În această operațiune, a eliminat întreaga jumătatea dreaptă a colonului, capturarea 10-15 cm segment de capăt ileumului, un orb, ascendent colon, cot dreapta și a treia dreaptă a colonului transversal (fig. 11 a). Intregind operație suprapunere noroi otransverzoanastomoza (fig. 11, b, c).
Fig. 11. hemicolectomie dreapta fata-verso (schema).
și - rezecție a frontierei; b, c - Tipuri de ileotransverzoanastomozov: 1 - bryzheech inferior Nye arterei; 2 - stânga despre zling arterei; 3 - artera sigmoid; 4 - superioară artera pryamokischechnaya; 5 - colon iliac-dence arte; 6 - dreptul artera colică; 7 - media obodoch Nye arterei; 8 - artera mezenterică superioară.
Indicații: prezența unui proces patologic în jumătatea dreaptă a colonului (cancer, polipi malignitate și colab.).
Operația: laparotomie mediană largă. revizuire Produ-DYT a cavității abdominale. Volumul programat de funcționare în funcție de natura și comună unicitatii procesului patologic. Buclele de mici intestin-drive în jumătatea stângă a cavității și otgorazhi-vayut prosop steril abdominal, inmuiate in solutie cald isotopie nical de clorură de sodiu. Mobilizarea jumătatea din dreapta a colonului, pornind de la unghiul ileocecal, capturarea 10-15 cm sub-vzdoshnoy intestin. În acest scop, cecum și colon ascendent este retras spre interior și se retrag la 1,5-2 cm Knara Ms din cecum este disecat cu pas foarfeca spate rietalnuyu peritoneu de-a lungul canalului lateral dreapta, pro-secțională Continuând din unghiul ileocecală pe marginea exterioară a nevăzătorilor și colonului ascendent la cotul din dreapta (fig. 12a). Pentru a facilita disecția peritoneului, sub „sa administrat anterior în întreaga soluție novocaină 0,25% într-o cantitate de 100-120 ml. Tifon tampon de bumbac pe clema direct separat medial orb și colon ascendent cu mezenterului (Fig. 12b). Astfel, pe peretele posterior abdominal (retroperitoneal), văzut medial în jos și de jos porțiune orizontală duodenala Kish-ki și lateral - ureterul drept, despre care toate manipulările necesare pentru a efectua o mare-vanced Pics că acestea nu sunt deteriorate. navele Sângerare ligaturate. mobilizeze în continuare dreptul de îndoire intestin-obodoch clorhidric și a treia dreapta a acestuia. Pentru acest ligament hepatocelular ne-intersectându între cleme fragmentate și ligat cu mătase (fig. 12c). Doar cordoanele conjunctiv se intersectează între duoden și suprafața posterioară a îndoitură dreapta a colonului, cu caracter obligatoriu unei nave de ligare de mătase. Atunci când îndoirea alocarea dreapta necesară atenție pentru a nu deteriora capul pancreasului și Poggio arterei ludochno-duodenal, care poate ruina alimentarea cu sânge-duoden.
Apoi, între clemele și fragmentară încrucișate ne mătase revyazyvayut ligamentului gastrointestinal pro-tracțiune de 7-8 cm de la cot la nivelul corect al rezecția treimea dreaptă a colonului transversal (fig. 12 g). Omentul a fost îndepărtat în conformitate cu ligatura colonului transversal nivel Rezek-TION cu vase de mătase (toate omentum mai mare a fost eliminat in cancer).
Pere secțiune a mezenterului începe cu segmentul ileal terminale care urmează să fie eliminate. În acest scop, la o oarecare distanță de 10-15 cm de la cecum, bont instru-ment (clemă Kocher), mai aproape de intestin, în mezenterul ileum face o gaură; cauciuc sau realizate prin acestea tifon lipit, care ridica nivelul intestinului, iar din acest punct spre mezenterul ileum cecal încrucișate oră tyam între clemele și ligat cu mătase.
După aceea, un asistent cu ambele mâini ridică în sus cecum și îndoitură dreapta a colonului, și mezenterul de colon la # 1218; yagivaetsya, care face mai ușor să treacă. Mezenter și alimentarea jumătatea dreaptă a vaselor de colon - colon artera iliacă și colonului drept, vena lor de însoțire și ramura dreaptă a arterei colică mijlocie - (. Figura 12, d) separat trec între clemele și ligat cu mătase. Capătul central al arterelor mai sigure pentru a lega cele două ligatures. Mezenter tăiat pe o zhimah per cât mai mult posibil din intestin pentru a elimina ganglionilor limfatici posibil cu grăsime retroperitoneale, care este deosebit de important in cancerul.
