Pentru intubarea traheei în primele ore după leziune, este prezentată tehnica de inducție rapidă secvențială. Hypovolemia și hemoragia pot crește riscul apariției hipotensiunii ca răspuns la introducerea relaxanților musculare. Trauma și arsurile modifică farmacologia relaxantelor musculare. Suxamethonium nu provoacă hiperkaliemie în primele 24 de ore după leziuni sau arsuri. Cu toate acestea, după 24 de ore, riscul de apariție a hiperkaliemiei amenințătoare crește semnificativ. Acest efect este asociat cu o creștere a numărului de receptori ai acetilcolinei și o încălcare a reglementării acestora. o astfel de
Efectul poate persista timp de un an după rănire sau arsură. Trebuie avut în vedere faptul că dezvoltarea rezistenței la relaxantele musculare nondepolarizante, care necesită monitorizare neuromusculară în timpul anesteziei.
Insuficiența renală și disfuncția renală nu afectează dezvoltarea HMB, dar pot prelungi acțiunea relaxanților musculare, încălcând eliminarea medicamentelor sau a metaboliților. În prezența hiperkaliemiei, utilizarea de suxameton este contraindicată. Nu există dovezi că insuficiența renală crește singur riscul de hiperkaliemie cu suxameton. În cazul insuficienței renale, pipecuroniul este contraindicat.
Durata de acțiune a rocuronium practic nu se schimbă, în ciuda eliminării parțiale (10-25%) prin rinichi. Medicamentele de alegere pentru insuficiența renală sunt atracuriul și cisatracuriul. Pentru administrarea SLE la pacienții cu insuficiență renală și insuficiență renală este necesară monitorizarea obiectivă
Grupul bolilor neuromusculare include o varietate diferită în etiologia și patogeneza unor boli destul de rare: miastenia gravis, sindromul myasthenic, miotonia, miopatia. Toate acestea se caracterizează prin slăbiciune a musculaturii, incluzând respirația, ceea ce crește riscul de complicații respiratorii postoperatorii.
Nu se recomandă utilizarea suxametoniului în boli neuromusculare. De exemplu, în reacția miastenia la suxametoniului este imprevizibil, aceasta poate provoca reducerea miotonica a mușchilor respiratori și masticației, prevenind intubație și ventilație, cu miopatii, aceasta poate provoca o hyperkalemia amenințătoare și declanșează hipertermie malignă.
Sensibilitatea la relaxantele musculare nondepolarizante la acești pacienți este de obicei crescută, ceea ce necesită doze mai mici. Medicamentele de alegere sunt relaxante musculare cu o durată medie de acțiune (rocuronium, cisatracurium). Combinația de rocuronium și sugammadex pentru recuperarea garantată a MNR este cea mai acceptabilă. Monitorizarea neuromusculară este obligatorie.
Insuficiență hepatică și boală hepatică
Bolile hepatice fără semne de insuficiență hepatică nu modifică farmacologia relaxanților musculare. Roquuronium este metabolizat în ficat și excretat cu bila. Insuficiența hepatică poate crește volumul de distribuție a rocuroniului și poate crește durata acțiunii acestuia. Piperecuroniul este, de asemenea, metabolizat în ficat. Eliminarea și efectele clinice ale atracuriei și cisatracuriei nu se modifică la pacienții cu insuficiență hepatică. În insuficiența hepatică, există o scădere a sintezei și a conținutului de butirilcolinesterază în plasmă, ceea ce poate duce la o creștere a duratei de acțiune a suxametonului. Medicamentele de alegere pentru insuficiența hepatică și ciroză sunt preparatul benzilizochinolină: atracurium și cisatracurium.
Dată fiind variabilitatea foarte mare a acțiunii miorelaxante la pacienții cu obezitate, mentinerea blocajului neuromuscular trebuie efectuată sub controlul monitorizării neuromusculară. Întreținere de relaxare musculară în timpul intervenției chirurgicale este importantă nu numai pentru a facilita munca de chirurg, dar, de asemenea, pentru a asigura o ventilație adecvată a plămânilor. Pacientii cu obezitate au un risc crescut de tulburări pulmonare postoperatorii (de 4 ori mai mare comparativ cu pacienții cu greutate normală). Cel mai adesea se dezvolta lucruri cum ar fi bronhospasm, laringospasm, desaturare, aspirație și pnevmotorkas10. În plus, pacienții obezi sunt la risc intubare dificilă și ventilație dificilă, de aceea este deosebit de important să se planifice activitățile și să se pregătească echipamente suplimentare. În situația ventilației imposibilă și intubarea imposibilă când relaxarea este asigurată rocuroniu, sugammadex posibil să se utilizeze o doză de 16 mg / kg pentru terminarea rapidă a NMB și restabilirea respirației spontane. Calcularea pipekuroniya rocuronium și sugestiile făcute asupra greutății corporale ideale sau ajustată (120% greutate corporală ideală) doza. Suxametoniului, atracuriu și tsisatrakury, în ceea ce privește lipofilicitatea lor, se recomandă să se bazeze pe greutatea corporală. Astfel de doze furnizează miorelaxare de dezvoltare revendicate pentru intubație traheală, dar poate mări durata de acțiune. Utilizarea rocuroniu se bazează pe greutatea corporală, de asemenea, duce la dezvoltarea rapidă a unității și asigură condiții bune pentru intubație traheală, dar crește durata blocajului neuromuscular.
