Capitolul 57
Infecții anaerobe
Tetanus, deși limitat la imunizare, este distribuit în întreaga lume. În Statele Unite, este cel mai frecvent în rândul persoanelor vârstnice neimunizate sau neimunizate, precum și după leziuni cum ar fi răni înjunghiate, avorturi sau daune cauzate de contactul cu solul.
La un potențial redus de reducere a oxidării în rana contaminată cu spori de Clostridium tetani, are loc germinarea sporilor, însoțită de formarea unei toxine. Toxina pătrunde în corpul celulei nervoase, migrează prin sinapse la capătul presinaptic, blocând eliberarea de neuro-mediatori inhibitori. Rigiditatea musculară generalizată apare ca urmare a creșterii activității de repaus a a-motoneuronilor cu o scădere a acțiunii inhibitorilor.
Perioada de incubație este de 7 zile după accident. Simptomele inițiale sunt o creștere a tonusului și rigidității mișcărilor din maxilarul inferior (trismus și "blocarea maxilarului"), urmată de disfagie, hipertonie sau durere în mușchii gâtului, umerilor și spatelui. Spasmul muschilor faciali provoacă un zâmbet sardonic, iar spasmul musculaturii spatelui este opisthotonus. Spasmele musculare pot fi foarte puternice, cauzate chiar de stimularea ușoară. Febra nu este necesară, conștiința nu este ruptă. În cazurile grave, se constată o încălcare a activității sistemului nervos autonom. Complicații: pneumonie, fracturi, rupturi musculare, tromboflebită venoasă profundă, embolie pulmonară, ulcere trofice, rabdomioliză. Sepsis la nou-născuți apare după procesarea nesterilă a cordonului ombilical la nașterea copiilor de la mame nevaccinate.
Diagnosticul tetanosului este efectuat clinic. Microbii nu sunt adesea semănați din răni de tetanos și se găsesc în rănile pacienților care nu au tetanos.
Scopul tratamentului este eliminarea sursei de formare a toxinelor, neutralizarea toxinelor nelegate, prevenirea spasmelor musculare și asigurarea terapiei de întreținere (în special în ceea ce privește sistemul respirator) înainte și după recuperare. Pacientul este plasat într-o sală izolată liniștită pentru îngrijire intensivă. Benzilpenicilina (10-12 milioane de unități pe zi, intravenos timp de 10 zile) este administrată pentru a elimina formele vegetative. Introduceți imunoglobulina tetanică G (TIG) la o doză de 3000-6000 ED, intramuscular, pentru a neutraliza toxina circulantă și nelegată. Un antitoxin de tetanos de cal poate fi administrat la o doză de 10.000 de unități intramuscular, dar este adesea hipersensibil și timpul său de înjumătățire este mai scurt decât cel al TIG. Pentru tratamentul spasmei musculare se utilizează diazepam, iar blocarea neuromusculară este indicată în spasmul sever. Cu laringospasm, poate fi necesară ventilarea pentru a elimina hiperactivitatea simptomatică a NA. Nu se dezvoltă terapie optimă cu activitate simpatică excesivă, se aplică labetolol, esmolol, clonidină și sulfat de morfină. Pacienții suferă o imunizare activă împotriva tetanosului, deoarece evoluția naturală a bolii nu stimulează imunitatea. Schema profilactică pentru adulți - 3 doze de toxoid tetanic, primul și al doilea se injectează intramuscular cu un interval de 4-8 săptămâni și a treia 6-12 luni după a doua. Doze auxiliare se administrează la fiecare 10 ani. Prevenirea în prezența rănilor: toxoidul tetanic este administrat în orice rană dacă: 1) statutul imunitar al pacientului nu este cunoscut; 2) au fost administrate mai puțin de 3 doze în trecut sau 3) mai mult de 10 ani după administrarea a 3 doze. În cazul rănilor severe și severe contaminate, imunizarea se efectuează dacă au trecut mai mult de 5 ani de la ultimul episod de vaccinare. Pentru toate rănile este necesară injectarea imunoglobulinei tetanice 250 mg intramuscular, în cazul în care statutul imunitar al pacientului este neclar sau incomplet; excepțiile sunt răni mici, curate.
Botulismul este o boală umană larg răspândită. Botulismul alimentar apare atunci când se consumă alimente care sunt contaminate cu toxina formată în ele (de cele mai multe ori aceste alimente sunt de origine internă). Rănile care servesc ca sursă a bolii trebuie să fie infectate cu C1. Botulina: acestea includ rănile contaminate cu sol, rănile la persoanele care abuzează de medicamente și rănile după operația cezariană. Botulismul poate apare dacă copilul absoarbe sporii și toxina este eliberată din intestin. Infecția copiilor cu botulism la adult este observată la o vârstă mai înaintată.