Fig. 12. hemicolectomie dreapta fata-verso. Etapele de operare.
și - tăierea peritoneul parietal posterior de la cecum la dreapta primei curburii;
b - Departamentul de colon orb și ascendent în ea media-line (la fundul plăgii este vizibil urinar Točník); în - ligamentul intersecția hepatocelular; g - ligamentul intersecție gastrointestinal; d - tăierea stratului-bry zheyki colonului interior (locații ne-intersecție ileumului și transversal colon-set menționat elemente: 1 - ramura dreapta artera de mijloc colici; 2 - artera colica dreapta; 3 - colon iliac artera.
Când hemicolectomy pentru cancer a spus recipiente recomandat pentru a lega lungime SRI funcționarea timpurie înainte de a mobiliza-TION intestin pentru a preveni metastazirova-TION în timpul manipulării; în același scop, se recomandă bandaj de tifon intestin două benzi de 3-4 cm deasupra si dedesubtul tumorii. Tulpina principală a arterei colonice de mijloc nu se intersectează, și sunt limitate la legare și de intersecție numai ramurile sale mai mici, ajungând la marea-urlând jumătate a colonului. Numai în cazul mobilizării maxi-mal a colonului transversal spre stânga (de exemplu, cancerul de-treimi din dreptul său) a treia sau mai multe sunt legate off și traversează artera colică mijlocie.
Înainte de a scoate jumătatea dreaptă a colonului abdominale gard cavitatea de pe porțiuni mari lăsând tifon, care va fi tăiat de intestin. La începutul crucii mobilizate sub-vzdoshnoy intestin. Pentru acest pre-pro-intestin Shiva capsator sau porțiunile de linie cruce suprapuse sănătoase cleme intestinale (moale-tac - pentru partea rămasă, grea, - în a lăsa parțial) între care traversează intestin. În plus, între cleme intestinale, a mobilizat eco-ing al treilea drept al colonul transversal. Scoateți mobilizându jumătatea dreaptă a colonului, împreună cu segmentul terminal de (10-15 cm) din ileon. Capetele intestinului colon și mici a fost tratat cu o soluție de 3% alcool de iod și 0,02% tifon clorhexidina apos și închis.
Între bucla ileonului și transversal-zling locație gut impun ileotransverzoanastomoz. Datorită nepotrivire lumenului lățime mici intestin si colon anastomozele partea mai suprapusă prin lateral sau într-un capăt lateral al colonului mici. Atunci când partea anastomoza la extremitățile laterale ileon și colon cusute catguturi strâns continuă și una - două rânduri de suturi de mătase nodale sero-musculare. Suprapunerea partea laterală a anastomoza trebuie amintit că lung stabilit de un capete orb poate duce la patologia cunoscut sub numele de „sindrom de buzunar orb, sau o geantă.“
La solicitarea ileotransverzoanastomoza side-to-side anastomoze loop ileal cu isoperistaltic colon transversal clorhidric, t. E. Capetele lor situate pe laturile opuse (capăt al intestinului subțire este situat de-a lungul colonului) (Fig. 13).
Fig. 13. Aplicarea de partea ileo-transverzoanastomoza alta.
și - formarea peretelui posterior-KI; b - formarea peretelui frontal al anastomoza.
