Bolile respiratorii sunt un motiv frecvent pentru a solicita asistență medicală în Regatul Unit, în cazul în care acestea se referă la infecțioase [1], în cele mai multe cazuri. Trei sferturi dintre pacientii care doresc cu semne de boală acută ale tractului respirator inferior, medic generalist de a prescrie antibiotice, dar numai în câteva cazuri, este posibil să se aloce agentul cauzator și antibiotice sau nici un efect, sau un efect redus asupra cursului natural al bolii [2,3].
Prescrie antibiotice, medicul este ghidat de așteptările pacientului și încearcă să acționeze în conformitate cu o anumită strategie terapeutică, deși de multe ori scriind reteta simte că această condiție va fi antibiotice ineficiente [4,5].
Motivele pentru care pacientul vine mai întâi la recepția la medicul său și apoi re-ceara sfatul, sunt destul de complexe și de multe ori nu au nimic de-a face cu cursul bolii. De regulă, ele se datorează privesc sănătatea sau presiunea lor de la prieteni, familia și colegii.
Dacă este necesar, să desemneze un antibiotic pentru tratamentul infecțiilor tractului respirator inferior selectate de obicei amoxicilină. Pacientii re-circularea un medic va primi probabil un alt antibiotic, cum ar fi eritromicina sau nou mijloc din grupul macrolidelor, chinolone sau cefalosporina oral [3,6].
Recent, am efectuat cercetări au arătat că re-tratamentul pacienților cu infecții ale tractului respirator inferior, a primit o nominalizare pentru admiterea inițială, nu este legată de terapia cu antibiotice. Doar 4% dintre acești pacienți au păstrat o infecție bacteriană, și nici unul dintre ei au fost rezistente la amoxicilină [7]. Re Bine ați venit să vină să încurajeze pacienții factori non-medicale, cum ar fi obiceiul de a vedea un medic.
Tabelul 1. De ce pacienții merg la doctor din nou cu infecție acută ale tractului respirator inferior
de multe ori- Pacientul își imaginează în mod incorect cursul natural al bolii
- Pacientul continuă să vă faceți griji cu privire la simptomele bolii
- Pacientul este ca merge la medic
- La insistentele membrii familiei, prieteni, angajați
- Pacientul a apărut considerații privind importanța simptomelor
- infectie Hroniziruetsya sau o altă infecție ei se alătură
- Boli grave care stau la baza Manifestată
În cazul în care re-tratament pentru bolile respiratorii ale unui medic generalist trebuie să încerce mai întâi pentru a determina cauza unui astfel de tratament (Tabelul 1).. Este posibil ca aceasta este cauzată de așteptări nerezonabile ale pacientului, iar cel mai bun remediu aici ar fi o explicație a recuperării normale de sincronizare de la răceli. Sau există o boală de bază nu este recunoscut pe consultarea inițială, cum ar fi astmul, boala pulmonară obstructivă cronică undertreated, cancerul și bronșiectazie.
În acest caz, în cazul în care medicul consideră că motivul pentru infecția continuă, este necesar să se determine agentul cauzator este posibil și selectați corespunzător cu antibiotice (tabelul. 2). Mai jos vom discuta unele cazuri complicate, care trebuie avute în vedere [8,9]. Cu toate acestea, trebuie să ne amintim că cele mai frecvente agenti cauzali sunt Streptococcus pneumoniae si respiratorii virusurile si cazurile complicate constituie o excepție, mai degrabă decât regula în practica generală de zi cu zi.
rezistent la penicilină Streptococcus pneumoniae. Deși incidența rezistenței la medicamente este în continuă creștere și este o problemă serioasă pentru un număr de țări europene, în Anglia, rezistența la antibiotice nu este încă considerat a fi cauza unui tratament fără succes a infecțiilor tractului respirator. Trebuie să convingem medicii generaliști să efectueze vaccinarea pneumococic a populației la risc, iar antibioticele sunt strict pe dovezile și într-o doză adecvată.
rezistente la amoxicilina Haemophilus influenzae. Haemophilus influenza (Hi) este o cauză comună a exacerbări bacteriene a bolilor cronice obstruktivyh pulmonare (BPOC) și bronșită în cauze adulți sănătoși persistente. Unele antibiotice, cum ar fi eritromicina și cefalosporine de primă generație, nu sunt suficient de eficiente împotriva Hi. Prezența b-lactamază explică lipsa de reacție la amoxicilină. Astfel de tulpini sunt numite rezistente la amoxicilina Hi (Arhi).
