Tema. Diagnosticul si tratamentul fibrilatie atriala.
Artist Belousov Dragoste Viktorovna.
Șef MD Koryakov A. I.
Fibrilația atrială (fibrilație atrială) - tulburări de ritm cardiac, caracterizat prin excitație frecventă și neregulată a miocardului atrial și eterogenitatea completă a frecvenței frecvenței cardiace și a puterii, cu durata ciclurilor cardiace variază considerabil și este aleatoare.
În funcție de frecvența contracțiilor ventriculare tachysystolic recuperate (mai mult de 100 de bucăți pe minut.) Și bradisistolicheskuyu (mai puțin de 60 de contracții pe minut).
Fibrilația atrială (AF) este sub forma a două forme de bază. Aceasta este o formă temporară sau paroxistică și persistentă sau cronică
Fibrilația atrială se referă la o formă comună de aritmii cardiace. Acesta este cel mai frecvent observate la pacienții cu boală arterială coronariană, boli de inima mitrala, tireotoksikoze.Alkogolizm în România ultimele decenii, este o cauza comuna de fibrilatie atriala. fibrilatie atriala poate provoca, de asemenea, miocardită, cardiomiopatie, cazuri cunoscute de AF în leziuni ale inimii, intoxicații și intoxicațiilor. Adesea FP combinata cu sindromul Wolff-Parkinson sindromului-White.
În ultimii ani, conceptele de patogeneza AF și flutter atrial a suferit modificări semnificative. Clasic Prezentarea AF ca o pluralitate de automatism focarele ectopice distribuite in atrii si generatoare de impulsuri de cpm asincronă chastotoy400-600 și flutterul atrial ca unică sau multiplă
ectopice au fost completate focare de rezultatele noilor studii electrofiziologice.
În arrhythmology modernă domină conceptul de reintrare ca bază pentru majoritatea tahiaritmiilor clinice. În această reintrare este de obicei descrisă ca excitație circulație constantă în jurul unei porțiuni centrale a redus (astfel de porțiune poate fi structuri anatomice sau neomogenității electrofiziologic miocardic).
Tabloul clinic este extrem de variabelna.Zhaloby pacienți și manifestări obiective sunt determinate de caracteristicile individuale ale pacientului și gradul de conservare a funcționalității ventriculele inimii, în principal, din stânga. Unii dintre pacienți nu au observat PO, alții experiență vag disconfort în inimă, dar cei mai mulți pacienți raportează apariția bruscă a inimii. Dacă frecvența cardiacă ventriculară este foarte mare, există o slăbiciune severă, amețeli, stare semiconscious, si chiar lesin pe termen scurt.
Singurul PO patognomonice - puls plin tulburare iserdechnyh sokrascheniy.Takzhe nestatornic și volumul de tone de inima: diastola mai scurt, mai tare ca urmare primul ei ton. În măsurătorile tensiunii arteriale repetate observate la o volatilitate a tensiunii arteriale sistolice. De multe ori, mai ales atunci când tahisistolicheskoy forma de fibrilatie atriala, deficit de puls observat.
ceas ECG în modul normal de viață al pacientului - Holter.
In absenta excitație atriala ca întreg pe electrocardiograma fibrilatie atriala nu este detectat unda P și unda atrială înregistrate doar f, asociat cu fibrele musculare individuale excitație atriala. Aceste valuri de diferite diferite forme neregulate, și amplitudinea pâlpâire undelor .Din pe ECG linie izoelectrică offline. și o curbă ondulată înregistrată cu oscilații aproximativ izoliniilor mai mari sau amplitudine mai mică.
Distinge intre forma melkovolnistuyu de fibrilatie atriala mare, medie și mare.
1.When krupnovolnistoy MA formă de undă f mare amplitudine și relativ ridicată (mai mare de 1 mm) și frecvența de 350-450 per minut formă .Aceasta este de obicei observată la pacienții cu hipertrofie atrială, de obicei, cea din stânga. Este caracteristic pentru stenoza mitrala. Ocazional krupnovolnistaya formă determinată la pacienții cu boli cardiace pulmonare. Pe măsură ce boala progresează și distrofia dezvoltare atrială dilatare și amplitudinea undei atriale scade treptat.
Formularul 2.Srednevolnistaya caracterizat valuri f MA de o amplitudine mai mică și o frecvență de 450-550 formă min.Eta este adesea observată la pacienții cu dezvoltarea stenoza mitrală de dilatare a atriului stâng, cord pulmonar, cardioscleroză aterosclerotice combinate cu hipertensiune t. D.
3. melkovolnistoy forma de undă MA atriale amplitudine este foarte mică. uneori, ele nu sunt vizibile pe ECG. În astfel de cazuri, diagnosticul de AI pus de absența undelor P și aritmie ventriculară. În această formă de frecvență este 550-700 în formă min.Eta este observată la pacienții cu cardioscleroză aterosclerotice, infarctului miocardic, tireotoxicoză, miocardite și altele. D.
