Principala cauză a infarctului miocardic a ventriculului drept este ocluzie aterosclerotică a proximale arterei coronare drepte. ocluzie proximală a arterei care duce la o ischemie cardiacă identificabilă dreapta ECG și însoțite de un risc crescut de deces, în prezența unui infarct miocardic acut posterior (inferior).
Identificarea clinică începe cu semne electrocardiografice: ischemia peretelui posterior al ventriculului stâng (supradenivelare de segment ST în derivațiile II, III, și aVF), eventual cu adaos de dinte patologice Q și ischemia ventriculară dreaptă (elevație segmentului ST în piept dreapta conduce V3R-V6R, precum depresiunea segmentului ST în precordială anterioară conduce V2-V4).
Clinicienii sunt uneori găsit cu pacienții care au clinica si dovezi obiective de infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST semnificativ în derivațiile II, III, aVF electrocardiogramei, și sunt considerate ca având un infarct miocardic posterior ascuțit. În această situație, medicul trebuie mai întâi a afla dacă okkyuziya infartsirovanie se aplică numai ventriculului stâng, sau afectează peretele liber al ventriculului drept și peretele despărțitor. Deteriorarea ventriculului drept creste riscul de deces la pacienții vârstnici. diagnostic confirmat de infarct de ventricul drept necesită o sarcină de volum, de control al ritmului cardiac și ritmul - activități care altfel nu fac parte din tratamentul obișnuit al infarctului miocardic.
Identificarea și diagnosticul de infarct de ventricul drept
Aproximativ jumătate dintre pacienții cu infarct miocardic acut clinic sunt ocluzie proximală reglabile ale arterelor coronare dreapta dominanta (dreapta RCA arterelor coronare dominantă) și demonstrează semne ECG de ischemie sau infarct al ventriculului drept. Tabel. 1, în ordine descrescătoare sunt grupate ramuri de patru segmente majore ale arterei coronare drepte cu regiunile corespunzătoare ale perfuziei și ECG constatări în cazul hipoperfuzia piscine. ocluzie proximală suficientă pentru a deteriora peretele liber al ventriculului drept, adesea compromite alimentarea cu sânge a nodului sinoatrial, atrial si nodul atrioventricular, având ca rezultat efecte cum ar fi bradicardia sinusală, atriile cardiacă, fibrilația atrială și blocada AV.
Principalele constatări ECG asociate cu leziuni ischemice la dreapta și la stânga ventricule. Pentru deteriorare a ventriculului stâng aceste descoperiri sunt supradenivelarea segmentului ST și fără Q, eventual patologice în derivațiile II, III, și aVF. Apariția dinților Q patologice (întâlnite pentru prima dată, mai late decât cele observate anterior, sau mai mare de 0,04 c) poate fi amânată pentru câteva ore; practic, dacă este folosit în stadiile precoce tromboliza sau angioplastie, dezvoltarea dintilor Q poate fi complet predotvrascheno1-4.
Prezența Vigilenta depresie segment relativ ST în derivațiile V2 sau V3 față de deviere V1, o conduce pentru a suspecta implicarea ventriculului drept perete liber. În cazul subdenivelarea segmentului ST în plumb V2 depășește jumătate din amplitudinea supradenivelarea segmentului ST în plumb aVF, atunci cel mai probabil diagnostic - (zadnediafragmalny) inferioposterior miocardic a ventriculului stâng „reciproce“, în V2 plumb, fără a implica zheludochka5 dreapta. Cu toate acestea, confirmarea ischemiei ventriculului drept (sau sindroame clinice de infarct miocardic sau de asomare) pot fi obținute rapid cu supradenivelare de segment ST mai mare de 1 mm sau 0,1 mV în precordială dreaptă conduce V4R-V6R (Fig. 1, de jos). (Pozițiile în care electrozii pentru cablurile piept dreapta sunt imagini în oglindă ale pieptului anterior convenționale conduce - al cincilea spațiu intercostal drept. - alocarea de la linia medio-claviculare V4R, V5R retragerea liniei axilara anterioara si derivarea V6R pe linia de mijloc-axilară)
ECG pentru a identifica disfuncția coronariană este suficientă pentru diagnosticul de urgență și lecheniya2 timpurie. „Infarctul de ventricul drept“ cel mai acut diagnosticat de elevatie ST Ciment în derivațiile piept dreapta nu progresează la necroză miocardică și formarea de cicatrice ulterioare. Procentul de infarct al ventriculului drept la concluzia autopsii semnificativ mai mică decât podozrevaemyh6-9 punct de vedere clinic. Grupul din urmă include un număr mare de pacienți cu perete ventricular drept libertate asomate sau hibernează, care are un potențial de recuperare mai mare decât în același mod deteriorat peretele ventriculului stâng. Acest mare de pregătire pentru recuperare se întâmplă, inclusiv garanții de perfuzie datorate bogat ventriculului drept de perete liber și septului a arterei coronare stângi, iar relativ mai mare de penetrare a cavității inimii prin tebizievyh vene. Munca împotriva presiunii scăzute în circulație din dreapta este, de asemenea, relativ mai mică decât cea a circulației pulmonare la stânga.