Botulismul alimentar. Perioada de incubație este de 18-36 de ore după consumarea alimentelor contaminate cu toxine. Debutul bolii este asociat cu apariția simptomelor craniocerebrale, de obicei diplopia, dizartria și (sau) disfagia. Paralizia se dezvoltă simetric, coboară și duce la insuficiență respiratorie și moarte. Înainte sau după paralizie, pot să apară greață, vărsături și dureri abdominale. Caracterizată prin amețeli, tulburări vizuale, uscăciunea mucoasei orale, precum și uscăciunea și durerile în gât. Febra nu este tipică.
Deseori există ptoză; pupile fixate și dilatate sunt observate la 50% dintre pacienți. Reflexul gag poate fi suprimat, reflexele tendonului adânc sunt normale sau reduse. Obstrucția paralizantă a intestinului, constipația marcată, întârzierea urinării - toate acestea sunt caracteristice.
Botulismul rănilor. Imaginea acestei variante a bolii este similară cu cea observată la botulismul alimentar, dar perioada de incubație este mai lungă (10 zile) și tulburările gastro-intestinale nu sunt caracteristice.
Diagnosticul este făcut pentru a detecta toxina în serul de sânge; În același timp, în prezența unei infecții evidente, testul poate fi negativ, iar performanța acestuia necesită echipament special de laborator. Alte medii biologice în care poate fi detectată o toxină sunt vărsăturile, sucul gastric și fecalele. Încercarea de a izola agentul cauzator de alimente nu este diagnosticată.
Este necesar să se monitorizeze funcțiile pacientului, în special respirația. Sub formă de produs alimentar, după obținerea probelor de laborator, trebuie introdus imediat antitoxina de tip trovalent (tip A, B și E). Dozare: două flacoane (atât intravenos, cât și intravenos, cealaltă intramuscular). Poate fi necesară o doză repetată după 2-4 ore. Laxativele pot fi eficiente. Valoarea antibioticelor este discutabilă. În botulismul plăgilor: tratamentul rănilor, benzenpenicilina (pentru a elimina infecția) și antitoxina ecvină. Terapia de susținere este utilizată pentru botulism la copii.
Alte infecții cu clostridial
În ciuda însămânțării frecvente a clostridiei de la rănile cu leziuni grave, incidența infecțiilor severe cauzate de acestea este scăzută. În dezvoltarea bolii severe, doi factori sunt decisivi: necroza tisulară și potențialul redus de reducere a oxidării. Infecțiile cu Clostridium sunt mediate de toxine.
Alimentele otrăvitoare.Cl perfringens este una dintre cele mai frecvente cauze ale otrăvirii alimentare în SUA. Sursa este carnea cu preparate repetate, carne și produse din carne de pasăre. Simptomele apar 8-24 de ore după masă și includ durerea epigastrică, greața și diareea de apă care durează 12-24 ore. Febra și vărsăturile sunt necharacteriste.
Colită asociată cu utilizarea antibioticelor. Tulpinile producătoare de toxine din Cl. dificultate, găsită în fecale, este cauza principală a colitei la pacienții diabetici cauzată de utilizarea antibioticelor. Diferiți agenți antimicrobieni (inclusiv metronidazol si vancomicina, sunt folosite pentru tratarea acestei infecții) poate provoca acest sindrom, definit ca diaree, care nu are alte cauze și apare în timpul tratamentului cu antibiotice sau în decurs de 4 săptămâni de la terminarea. Scaunul este, de obicei, apoasă, semnificativă în volum, fără adaosuri mari de sânge sau mucus. Mulți pacienți au dureri abdominale spastice, sensibilitate la palpare, febră și leucocitoză.
Infectia purulenta a tesuturilor adanci. Clostridium este adesea găsit în combinație cu alți microbi sau izolat, dar, de obicei, fără semne comune de boală cauzate de toxinele lor. Acestea includ: sepsisul intra-abdominale, empiem, abces in cavitatea pelviană, abcese subcutanate, degerături cu gangrenă gazoasă, o infecție a bontului după amputare, abces cerebral, abces de prostată, conjunctivita, o infecție a grefei aortice. Colecistita este cauzată de infecția clostridială, cel puțin în 50% din cazuri.