Tabelul 2. Cauza posibilă lipsa tratamentului ciclu al infecțiilor acute ale tractului respirator inferior, pentru recepția inițială *
bacteriene comune
infecție
rezistente la amoxicilina
Haemophilus influenzae
comun atipic
infecție
Mycoplasma pneumoniae
chlamydia pneumoniae
Alte cauze bacteriene
Moraxella catarrhalis
rezistente la Penicilină
Streptococcus pneumoniae
Alti agenti patogeni
Alte infecții atipice
chlamydia psittaci
Coxiella burnetti, Legionella pneumophila
* Notă: este clar că infecția persistentă nu este cauza yavlyaetsya rasprostronenie re-tratament
Morbiditatea datorată Arhi în creștere și este acum în Marea Britanie 10-25% din numărul total al bolilor respiratorii, în funcție de regiune. În alte țări, cum ar fi Spania, Portugalia și unele regiuni ale Franței, nivelul de rezistenta de droguri este mult mai mare - trebuie să se aibă în vedere, în acele cazuri în care pacientul poate fi infectat în străinătate.
Acest excitatoare de reținut în cazul în care un pacient cu BPOC după tratament se repetă adesea un curs de simptome amoxicilina si sputa purulenta este stocat. În acest caz, un curs adecvat, ar fi de o săptămână sau koamoksiklava chinolonă. În scopul ciprofloxacina trebuie evitată, în cazul în care pacientul ia teofilină.
Moraxella catarrhalis. Unele nume ale microorganismului poate părea nefamiliare, pentru că înainte de a face parte din genul Neisseria specii Branhamella.
Se diplococcus grame, o parte din microflora normală a tinerilor și a persoanelor în vârstă. Ca urmare a gripei Haemophilus și Streptococcus pneumoniae, el este a treia cauza cea mai frecventa exacerbarilor BPOC si in mod frecvent afecteaza pacientii cu boli pulmonare cronice severe sau cancer pulmonar.
Detectarea acestui organism este un indicator al severității procesului. Acesta a raportat recent observarea a 42 de cazuri de pneumonie cauzate de M. catarrhalis, când aproximativ jumătate dintre pacienți au murit de boala de bază în termen de trei luni de la descoperirea infecției.
Important este faptul că, practic, toate tulpinile sunt acum b-lactamază și, prin urmare, amoksitsillinorezistentnymi. Există o presupunere că b-lactamază produsă de M. catarrhalis, oferă o rezistență la amoxicilină patogeni respiratori normal sensibile, cum ar fi S. pneumoniae și H. influenzae. Terapia nu diferă de cea aplicată în cazul ARHI (cm. Mai sus).
Pseudomonas aeruginosa. Acest excitatoare trebuie amintit în legătură cu dezvoltarea bronșiectazie și boala chistică. Acesta ar trebui să o dată infectată cu Pseudomonas aeruginosa, și recidive pot urma unul câte unul. In prezent, singurul agent oral eficace este ciprofloxacina, dar se dezvoltă rapid rezistență, iar pacientii trebuie sa fie spitalizati pentru terapia cu antibiotice intravenos si fizioterapie.
Alti agenti patogeni. Ocazional izolat Escherichia coli Gram-negative sau Staphylococcus aureus. Acești agenți patogeni sunt mai frecvent asociate cu pneumonie spital, dar sunt, uneori, găsite la pacienții recent externat din spital.
Sub atipice, de obicei, se referă la o infecție cauzată de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti și Legionella pneumophila. Febra Q, care este agentul cauzal al Coxiella burnetti, rare (de obicei, în zonele rurale), astfel încât nu vor fi menționate în continuare. Toate infectiile atipice sunt greu de recunoscut în stadii incipiente; Studiile efectuate serologice atât în faza acută și în timpul convalescenței, rareori da un răspuns pozitiv, și nu reprezintă valoarea clinică.
Nici unul dintre agenții de infecții atipice nu pot fi expuse la antibiotice b-lactam, ceea ce explică lipsa de efect al numirii amoxicilina.
Mycoplasma pneumoniae. Epidemia cauzate de acest agent patogen are loc la fiecare trei până la patru ani, iar această perioadă poate fi o parte semnificativă a tuturor bolilor respiratorii.
Acesta acoperă, de obicei, elevi, studenți și persoane de vârstă mijlocie; copii mici și persoanele în vârstă suferă de multe ori.
Spre deosebire de infecțiile bacteriene, boala începe treptat în 10-14 zile după contaminare, care apare tuse uscată sau eliberarea sputa net rare. stare generală de rău și febră, de obicei ușoară, în studiul de torace sunt detectate modificări nesemnificative. Uneori, aceste simptome, cum ar fi erupții cutanate, miringit buloasă, precum și identificarea de ajutor aglutinină rece face un diagnostic.
infecția cu Mycoplasma trebuie suspectata daca adultul nu sa plâns cu privire la starea sa de sănătate, în absența semnelor patologice grave și simptome de intoxicație nu pot fi tratate cu amoxicilină. În acest caz, are sens pentru a încerca să numească un antibiotic macrolidic; O abordare alternativă - tetracicline. Tusea este de obicei lent pentru a trata.