La pacienții cu obezitate, recuperarea rapidă și completă a MNR la sfârșitul operației este deosebit de importantă. Utilizarea decurarizării facilitează încetarea ventilației mecanice și transferul către respirație independentă, care evită complicațiile din sistemele respiratorii și circulatorii. Se recomandă aplicarea neostigminei pe baza greutății corporale efective, dar nu mai mult de 5 mg. Sugammadex se aplică din calculul greutății corporale ideale sau corectate (greutatea ideală 120%). Recuperarea MNR se recomandă a fi efectuată sub controlul monitorizării obiective pentru a evalua eficiența decurării și absența SBS reziduală.
În general, vârsta nu are un efect semnificativ asupra farmacodinamicii relaxantelor musculare, dar poate influența farmacocinetica acestora. Durata acțiunii medicamentelor supuse eliminării renale și metabolismului hepatic - pipecuroniu, rocuroniu - poate crește. Modificările fiziologice legate de vârstă nu afectează efectele atracției și cisatracuriei. Atunci când alegeți un relaxant muscular la pacienții vârstnici, este important să luați în considerare efectul medicamentelor asupra hemodinamicii, riscul de a dezvolta hipotensiune arterială și modificări ale ritmului cardiac. Utilizarea inhibitorilor AChE la pacienții vârstnici poate fi limitată datorită prezenței patologiei concomitente și a riscului de complicații atunci când este combinată cu utilizarea atropinei. Acțiunea sugammadexului la pacienții vârstnici practic nu diferă de cea a pacienților tineri și aplicarea sa este sigură chiar și în cazul unei patologii concomitente. Pentru a controla NLM în timpul operației și în timpul terminării anesteziei, luând în considerare variabilitatea acțiunii relaxanților musculare, dificultățile în restabilirea MNR, monitorizarea obiectivă
Recuperarea conducerii neuromusculare
Problemele de restabilire a MNR și criteriile de evaluare a acestuia
De regulă, nu este nevoie de NMB în finalul intervenției chirurgicale și anestezie generală. Pentru a opri ventilatorul și pacientul detubat, el ar trebui să fie pe deplin recuperat de respirație spontană, reflexele de protecție, care vizează menținerea căilor aeriene, capacitatea de a înghiți, tuse, vorbind. Testele clinice, care determină caracterul adecvat al recuperării forței musculare în spitale diferite variază foarte puțin. Această ridicare și ținând capul, picioarele, trismus, mâinile, capacitatea de a lipi limba, tuse, etc. Din pacate, testele clinice nu permit să monitorizeze cu încredere adecvat al recuperării tonusului muscular și respirația pacienții operați. O serie de studii au arătat că abilitatea de a 5 secunde pentru a menține capul sus mai fiabil demonstrează eficiența tonusului mușchilor respiratorii decât presiunea negativă maximă pe inspirație, care, la rândul său, este mai sensibil decât valoarea VC. Cel mai puțin fiabil semn a fost amploarea volumului respirator al pacientului. Deoarece eliminarea și metabolismul miorelaxant în scade concentrația plasmatică, ceea ce conduce la o reducere a conținutului său în fanta sinaptică și restabilirea joncțiunii neuromusculare NMP. Recuperarea este treptată și inegală în diferite grupe de mușchi, și se poate observa, dar nu sunt suficiente pentru a asigura respirație eficientă în perioada postoperatorie imediată. Recuperarea completă este considerată, în care pacientul respiră și eficient este capabil de a controla căile respiratorii. Când monitorizarea transmisiei neuromusculare astfel starea este atins atunci când TOF de 90% și mai mare. În cazul nivelului TOF<90%, такое состояние называется остаточным НМБ (остаточной кураризацией), даже при наличии спонтанного дыхания и движений пациента в полном объёме. Остаточный НМБ определяется как наличие симптомов и признаков мышечной слабости в постоперационный период после интраоперационного введения миорелаксантов.
kurarizatsiya rezidual imediat după detubare și transferul pacientului din sala de operație, potrivit sa observat o meta-analiză în 12-41% dintre pacienți 11. Conform altor date, frecvența kurarizatsii reziduale a variat de la 44 la 88% imediat după detubare, și de la 9 la 50% după transferul în secția postoperatorie. În orice caz, este vorba despre o probabilitate mare de a restabili funcția defectuoasă a mușchilor respiratorii. Unul dintre riscurile de reducere incompleta NMP este insuficienta postoperatorie respiratorie ca severa, urmate de hipoxemie și hipercapnie, până la dezvoltarea stării terminalului, și mai puțin severe, dar clinic aparent, ceea ce duce la hypoventilation subcompensat dezvoltare mikroatelektazov pulmonare pneumonie postoperatorie poate provoca umflarea creier, insuficiență cardiacă, în special la pacienții cu risc. Semnificația clinică a exprimat chiar slab insuficienta respiratorie, care nu este vizibil de obicei în repaus. insuficiență respiratorie poate fi agravată de anestezie inadecvate, anemie, sedative și opioide.
Când NMB reziduală nu restabilește complet laringelui și faringelui și restabilirea completă a mușchilor respiratori, care pot duce la perturbarea căilor respiratorii, ventilare și de a reduce aspirație de hipoxie și complicații pulmonare, re-intubarea traheei, ventilație și creșterea duratei de spitalizare. Într-o mare măsură, bloc rezidual se dezvolta la pacientii mai in varsta, obezi si dupa interventii chirurgicale abdominale.
Pentru a preveni dezvoltarea unui bloc rezidual, este necesar:
Aplicarea în timpul anesteziei de monitorizare neuromusculară obiectivă;
Utilizarea relaxantelor musculare cu durată scurtă și medie de acțiune;
Corecția farmacologică a transmiterii neuromusculare