Infecția pielii și a țesuturilor moi. Localizată. Manifestările sunt nedureroase, fără semne de intoxicare generală și edeme. Leziuni tipice: celulita, abcesul peri-rectal, ulcerul piciorului diabetic. Gazul poate fi în rană și în țesuturile vecine, dar nu în mușchi. Miozita purulentă apare la dependenții care utilizează heroină.
Răspândirea celulitei. Sindromul are un debut acut, cu o răspândire rapidă a procesului purulen și a gazului de-a lungul fasciei. Necroza țesutului muscular este absentă, dar toxemia este foarte pronunțată, care poate fi fatală. La examinare, există crepitație severă, durerea locală nu este foarte pronunțată. Acest sindrom este cel mai frecvent în rândul pacienților cu carcinom, în special atunci când este localizat în sitovid sau în intestinul gros.
Clostridium myonecrosis (gangrena de gaz). Se întâmplă cu răni adânci cu necroză tisulară, adesea după traume sau intervenții chirurgicale. Perioada de incubație este întotdeauna mai mică de 3 zile, adesea mai mică de 24 de ore. Spre deosebire de celulita care se răspândește, gangrena de gaz începe cu durere bruscă în rănire. Există un edem local cu un exudat hemoragic minor. Toxemia obligatorie, scăderea tensiunii arteriale, insuficiența renală și crepitația.
Clostridia septicemie. Clostridială septicemia este mai puțin frecventă, dar este aproape întotdeauna fatală și se dezvoltă după clostridiană uterului Infi-Tsirovaniem (mai ales după avort septic), de colon și tractul biliar. La pacienții care dezvoltă pictura sepsis, după 1-3 zile după avort, cu febră, frisoane, slăbiciune, dureri de cap, mialgii severe, ue, dureri abdominale, greață, vărsături, și (uneori) diaree. Rapid, după hemoliză, dezvoltă oligurie, scade tensiunea arterială, icter, hemoglobinurie. Ca și în cazul gangrena cu gaz, pacienții cu septicemie clostridială manifestă o stare de alertă crescută față de ceea ce se întâmplă. La pacienții cu localizare a infecției în intestin sau în tractul biliar, boala dobândește adesea un caracter sistemic. Sre-Di manifestări ale bolii ar trebui să fie numită febră, frisoane, la jumătate dintre pacienți hemoliză intravasculară. La pacienții cu cancer, Cl. septicum provoacă septicemie rapidă fatală cu febră, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, dureri abdominale, greață, vărsături. Doar 20-30% dintre acești pacienți dezvoltă hemoliză; moartea are loc în decurs de 12 ore.
Diagnosticul infecției cu clostridial trebuie să se bazeze în primul rând pe imaginea clinică. Prezența gazului pe roentgenograma conferă medicului cheia diagnosticului, dar acest lucru are loc și cu o infecție aerobă-anaerobă mixtă. Diagnosticul mioclonoziei cu clostridium se poate face prin examinarea preparării unui fragment înghețat al mușchiului. Colita din cauza Cl. difficile, poate fi stabilită prin clarificarea tipului de toxină din scaun prin studii de cultură împotriva unei neutralizări adecvate cu antitoxină.
Benzilpenicilina (20 milioane de unități pe zi) este antibioticul ales pentru infecția cu țesut clostridial. Dacă sunteți alergic la penicilină, pot fi prescrise alte antibiotice, dar trebuie evaluată sensibilitatea agenților patogeni la medicamente. Cu mioclonoza clostridială, principalul lucru în tratament este intervenția chirurgicală de drenaj și intervenție chirurgicală pe site-ul infectat. Odată cu răspândirea rapidă a infecției de-a lungul membrelor, mușchiul trebuie să fie amputat; cu myonecrosis anterioare mușchii peretelui abdominal este uneori necesar să se re debridare si sa opereze histerectomie pentru myonecrosis uterin. Cu enterocolită asociată cu Cl. dificultate, ca măsură medicală, antibioticul care a provocat complicația este anulat. Asociați metronidazol (250 mg, de 4 ori sau de 500 mg de trei ori pe zi, oral) sau vancomicină (125 mg de patru ori pe zi, oral) timp de 7-10 zile, care se înmoaie și scurtează manifestarea simptomelor. Doza de vancomicină poate fi crescută până la 500 mg de 4 ori pe zi pe cale orală în condiții severe. Cazurile refractare sau tratament recidiva in a face schimbari strategice: adăugarea de rifampicină la vancomicină, vancomicină reduce doza de trecere metronidazol vancomicină sau medicamente alternative.