Cu toate că „infarctul de ventricul drept“ este ignorat, uneori, clasificările actuale, acest termen identifică disfuncție ventriculară dreapta sindrom coronarian acut (Tab. 2). Acest sindrom este o entitate clinică semnificativă cu fiziopatologia si tratamentul set definit de priorități specifice.
În același timp, infarctul de ventricul drept, ECG-ul poate demonstra anterior Q modul pozitiv acut de model (de evacuare V1-V3) și un model Q dreapta (evacuare V3R-V6R). În unele cazuri, rapoartele descrise acest model, în asociere cu ocluzie cunoscută ramura ventriculară a arterei coronare drepte, urmat de angioplastikoy10,11 proximal. Implicarea ventriculului drept cu soluție salină și electrice uimitoare off porțiune poate include un perete ventricular drept și interventricular eliminând astfel cea mai mare parte a efectului peretelui asupra antero-septal și pectoral dreapta tine R.
Medicii trebuie sa fie ca un infarct model de dezvoltare a ventriculului drept, apariția dinților Q în derivațiile V1-V3 nu necesită neapărat modificări în diagnosticul clinic asupra ventriculului stâng miocardic antero septal. Pacientul poate avea, de exemplu, ocluzia predominantă a arterei coronare drepte și infarctul de ventricul drept. Prin urmare, suspiciune clinică în ceea ce privește efectele hemodinamice ale infarctului ventriculului drept ar trebui să rămână în vigoare.
Implicarea ventriculului drept se schimba radical prognosticul in spital. Acest lucru se datorează, inaplicabilitatea în aceste condiții, relația liniară dintre rata de supraviețuire și fracția de ejecție a ventriculului stâng (care, la rândul său, este invers proporțională cu mărimea infarctului ventriculului stâng) 12. Incapacitatea presarcina inimii drept slăbit oferi ventriculului stâng adecvat; În plus, atunci când ocluzie proximală a arterei coronare drepte este compromisa ritm regulat normal al inimii. Astfel, șoc cardiogen rămâne o cauză directă majoră de deces, în special la vârstnici. Prin acest alătura risc de ruptură septal ventricular ischemică în infarctul de ventricul drept (Tab. 4) 12.
Supraviețuitorii în timpul spitalizării au același prognostic relativ favorabile pe termen lung, precum și pacienții care au avut un atac de cord spate 6. Unii dintre acești pacienți pot dezvolta ulterior, post-infarct angină pectorală, precum și alți pacienți cu stenoză a proximale arterei coronare drepte fara diagnosticat infarctul de ventricul drept. Recunoscând ischemie continuă a ventriculului drept poate fi produs sau testul de stres ECG cu înregistrarea pieptului drept conduce sau test de stres dobutamină cu ultrasunete. Aceste teste vor arata semne de disfuncție ischemică a ventriculului drept - elevația segmentului ST în V4R plumb sau asynergia zheludochka13 dreapta.
Diferențele în terapeutică se apropie de tratament al ventriculului stâng miocardic
Aproximativ o treime la o jumătate din toți pacienții cu infarct miocardic acut și ventriculul drept din spate care implică prezintă efecte insuficiente ale volumului de încărcare a ventriculului stâng 14-16. Timp de mulți ani, experimentele fiziologice pe inima cainelui este ventriculului drept ca un rezervor pasiv pentru revenirea la circulația pulmonară (și în atriul stâng și ventriculul) de sânge venos. La om, drept contribuția ventricul de pompare este semnificativă. hipoperfuzie acută a ventriculului drept perete liber și septul interventricular conduce adiacente formarea ventriculului drept șocat, inflexibilă.
asynergia peretele liber al ventriculului drept (în special în partea din spate și laterală) poate fi vazut pe ultrasunete. În funcție de gradul de leziuni ischemice, efectele hemodinamice pot include presiunii venoase jugulare, simptom pozitiv Kussamaulya (creșterea paradoxală a presiunii în venele jugulare în timpul inhalării), drept model inflexibilă atriala undei pulsului asemanator cu cel al pericarditei constrictive a crescut.