side anastomoza în alta trebuie plasată pe banda colonului termen libertate la o distanță de 3-4 cm de fir de capăt și aproximativ 2 cm de la capătul ileonului. În acest interval, la o oarecare distanță de aproximativ 1 cm de banda colon liber și aproximativ 1 cm de la marginea mezenterică a intestinului subțire, între suprapusă rândul din spate nodale suturi sero musculare la-Length SRI b-7 cm, de-a lungul benzii liber, capătul fire-exploatație meciuri ia pe o clemă Kocher, iar celălalt (între ele) CFE-zayut. Mai mult, paralela cu numarul de suturi sero-muscular, la o distanță de 1 cm de la ea, deschis la lumenul începutul ileon, fără a ajunge la extreme, nici-Tei-derzhalok 1-1,5 cm. Apoi, secțiunea paralelă a ileon deschis lumenul colonului prin mijlocul centurii libere, aplicată anterior clamp intestinale ușoare pe rezultate intestine sub-segment vzdoshnoy să asiste la deschiderea lumenului intestinal conținutului intestinal nu curge în cavitatea abdominală. Astfel, lățimea liberă a anastomo laterale formate la partea de aproximativ 4 cm, care asigură libera circulație a conținutului intestinal din intestinul subțire în
gros. cusături interioare numerotați cherezvseobolochki suprapusă Twining continuă rundă de sutura catguturi sau mai bune suturi de mătase nodale, rândul exterior (suturi sero-musculare) impun suturi nodale. bucla ileonului de pe ambele părți ale Anastacia-Moța fix în continuare la un colon cu doua camere - trei suturi de matase nodale pe fiecare parte. În această formație ileotransverzoanastomoza finalizat. Marginile mezenterul de colon și intestin subțire-sshi vayut suturi nodale, astfel încât diferența dintre acestea și nu a putut ajunge la pein intestinul subțire bucle. Defectul a peretelui posterior al peritoneului în locul despre intestin la distanță-zling elimina marginile de jos peritoneului în sus de coasere catgut continuă. Pentru a depune un colon la distanță este furnizat tub de drenaj, care este de ieșire de patru-res o incizie separată în domeniul lombare sau podvzdosh pe termen dreapta și fixat pe pielea unuia - două cusături de mătase-Vym. rana laparotomie a fost suturată în straturi. avantaj Functional este invaginata ileotransver zoanastomoz în final lateral al standului intestinului subțire-tol, care împiedică posibila altruista ob aruncat la chimului prin anastomoza din intestin-obodoch clorhidric în iliace.
Tehnica anastomoza invaginata de amestecare:
după îndepărtarea jumătatea dreaptă a colonului, conform procedeului de mai sus strâns suturat sfârșitul termenului de colon, ileon și capătul este lăsat deschis cu un clip moale enteric suprapuse. Ileumul, retrăgându-2,5-3 cm de la capătul său închis mâner moale anastomosed la partea de colon, la o distanță de 3-4 cm de la nodul final cu fir suturi sale de matase sero musculare; astfel, formează peretele posterior al anastomozei (Fig. 14).
Alte cusături paralele la peretele posterior al anastomozei (aproximativ 1 cm de la ea) este deschis în banda liberă de colon de mijloc, tăiat pe lung ar trebui să se potrivească cu diametrul lumenului bontului ileon. Peste tot peretele din spate al anastomoza viitoarelor-impune pe al doilea rând nodale articulațiilor sero-muscular între secțiunea de margine și peretele colonului-podvzdosh clorhidric intestin 0,7-1 cm de la primul rând de copci. După aceea, se scoate clema și un capăt liber de ileum de aproximativ 2 cm lungime este scufundată în mezenterul lumenului colonului și care formează un perete frontal
Fig. 14. Condamnarea la capăt ileotransverzoanastomoza invaginata de partea.
și - care formează peretele posterior; b - în contextul anastomoza.
dublu rând anastomozei nodale suturi sero-musculare.
Atunci când se aplică (neinvaginatsionnogo) Anas-Tomozov side capăt convențională subțire în colon, de asemenea, lățimea acestuia trebuie să corespundă diametrului intestinului subțire.
Anastomoza a fost aplicat rând dublu cusături nodal-kovymi în mod obișnuit (fig. 15, b). La sfârșitul suprapunerii ileotransverzoanastomoza prima sau a doua cale sunt cusute marginea mezenterului de colon și intestinul subțire. Se elimină defectul peretelui posterior Bru bus prin reticulare margini continue catgut Bru autobuz de-a lungul canalului lateral (fig. 15c).
Pentru a depune îndepărtarea de colon este furnizat tub de drenaj pentru introducerea antibioticelor. Tubul este retras printr-o incizie separată în iliace sau lombară dreaptă regiune și este fixat pe piele. Laparotomie înfășurată straturi zashi-vayut. Cu pregatire intestinului inadecvate pentru evacuarea înaintea suturarea anastomoza abdominale capătul liber al colonului la anastomoza a peretelui scoasă abdominal anterior printr-o incizie pe dreapta a îndoi nivelul corect, în cazul în format final colostomiei. După 2-3 săptămâni colostomie este închis, peritoneul de m # 1205; stnoy anestezie. Pentru a descărca anastomoza este introdus, de asemenea, tub larg la capătul proximal colonului la anastomoza (. Figura 15, d) (Ursul - - Brown Kyum catenară).
