesea se manifestă numai prin hipertrigliceridemie, iar nivelul colesterolului rămâne normal. În același timp, în unele cazuri, de exemplu, cu diabet zaharat, hipertrigliceridemia este însoțită de o scădere a conținutului de HDL, care probabil contribuie la dezvoltarea timpurie a aterosclerozei în această boală. Dimpotrivă, în cazul persoanelor care abuzează de alcool, nivelul colesterolului HDL rămâne ridicat, în ciuda hipertrigliceridemiei, și nu există o accelerare a aterogenezei. Acest lucru se datorează, probabil, efectului direct de stimulare a alcoolului la nivelul HDL.
Printre medicamentele care afectează nivelul lipidelor, o atenție deosebită trebuie acordată diureticelor tiazidice, deoarece acestea măresc în mod semnificativ nivelul colesterolului în compoziția LDL. Având în vedere aceste fapte și o mare varietate de alte medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și a insuficienței circulatorii, diureticele tiazidice trebuie aplicate cu prudență. În schimb, creșterea (i-adrenoblocatorie)
doar nivelul trigliceridelor din plasmă și poate scădea ușor HDL. Are o importanță reală pentru progresia aterosclerozei, rămâne neclar. În orice caz, așa cum este prezentat de mai multe studii, numeric, beneficiile de a primi (adrenoblokatorov B au dureri de-TION de CHD mai mare decât efectul lor potențial aterogen. Scopul acestor medicamente trebuie să fie combinate cu controlul și corectarea nivelurilor lipidelor.
Cu toată hiperlipidemia secundară, modificările nivelurilor de lipide din sângele trec rapid după eliminarea cauzei care a cauzat această patologie. În cazul în care nu se constată cauza unei creșteri a nivelului de colesterol din sânge după o examinare aprofundată a pacientului, cel mai probabil este hipercolesterolemia primară, adică afectarea ereditară a metabolismului lipidic.
Forma heterozigotă a hipercolesterolemiei familiale este mult mai frecventă, în care numărul receptorilor activi funcționali pentru LDL este de 50% din nivelul normal. Formele heterosegioase ale populației din populație sunt 0,2%, iar printre pacienții cu IHD este de 10%. Din punct de vedere clinic, boala se manifestă la vârsta adultă: cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani, pacienții au în mod obișnuit xantomi și xanthelasme, o arcadă lipoidală a corneei. Cu toate acestea, caracteristica cea mai caracteristică este xantomul tendonului. Acestea sunt de obicei situate pe extensorii tendoanelor mâinilor, coatelor, genunchilor și, de asemenea, pe tendonul lui Ahile. Spre deosebire de alți factori, prezența și mărimea xantomelor tendinoase se corelează în mod clar cu nivelul colesterolului seric. Când nivelul colesterolului este mai mic
300 mg xantomi tendențios, de regulă, dispar. Unul dintre pacienții care au urmărit de mult timp poate xanth-ul însuși să-și determine în mod clar nivelul de colesterol nu mai rău decât în laborator.
Pentru pacienții cu hipercolesterolemie familială, Iatiggi-perlipidemia este caracteristică, adică creșterea colesterolului seric datorită retragerii cheniya-LDL la un nivel normal de trigliceride. Acest tip de hiperlipidemiei este definit la toți copiii cu un rinemiey de familie giperholeste, dar în 10% din cazuri poate fi ca un adult merge în tip lib, care se caracterizează prin creșterea simultană a colesterolului și a trigliceridelor (Tabel. 39). Prezența xantoamelor tendon și tip pentru giperli -pidemii in copilarie este principalele caracteristici ale celor care au evitat excluderea distinge hipercolesterolemia familială de la poligenice giperhole-sterinemii și hiperlipidemie combinate (vezi. De mai jos).
Dacă este necesar, în laboratoarele specializate este posibilă și determinarea directă a numărului de receptori LDL pe celulele pacientului. Pentru a face acest lucru, utilizați de obicei limfocite sau fibroblaste ale pielii acestui pacient.