Chlamydia. Bolshinstvo medicii generaliști uneori se confruntă cu cazuri psitakkoza cauzate de contactul prelungit cu o pasăre acasă favorit. In ultimii ani, a constatat că cel mai frecvent agent cauzator de infecție respiratorie este Chlamydia pneumoniae, transmise de la persoană la persoană. [10] Aceasta infectie se manifesta simptome cum ar fi neclară ca Mycoplasma, printre care sunt tuse și dureri în gât. Dar, spre deosebire de infecția cu mycoplasma, boala afectează persoanele în vârstă și este de multe ori din cauza reinfectare.
Figura 2. Managementul pacienților cu indicații clinice severe pentru administrarea de antibiotice în bolile acute ale tractului respirator inferior
Legionella pneumophila. Legionarii boala este încă în centrul atenției. Legionella - un agent cauzal rar de pneumonie, care se dezvoltă în zonele cu concentrații mari de oameni. Se pare că Legionella nu produce astfel de boli respiratorii mai puțin grave, cum ar fi bronșita sau infecții ale tractului respirator superior. Pacienții cu boala legionarilor suficient de severe; de obicei, necesită un tratament într-un spital.
Conexiune cunoscută a acestei boli cu surse de apă infectată Legionella, astfel încât trimiterile la pacient pentru a călători în străinătate, stați într-un hotel sau spital, jacuzzi ajuta medicul generalist pentru a diagnostica corect. De multe ori există complicații, cum ar fi insuficienta respiratorie si encefalita, astfel încât toți pacienții, chiar și în caz de dubiu, ar trebui să fie îndreptate spre examinare spital.
- Sfaturi practice privind abordarea terapeutică a pacienților cu infecții ale tractului respirator
Prescrierea de antibiotice. Abordarea managementului pacienților cu infecții acute ale tractului respirator inferior este prezentat în Fig. 2. Cheia este de a decide cu privire la numirea sau non-numirea de antibiotice. Majoritatea medicilor generaliști consideră că este necesar să se utilizeze antibiotice pentru încălcări sistemice grave, o alocare permanentă a sputei purulente, apariția semnelor locale de leziuni pulmonare și de încărcare pentru bolile anterioare. Dacă ați decis deja să utilizeze acest tip de tratament, selectarea dreptul de droguri nu este dificil.
Figura 3. Pacienții cu risc, este necesar să se efectueze vaccinul pneumococic
În cele mai multe cazuri, numit de amoxicilină. Conform recomandărilor recente ale amoxicilinei luate ca o doză de 500 mg (în loc de 250 mg ca mai înainte), pentru a reduce incidența rezistenței pneumococică. Cu toate acestea, această problemă este cel mai bine rezolvată prin reducerea numărului total de sarcini de antibiotice în infecții ale tractului respirator inferior.
Medicul generalist nu trebuie să recomande antibiotice pacientului, pur și simplu pentru că este cea mai ușoară cale, sau, în cazul în care nu există indicații clinice clare pentru utilizarea lor. probleme de rezistenta patogeni respiratorie sunt rezolvate cu utilizarea antibioticelor, cauzate de indicații stricte. pacienții de aprovizionare cu fișe de informații simple, reduce semnificativ nevoia de re-consultare.
Acorde o atenție!
- Alocarea de agent infecțios primar este acum o excepție, mai degrabă decât regula
- bolile cauzate de frecventa rezistente la amoxicilina Haemophilus influenzae, Marea Britanie continuă creștere în prezent variază în diferite regiuni ale 10 până la 25%
- Practic, toate tulpinile moderne de M. catarrhalis au fost sintetizate b-laktomazu, prin urmare, rezistent la amoxicilină
- infecția cu Mycoplasma trebuie suspectata daca un om matur, nu s-au plâns de sănătate, în absența semnelor patologice grave și simptome de intoxicație nu pot fi tratate cu amoxicilină. În acest caz, are sens pentru a atribui un antibiotic macrolidic; O abordare alternativă - tetracicline. Tusea este de obicei lent tratabile
- În cazul în care starea pacientului nu se îmbunătățește, poate doriți să alocați macrolide sau uite infecții bacteriene atipice
- Amoxicilina - cea mai bună alegere în cele mai multe cazuri
- pliante de informare emise pacienților, reduce substanțial necesitatea de a re-consult