Fig. 15. Aplicarea side ileotransverzoanastomoza co-Heff.
și - formarea peretelui posterior-KI; b - care formează peretele frontal; în - drenarea Zabra defecte de închidere tub de drenaj bus-spațiu-clorhidric posterior peritoneul parietal:
g - introducerea capătului tubului intestinului colon descărcare ana-stomoza.
Indicații: 1) prezența cancerului la nivelul colonului distal cu fenomenele non-simptome obstructive ale peritonitei fără permeabilitatii cu starea generală grea a pacientului fără a permite intervenția chirurgicală radicală fir vypol. În aceste cazuri, tsekostomiyu sau colostomie (proximal de tumoră) produsă ca o intervenție chirurgicală minimă pentru evacuarea intestinală (sau ca prim pas al chirurgiei radicale în absența metastazelor) 2) tsekostomiyu servesc, de asemenea, în scopul descărcării intestinului și anastomoza cu stânga gemikolekto-misiune, rezecția colonului sigmoid ulcere sau alte colon distal, ceea ce creează condiții favorabile pentru yatnye-vindecare a anastomoza, mai ales atunci cand pregatirea intestinului inadecvate pentru o intervenție chirurgicală.
Operația: alternante fantă oblică pe dreapta sub zona vzdoshnoy (ca în apendectomie) din aponevrozei cracate-niem fibrelor musculare oblice externe separate direct între oblic intern și mușchii transversale, apoi diseca peritoneul este deschis și cavitatea abdominală. Extras cecum, peretele frontal al ei cât mai mult posibil este îndepărtat din plaga abdominala si izola tifon. Dacă tsekostomiyu caz dizolvat ca o urgenta operație cu obstrucție de colon pentru formarea de tipul fistulei tsekostomy Wietze la sau Stamm - Kader, peretele frontal al cecumului este aplicat sutura pungă-string cu un diametru de 1,5-2 cm (figura 16, de asemenea.) . peretele cecal în centrul pungii este deschis și este introdus în lumenul unui tub de cauciuc gros cu un diametru de 1,5 cm, care este o sutura catgut suturat la marginea deschiderii din peretele intestinului (Fig. 16b). tub După aceea asistent aruncă în peretele lumenului, împreună cu tivită, iar chirurgul înăsprește sutura șir de caractere pungă în jurul tubului și care leagă. Pentru o mai bună etanșare în jurul tubului, uneori, să impună un al doilea șir de caractere de sutura pungă, la o oarecare distanță de 0,5-1 cm de la prima. Peritoneu suturată catgut continue, discontinue sau nodal pentru a afecta peretele cecului (fig. 16c), în jurul tubului de cauciuc 1 cm de la ea (prima opțiune), sau cecum suturat suturi de matase nodale la peritoneul parietal circumferential rănii (a doua opțiune ). Apoi, aceste fire același cusut la marginile unui perete cecal piele înfășoară în jurul tubului de cauciuc (1 cm de la ea).
Fig. 16. Tsekostomiya. Această operațiune nN-.
și - impunerea de sutura pungă-string pe peretele frontal al cecumului;
b - peretele intestinal deschidere sutura pungă șir în centru, și introducerea în lumenul unui tub de cauciuc vaiet intestinului gros care suturat la marginea deschiderii în intestin; în - imersiune a tubului de cauciuc în șir pungă de sutura coasere bryushi HN Din beneficierea de perete cântă-în jurul tubului intestin.
Rana a fost suturată în straturi până la cecum tivită. A doua dormitoare filamente laterale cusături de piele de pe ambele părți ferm legat la partea de jos a tubului, astfel încât să nu cadă din lumenul intestinal. Pe porțiunea exterioară a tubulaturii din cauciuc în creștere tub canulă larg, cu aceleași diametre-ra. Capătul tubului este cufundat într-un borcan cu o soluție de clor pe, suspendat din patul pacientului.
Odată ce nevoia de descărcare tsekostome dispar, tubul a fost îndepărtat și fistule treptat, auto-parcare telno închisă.