Hiperlipidemia combinată de familie se datorează prezenței unei gene defecte, dar se manifestă diferit în rudele imediate. În familie, aproximativ jumătate dintre rude sunt diagnosticate cu o hiperlipidemie, cu o treime găsind un tip, o altă treime din lib și ultima treime având un tip IV de tulburare a metabolismului lipidic. Nu este clar de ce diferiți oameni sunt afectați diferit de aceeași genă defectă. În plus, tipul de hiperlipidemie și severitatea ei pot varia în diferite perioade de viață pentru aceeași persoană. Boala este larg răspândită: este detectată la 0,5% din populație și, în funcție de date diferite, la 10-15% dintre pacienții cu boală cardiacă ischemică. Hyperlie pidemia se manifestă de obicei la prima vârstă sau la adolescenți, dar este complet neobișnuită pentru copilărie (spre deosebire de hipercolesterolemia familială).
Nu există simptome clinice patognomonice pentru această boală. Diagnosticul se bazează pe variabilitatea tipului și a gradului de hiperlipidemie la pacient și la rudele sale. Dacă în familie care sunt sau xantomelor tendon, sau boala se dezvoltă într-un copil de până la 10 ani (cu hiperlipidemie pe tip), vă permite să excludă imediat hiperlipidemia familiala combinata si TVA diagnosticat hipercolesterolemia familială (vezi. Fig. 4).
Printre persoanele cu hipercolesterolemie, care nu pot fi explicate prin cauzele secundare enumerate mai sus (hipotiroidism, diabet zaharat -
tom, etc.), hipercolesterolemia familială și hiperlipidemia familială combinată pot fi diagnosticate destul de rar - de exemplu, în 15% din cazuri. În restul de 85% dintre cazuri, se obișnuiește să se vorbească despre așa numita hipercolesterolemie poligenă. J. Goldstein și M. Brown, subliniind-Chiyah aceasta boala, se crede că, în majoritatea cazurilor în care colesterolul a fost crescut în mod semnificativ, aceasta este cauzată de o combinație de factori-GUVERNAMENTALE dobândite ereditare. De exemplu, o mică predispoziție congenitală la absorbția crescută a colesterolului în kishech-nick de la sine nu dă un hiperlipidemie semnificativ, dar atunci când sunt combinate cu un defect congenital al apolipoproteinei B 100 care duce la metabolismul LDL încetinirea-INJ, și (sau) un aport ridicat de colesterol cu Nutriția determină hiperlipidemie severă. Dintre acești pacienți, rudele hiperlipidemia este detectat la 10%, spre deosebire de pacienții cu mono-și gena dominantă defect, în cazul în care se găsește în fiecare interval Auto-cerned.
Nu este clar pentru noi cât de justificată este izolarea acestei patologii ca o boală autosuficientă. Este probabil că există încă cazuri când hipercolesterolemia este cauzată doar de o dietă necorespunzătoare. Am observat în mod repetat pacienții care au avut un nivel normal de colesterol după ce au fost excluși 0,5 kg de pui sau ouă din 5 ouă din dieta zilnică. Diagnosticul hipercolesterolemiei poligenice, în opinia noastră, poate fi dat unui pacient cu hipercolesterolemie stabilă prin metoda de eliminare în acele cazuri în care:
1) nu există nici un indiciu * hipercolesterolemie familială (tendon Xan Tom, împovărat de istorie brusc, hiperlipidemie în copilărie de la oricare dintre membrii familiei);
2) nu există semne de hiperlipidemie familială combinată (hiperlipidemie la 50% dintre rude, manifestată prin diferite fenotipuri);
3) nu există semne de boli care să ducă la hipercolesterolemie secundară (în principal, hipotiroidism);
4) hiperlipidemia nu este eliminată printr-o simplă corecție a dietei.
Hiperlipidemia familială de tip III (sau dislipoproteină familială -
Din punct de vedere clinic, hiperlipidemia familială de tip III se manifestă în mod obișnuit după 20 de ani. Ateroscleroza afectează nu numai arterele coronare, ci -
zheaortu și ramurile sale: carotide, iliace, arterele femurale ca efect-Vie care pacientii dezvolta infarct miocardic, accident vascular cerebral, turn-zhayuschayasya claudicație și gangrena picioarelor. Cheia pentru diagnosticul acestei Zabolev-TION sunt două tipuri de xantom: galben striuri -oranzhevye pe palme și OMS-Witzlaus, xantoamelor Tuber -eruptivnye pe coate si genunchi.
Într-un studiu de laborator, o creștere simultană și aproximativ identică a nivelurilor de colesterol și trigliceride este caracteristică. În plus, atunci când electroforeza cu plasmă a arătat larg așa-numitele (trei benzi caracteristice resturilor chilomicronice. Aceste particule pot împărțiți-prin ultracentrifugare.