Cauzele și mecanismele de dezvoltare de insuficiență suprarenală primară cronică
Cauzele insuficienta suprarenala cronica primare sunt listate în tabel. 24.10. În ciuda faptului că boala afectează oameni de toate rasele si ambele sexe, unele dintre cauzele sale (de exemplu, adrenalit autoimună) este mult mai frecvent la femei caucaziene.
a) Patogeneza. Cortexul suprarenal afectat in diferite boli, inclusiv limfom, amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, infecții fungice și hemoragie în glandele suprarenale, dar cauzează mai mult de 90% din cazurile de insuficiență corticosuprarenaliană cronică primară sunt adrenalit autoimune, tuberculoza, sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA) și metastaze o tumoare malignă în glandele suprarenale.
Autoimuna adrenalit - cea mai frecventa cauza de insuficienta suprarenala primara cronică în țările dezvoltate (60-70%). În cazul în care boala se produce distrugerea autoimună a celulelor din cortexul adrenal. La acești pacienți, autoanticorpii sunt determinate unor enzime cheie ale steroidogeneză (21-hidroxilază 17-hidroxilază). adrenalit autoimuna se pot dezvolta pe fundalul uneia dintre cele două stări:
- sindrom autoimun polyendocrine tip 1, de asemenea, cunoscut sub numele de poliendokrinopatiya autoimună sau distrofia candidoza-ectodermal. Sindromul polyendocrine autoimun tip 1 se caracterizează prin candidoză cronică a pielii și mucoaselor, leziuni ale pielii, smalțul dentar și unghiile (ectodermal distrofie), in asociere cu leziuni specifice organelor autoimune (adrenalitom autoimună, hipoparatiroidism autoimună, hipogonadismul idiopatică, anemia pernicioasă), ceea ce duce la distrugerea sistemului imunitar al organelor , se realizează.
Motivul polyendocrine autoimune sindrom de tip 1 mutatie este AIRE (gena regulator autoimuna) localizat pe cromozomul 21q22. AIRE este exprimat predominant în timus, care funcționează ca un factor de transcriere care stimulează expresia multor antigene tisulare periferice. limfocitele T autoreactive care recunosc aceste antigene, sunt supuse deleție clonală. In AIRE deranjat centrale pierderea tolerantei functiei la antigene ale țesuturilor periferice și autoimunitate declanșat;
- Sindromul autoimun polyendocrine tip 2, care de obicei se manifesta in adolescenta timpurie si se manifesta printr-o combinație de insuficiență suprarenală și autoimune tiroidita sau diabet de tip I. In cortexul acest sindrom (spre deosebire de sindromul autoimun polyendocrine tip 1) nu dezvolta pielii si a mucoasei candidoza, distrofia ectodermal și autoimune gipopara-tireoz.
infecții fungice și tuberculoza poate provoca, de asemenea, insuficiență suprarenală primară cronică. a fost observată mult mai puțin frecvent Inflamația tuberculoza suprarenale (fosta fosta cauză de până la 90% din cazuri), datorită utilizării pe scară largă a terapiei anti-TB. Cu toate acestea, cu noul val al epidemiei de TBC în orașele mari și persistența bolii în țările în curs de dezvoltare care cauzează insuficiență corticosuprarenală nu ar trebui să fie actualizate. tuberculoza Adrenalit este de obicei însoțită de o infecție activă TB la alte site-uri, cel mai frecvent plămânii și tractului urinar.
Pentru insuficiență suprarenală cronică primară poate determina infecții diseminate cauzate de H. capsulatum și C. immitis. Persoanele cu SIDA au un risc mai mare de a dezvolta insuficiență suprarenală, ca urmare a infecțiilor provocate de citomegalovirus, M. avium-intercellulare, și non-infecțioase complicații (sarcomul Kaposi).
Un alt motiv pentru eșecul glandei corticosuprarenale - tumori metastatice. Deci, carcinomul diseminată destul de des metastaza la glandele suprarenale. În ciuda faptului că majoritatea pacienților cu metastaze în funcția de organ glandei suprarenale este păstrată, distrugerea crusta este atât de masivă, care duce la eșecul funcției sale. Cel mai adesea metastaza la suprarenală carcinomul glandelor pulmonare și a cancerului de san, cu toate că glandele suprarenale pot metastaza si alte tumori, incluzând carcinomul gastro-intestinal, melanomul malign si tumori ale tesutului hematopoietice.
Cauzele genetice Insuficienta suprarenala sunt hipoplazie congenitale suprarenale și adrenoleukodystrophy. hipoplazie congenitale suprarenale - concatenate boala rara X-linked cauzata de mutatii ale genei care codifică un factor de transcripție implicat în dezvoltarea adrenal.
Aproape toate celulele cortexului, cu excepția unei mici, situate sub clusterele de capsule de celule sunt pierdute.
De asemenea, o infiltrare marcată a celulelor mononucleare ale țesutului adrenal.
b) morfologie. Natura modificărilor ale glandelor suprarenale depinde de cauza bolii. adrenalit autoimună primară caracterizată prin glande de contracție inegale, care sunt uneori destul de dificil de găsit în țesutul adipos perirenal. Histologic în cortexul adrenal printre somnului tesut conjunctiv determinat puține celule corticale reziduale precum infiltrarea limfoid de severitate diferite care se poate răspândi la medulla adiacente, dar nu este afectat (Fig. 24.48). Atunci când tuberculoza și infecții fungice structura suprarenala este rupt din cauza inflamatia caracteristica granulomatoasă a acestor agenți.
Cand suprarenale metastatic a crescut în dimensiune, iar structura lor normală sa schimbat în mod semnificativ infiltrativ tumorii în creștere.
c) semne clinice. insuficiență corticosuprarenală cronică primară se dezvoltă neobservat și nu arată că, atâta timp cât nivelul de glucocorticoizi circulant și nu mineralokortikosteroidov scad semnificativ. Simptomele initiale - slabiciune si oboseala usor - pot fi considerate ca fiind non-specifice. simptome ale tractului digestiv sunt adesea prezente, inclusiv anorexie, greață, vărsături, pierderea in greutate si diaree. La pacienții cu boala adrenală primară destul simptom tipic este o hiperpigmentare cutanată, în special în zonele expuse la soare, și în zonele de comprimare, cum ar fi gât, coate, genunchi și articulațiile degetelor.
Acesta este asociat cu creșterea producției de pro-opiomelanocortin, care se formează în lobul anterior al glandei pituitare și este un precursor al hormonului de stimulare a melanocită și ACTH. În schimb, la pacienții cu insuficiență corticosuprarenală, cauzată de o boală primară a hipofizei sau hipotalamusului, hiperpigmentare absent. Mineralokortikosteroidnoy activitate redusă la pacienții cu insuficiență corticosuprarenală primară conduce la pierderea de potasiu și sodiu întârzie dezvoltarea hiperpotasemie, hiponatremie, hipotensiune arterială și scăderea volumului de fluid. Uneori, ca urmare a deficitului de glucocorticoizi și tulburări gluconeogenezei pot dezvolta hipoglicemie.
Factorii de stres, cum ar fi infecție, leziuni sau o intervenție chirurgicală, acești pacienți pot provoca o criza adrenal, manifestată vărsături greu de rezolvat, dureri abdominale, hipotensiune arterială, comă și colaps cardiovascular. În absența tratamentului imediat cu corticosteroizi vine rapid fatale.