Pierderea contractilității ventriculului drept poate duce la o deficiență gravă a presarcina ventriculului stâng, urmată de o scădere a debitului cardiac, ceea ce duce la hipotensiune arterială sistemică - o complicație nedorită în prezența infarctului miocardic acut. Tactica fluidului în infarctul miocardic limitat doar de contrastul ventriculului stâng diferit de cel cu implicarea dreptul inimii. emisii scăzute și insuficiența cardiacă congestivă, ca urmare a infarctului miocardic extensivă a ventriculului stâng, fără drept angajament dictează restricția de fluid are nevoie. Starea de hipovolemie în dreapta ventriculare uimitoare poate necesita o cantitate semnificativă de administrare de lichide.
O serie de experimente atent pe ocluzie a arterei coronare drepte în inima câinelui au demonstrat că răspunsul la reperfuzie depinde de durata ischemiei precedente 17,18. reperfuzie precoce duce la o ameliorare rapidă și recuperarea ulterioară a contractilitatea peretelui liber ventriculul drept al ventriculului drept și funcțiile globale fără formarea unei cicatrice. reperfuzie târzie a dus la o ușoară funcție acută contractila returnabile a ventriculului drept. Recuperare perfuzie grosimea peretelui crește, reducând septal dischinezie și pereți liberi și scăderea volumului cavității. Acești factori fac posibilă pentru a micsora ventriculul stâng pentru a trage într-un drept pasiv, in timp ce imbunatatirea functiei globale. Beneficii suplimentare de reperfuzie constă în faptul că minimizează necroza și cicatrice ulterioare de formare 16.
Tabelul 4 prezintă avantajele ventriculului drept la stânga, în condiții de leziuni ischemice persistente. Aceste beneficii sunt motivul pentru extinderea ferestrei de timp presupune reversibilitatea de deteriorare în situațiile în infarctul de ventricul drept complicând spate. In-spital, mortalitatea si incidenta complicatiilor creste in infarctul de ventricul drept, astfel de respingere, context mai favorabil infarct reglabil tradițional. Pași pentru efectuarea infarctului ventriculului drept sunt prezentate în tabelul 5. (A se vedea, de asemenea, informații suplimentare privind terminologii și doze 19.)
ocluzie proximală a arterei coronare dreapta (tabelul 1) pune în pericol nu numai funcția de pompare a inimii drept, dar, de asemenea, pentru a controla ritmul și conducta. În cazul în care răspunsul la lichidul de sarcină este inadecvată încercarea rezonabilă dobutamina intravenoasă pentru a crește forța de contracție. Răspunsul la tratament trebuie confirmată prin monitorizarea noptiera cu ultrasunete și a debitului cardiac 20.
Având în vedere necesitatea paginare vulnerabilității atriale și de ejecție a ventriculului drept deteriorate înainte de rata de decelerare, clinicianul poate folosi stimulare temporală AB cu bradicardie semnificativă clinic (oricare bradicardie sinusală la blocul AV 3 v.). Este important să se mențină sincronismului AV cu primele etape. astfel Ar trebui să fie citit necesitatea consecventă pentru stimulare temporară AB la anumiți pacienți cu infarct de ventricul drept pentru a asigura timpul de ejecție a ventriculului necesară într-o perioadă instabilă din primele trei-patru zile de spitalizare 20. Stimularea constantă 21 poate fi afișată în viitor.
Cel mai important pas după recunoaștere - exploatație reperfuzie. Angioplastia implică tromboliza succes, coronarian bypass arterial sau angioplastie implică eșecul bolii plurivasculare.
Succesul reperfuziei restabilește funcția ventriculului drept și previne necesitatea de a volumului de încărcare.
În cazul în care capacitatea de încărcare nu este suficient, poate fi nevoie de suport inotrop. În cazul în care este imposibil să se adapteze atropină bradicardie simptomatică sau de a reduce blocul AV grad, poate fi necesară stimulatorului cardiac.
Complicațiile și tratament agresiv implică leziuni ischemice severă a ventriculului drept. Informații suplimentare despre terminologia și dozele disponibile în 19 surse suplimentare.