Excitarea ventriculi are loc în timpul MA -nablyudaetsya aleatoriu aritmie le taie cu distanțe diferite între complexele QRS
aritmie ventricular este cel mai vizibil la ritmul normal de frecvență. Este entuziasmat de sistemul de conducere intraventriculare în mod obișnuit, astfel încât complexele QRS ventriculare nu sunt modificate. Mai rar observate datorită complexelor aberante blocada funcțională a unui bloc de ramură sau refractivity parțială AB -uzla .Dacă MA poate experimenta alternans electrice, rezultând în unele diferențe complexe QRS, înregistrate în aceeași
plumb. segment ST și undei T poate fi văzut izmeneny.Mozhet laminarea ele valuri atriale f, provocând o anumită deformare a .Vsledstvie tahicardie poate scădea segment ST și care apare deprimat, netezite
nny și T. dinte fază negativă
Tratamentul fibrilatie atriala.
Fiecare pacient cu AF ar trebui să discute posibilitatea restabilirii ritmului sinusal, având în vedere modificările hemodinamice adverse și complicații tromboembolice .in condiții de urgență la pacienții cu FA, terapia medicamentoasă este prima linie de tratament.
În prezent, nu există nici o îndoială că glicozide cardiace nu au proprietăți de stabilizare și de ambutisare AF atrială (Falk R. 1987), astfel încât acestea sunt, de asemenea, ca verapamilul și b-blocante, utilizate pentru decelerarea ritmului cardiac.
Pentru tratamentul și prevenirea FP utilizat 7 medicamente de bază: chinidina, procainamida si disopiramida de la 1A, flecainida și propafenona iz1S clasa 2 clasa 3 medicamente: sotalol si amiodarona. Prin eficacitatea antiaritmic acestor medicamente razlichayutsya.Pri alegerea putin de droguri antiaritmice pentru ameliorarea AF ar trebui să fie luate în considerare mokarda de stat, sistem de conducere, precum și efectele secundare ale medicamentelor aritmogene
Pentru cardioversia farmacologică folosind sled.antiaritmiki:
- Amiodarona 5-7mg / kg în \ în infuzia timp de 30-60 minute.
- Ibutilid 1 mg / 10 min. (Dacă este necesară administrarea repetată a 1 mg)
- -sa novokainamid 1-1,5 g / în perfuzie cu o viteză de 30-50 mg per min.
- Propafenon1,5- 2 mg / kg, -pentru / de introducerea unui 10-20 min.
- Flecainida 1,5-3mg / kg- / în vvedenieza 10-20 min.
În plus, trebuie să vă amintiți efectele proaritmice ale medicamentelor antiaritmice.
Atunci când se aplică formulări chinidina 1A-clasa, procainamida si disopiramida, trebuie să ia în considerare efectul lor și îmbunătățirea vagolitică conducerii atrioventriculare, care poate crește ventriculi tachysystole în timpul AF. Accelerarea de conducere AV poate avea loc, iar aplicarea flecainida și propafenona, care poate reduce numărul de excitații din atrii, care este mai frecventă în flutterul atrial și conducere AV are loc 1: 1 Preparaty1S u1 O clasa poate provoca tahicardie ventriculară monotopnuyu adevărate. Posibil efect proaritmic Preparate 1A și 3 clase. prelungirea intervalului QT, este o tahicardie ventriculară polimorfă. inclusiv „Pirouette“ de tip bidirectionala. Cel mai mare risc pentru proaritmogen acestea sunt pacienți cu hipertrofie și disfuncție ventriculară stângă, hipokaliemie și prelungirea anterioară a intervalului QT.
Primul eveniment într-o formă de AF depind de severitatea atacului și a bolii de bază. In toate cazurile de paroxistica AF, cu o creștere a incidenței insuficienței cardiace, sau mai mică de 90 mm elektrokardioversiya Td rt.st.pokazana și imposibilitatea digoxină sale administrate.
In alte cazuri, tratamentul este inițiat cu încetinirea conducerii AV via-b-adrenergici blocante, verapamil sau digoxin. Apoi, în cazul în care atacul nu reușește să numească propriile lor opriri preparat.Pri CHD de droguri de alegere poate fi sotalol, și ineficacitatea lui - Cordarone. Din clasele preparatele 1A și 1C la IBSsleduet refren
Cele mai multe medicamente pot fi utilizate la pacienții cu insuficiență cardiacă, datorită acțiunii lor inotrop negativ. Se acordă prioritate Cordarone. La insuficiență cardiacă moderată pot fi administrate sotalol, t. K. Efectul său negativ inotrop este mic.