Amestecări anaerobe mixte
Cap și gât. Infecții ale capului și gâtului cauzate de anaerobi includ gingivite, o inflamație a gâtului (inclusiv angina Ludwig), spații fasciale infecție când flora orofaringian din membranele mucoase sau domeniul intervenției dentare este distribuit în cap și gât, provocând, în special, otita medie si sinuzita. Complicațiile acestor infecții: osteomielita a craniului sau a maxilarului, infecție intracraniană (abces cerebral), mediastinita sau infecție plevropulmonalnaya.
Sistemul nervos central. Odată cu aplicarea metodelor bacteriologice optime, anaerobii se găsesc în 85% din cazurile de abces cerebral. Gram-pozitiv cocci anaerobi predomină; Fusobacteria și Bacteroides sunt mai puțin frecvente.
Cavitatea pulmonară și pleurală. Patru sindroame clinice sunt asociate cu infecția pleuropulmonară anaerobă care apare cu aspirație: pneumonie de aspirație, pneumonie necrotizantă, abces pulmonar și empatie. Pneumonia de aspirație se dezvoltă destul de încet, cu febră scăzută, slăbiciune, tuse productivă la pacienții cu predispoziție la aspirație. Pacienții cu abces pulmonar prezintă un tipic tipic de febră, frisoane, slăbiciune, scădere în greutate și spută fetidă, care apare pe o perioadă de săptămâni. Empiemul pleurei - apariția unei infecții pulmonare anaerobe pe termen lung, seamănă clinic cu o imagine a unui abces pulmonar. Pot să apară dureri în piept și dureri în timpul palpării toracelui. Procesul subdiafragmatic poate fi complicat de empiemul pleurei.
Procesele intra-abdominale (vezi capitolul 44)
Micul bazin. Adesea, infecția anaerobă poate provoca abces tubo-ovarian, avort septic, abces pelvis mic, endometrita, infecție a unei plăgi postoperatorii, mai ales după o histerectomie.
Piele și țesut moale. Uneori este posibil să se izoleze anaerobi atunci când krepitiruyuschie celulită, celulită sinergică, gangrena, fasceita necrozanta, abcese cutanate, abcese rectale, infecții ale glandelor sudoripare axilare. Sinergice chalking gangrena (Meleney) - boala progresează foarte dureroase cu eritem, edem, indurație, necroză în zona centrală. Este de obicei cauzată de cocci anaerobi și Staph. aureus. Deși fasceita necrozanta cauzate de obicei de streptococii de grup A, aceasta poate fi cauzata de anaerobi, inclusiv Peptostreptococcus și Bacteroides.
Oase și articulații. Osteomielita anaerobă se dezvoltă de obicei ca o extensie a infecției cu țesut moale; Artrita septică are adesea o origine hematogenă.
Bacteremia B. fragilis este singurul anaerob care este adesea însămânțat din sânge. La acel moment, prezentarea clinică a bacteriemiei anaerobă similară cu sepsis cauzate de bacterii aerobe gram-negative, pentru prima nu se caracterizează prin tromboflebită septică și șocul septic.
Când infecția se dezvoltă în apropierea suprafeței membranelor mucoase, de obicei locuite de anaerobi, acestea trebuie considerate ca factori etiologici. Culturile trebuie examinate în mod specific pentru prezența anaerobelor, deoarece izolarea lor în laborator necesită timp, diagnosticul în unele cazuri poate fi conjectural.
Terapia cu succes a infecției anaerobe necesită numirea antibioticelor adecvate, tratamentul chirurgical al leziunii și drenajul acesteia. Dacă se suspectează o infecție anaerobă, terapia empirică trebuie aproape întotdeauna să fie efectuată, deoarece sensibilitatea agentului patogen este previzibilă. Benzilpenicil-lin este util în tratamentul majorității infecțiilor anaerobe orale și în pneumonia anaerobă. În tratamentul abcesului pulmonar, aparent clindamicina este cea mai eficientă. Când infecția asociată cu B.fragilis, Metron-dazol prescris, dar poate fi, de asemenea, aplicate clindamicina, cefoxitin, imipenem, APECS-tsillin-sulbactam, ticarcilina-acid clavulanic. În cazul în care infecțiile anaerobe nu au putut găsi terapia adecvată ar trebui să analizeze situația clinică, inclusiv rezistența la antibiotice, nevoia de camera de scurgere suplimentară, posibilitatea de aerobic suprainfecție.