La pacienții cu sindrom WPW digitalice contraindicate, verapamil și b-blocante, care conducere AV lent, iar primele două medicamente poate crește deținerea de moduri suplimentare, care va crește ventricule tachysystole. mijloace Selectarea poate fi procainamida, amiodarona și sotalol, dar în tahicardie cardiacă severă și apariția nedostatochnosti- elektrokardioversiya.
utilizarea Pericolul medicamentelor antiaritmice în sindromul SSA datorită inhibării nodului sinusal și asistoliei posletahikardialnoy .u pacienți SSS și paroxistica AF (sindromul tahicardie bradi-) sunt extinse indicații pentru implantarea stimulatorului cardiac (ECS). stimularea permanentă la acești pacienți este prezentat ca un tratament pentru bradiaritmii simptomatice și pentru terapia preventivă și acută antiaritmice sigură.
Tratamentul cu tireotoxicoză AF începe blocante b-.
Când AF formă pstoyannoy două posibile tactici ritm sau reglarea contracțiile ventriculare pe fondul AF persistente ale sinusurilor. Recuperarea ritmului sinusal este de dorit pentru toți pacienții, dar mai ales cu cele prezentate în care, pe fond FP dezvolta insuficienta cardiaca .Protivopokazaniem restabilirea ritmului sinusal este prezenta in sindromul pacientului bolnav sinusoidal, forma bradisistolicheskaya OP, stanga diametrul atriului mai mare de 4,5 mm prin ecocardiografie FP baza de prescriptie medicala mai mult de un an. Pentru dimensiunea mare a atriul stâng și o mare bază de rețetă FP este puțin probabil o retenție lung a sinusurilor
ritma.Neobhodimo ia în considerare contraindicațiile temporare pentru restaurarea sinusal ritm :. Activitate reumatism, timp tireotoxicoză unexpunged inainte de operatie si 3 luni dupa o interventie chirurgicala cardiaca, etc Noi nu recomandăm restabilirea ritmului sinusal în AF normosistolicheskoy fără insuficiență cardiacă la vârstnici și în forme rezistente .
Cardioversie poate fi de descărcare cardioversiune elektricheskoy- 100 la 300Dzhouley .EIT realizată prin presare și indicații pentru restaurarea planificată a ritmului sinusal la pacientii cu paroxistica AF prelungite.
Despre cardioversie medicale menționate mai sus.
Dacă ritmul sinusal nu este redusă, reglarea se realizează de contracții ventriculare, profilaxia tromboembolismului sistemic și tratamentul insuficienței cardiace.
Prevenirea tromboembolism.
Alegerea anticoagulant sau a terapiei antiplachetare depinde de prezența factorilor de risc pentru tromboza atriala FA, care includ bolile reumatice cardiace, valve protetice, antecedente de accident vascular cerebral, infarct miocardic, hipertensiune. diabet, varsta peste 65 de ani, și altele. Pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice Bolney AF cu factori de risc multiple și vârsta de 75let recepției recomandate anticoagulantelor indirecte (warfarină, fenilin) sub controlul INR .Bolnym cu factori de risc AF, care sunt contraindicate anticoagulante începe o aspirină la o doză de 335 mg den.Po la studii internaționale, care primesc warfarină reduce riscul de accident vascular cerebral cu 70%, aspirina la o doză de 80 mg na14-18%. și 325mg- doza cu 44%.
Prevenirea recurență a FA.
Metode de prevenire AF depind de frecvența și severitatea crizelor. Primul Paroxismul nu are nevoie de prevenire, în cazul în care nu duce la insuficienta cardiaca. Cu scurt, lumina si crize rare de AF este, de obicei, nu au fost prescrise medicamente antiaritmicheskin in scop profilactic. Se poate recomanda betablocantele pentru a preveni ventricule tachysystole în timpul tratamentului antiaritmic paroksizma.Postoyannaya este adesea necesară în pristkpah recurente AF sau după restabilirea ritmului sinusal la pacientii cu droguri permanent forma FP.Vybor depinde de boala de bază. desemnează în mod obișnuit același preparat, care este utilizat atunci când sunt folosite în alte scopuri kordaron kardioversii.Chasche sau sotalol.
In severe epileptice nefarmalogicheskie AF refractar la tratamentul medical, metodele de tratament sunt utilizate: distrugere compusi AB cu implantare de stimulator cardiac, „modificare“ AB compusi implantare defibrilator atrial sau stimulatoare cardiace speciale RF degradare puls cale de circulație în atriul drept și surse de impulsuri ectopice.
Orlov VN Ghidul electrocardiografie -M .Meditsina 1987.
EV Shlyakhto, TL Principiile Rudakova de tratament al formelor clinice majore de aritmii.