Tratamentul modern al leucemiei mieloide cronice
boli cronice mieloproliferative
Bolile care aparțin grupului CMDP provine din transformarea malignă a celulelor stem hematopoietice din măduva osoasă polypotent și proliferare celulară ulterioară clonală a uneia sau mai multor linii de myelopoiesis păstrează capacitatea de a se diferenția.
Conform clasificării OMS a grupului izolat adevărat CMPD și un grup mieloproliferativ / tulburări mielodisplazice (MPD / MDZ).
Prin CMPD include:
1. leucemie granulocitară cronică (bcr / abl pozitiv)
2. leucemie cronică neutrofilă
3. leucemia eozinofilică cronică / sindrom hipereozinofilic
4. mielofibroza idiopatică cronică
5. policitemia
6. trombocitemia esențială
7. boli mieloproliferative, inclasificabil.
Grupul MPD / MDZ include:
1. leucemie mielomonocitară cronică
2. leucemie mieloidă cronică Atipice
3. leucemie mielomonocitară juvenilă.
ICD-10 CMPD observate la grupul de boli neoplazice:
D45 - Policitemia adevărat;
D47.3 - Essential (hemoragică) trombocitemia;
S92.1 - leucemie mieloidă cronică. mielofibroza idiopatica.
Epidemiologie. Pe LMC reprezintă 15-20% din toate cazurile de leucemie la adulți și 5% - la copii.
Incidența LMC este de 15 de cazuri noi la un milion de locuitori pe an. Boala apare predominant la persoanele 30-70 ani, vârf de incidență - 30-50 ani.
Bărbații și femeile sunt afectate in mod egal adesea LMC.
Etiologia este necunoscută, ca și pentru toate tumorile.
Posibilii factori etiologici includ doze mici de radiații, un număr de substanțe chimice ionizante.
Patogeneza. Punctul de plecare în dezvoltarea LMC este o mutație somatică pluripotente celule stem hematopoietice ale sângelui. Baza mutatia este un material cruce translocație cromozomială intre 9 si cromozomi pentru a forma Ph 22-cromozom și oncogena bcr / abl cromozomului 22 himeric.
În unele cazuri (frecvența lor să nu depășească 5%) la studiul citogenetic standard, nu permite detectarea Ph-cromozom, în timp ce cercetarea genetica moleculara relevă prezența oncogena bcr / abl.
Produsul acestei gene himerice în LMC este o proteină P-210, care este o activitate îmbunătățită a tirozin kinazei, care rezultă în funcționarea normală perturbată a celulei n transformare malignă, proliferarea necontrolată a celulelor hematopoietice.
In timpul LMC trei faze:
Cronică (dislocat) - se caracterizează prin proliferarea celulelor mieloide (granulocite, megakarnotsitarnogo) cu diferențierea celulară stocată.
Etapa accelerare - se caracterizează prin dezvoltarea rezistenței la terapie și noua clona poyacheniem a celulelor maligne cu bloc de diferențiere la nivelul blaștilor.
În centrul poyaaleniya noi clone sunt mutații secundare în celulele tumorale.
Violarea maturizarea conduce la o creștere a măduvei osoase și numărul de sânge periferic de celule imature - blaști și promielocite, criza explozie - se caracterizează prin predominarea clonei cu diferențierea bloc clonă bcr / abl celule.
Măduva osoasă este reprezentat de un număr mare de celule blastice (celulele pot continua markerii lor de membrana citoplasmatice care indică faptul că acestea aparțin atât mieloide și limfoide un microb).
Tabloul clinic.
Cronică (extinde) stadiul LMC (durata medie de 3-5 ani).
Debutul bolii este asimptomatic la 30-50% din pacienți, diagnosticul este detectat întâmplător în timpul unei examinări de rutină.
Plângerile de slăbiciune, transpirație, temperatura de grad scazut, durere în cadranul superior stâng apar numai atunci când imaginea extinsă a bolii. La un conținut ridicat de globule albe din sângele periferic (câteva sute de mii într-un microlitru) pot dezvolta leucocite stază, tulburări circulatorii se manifestă în principal în creier.
Creșterea defalcare a celulelor poate duce la o creștere a acidului uric și apariția iritației pielii și prurit.
hemograma: leucocitoza datorită apariției în sângele periferic precum și segmentul de leucocite neutrofile imature (înjunghiere, metamielocite, mielocite, promielocite și celule unice de sablare).
marcat de multe ori printr-o creștere simultană a numărului de bazofile și eozinofile - „bazofile, Asociația eozinofilică“
Numărul de celule roșii din sânge și hemoglobina în majoritatea cazurilor este în limite normale sau ușor deasupra.
Numărul de trombocite este normal sau crescut. Toate celulele sanguine sunt Ph-cromozom și gena bcr / abl.
Faza accelerată (6-8 luni): există semne de progresie a leucemie: febră, dureri în oase, creșterea splenomegalie, 25% dintre pacienți - umflarea ganglionilor limfatici.
Explozie de criză (faza medie de 3-6 luni durata): anemie, trombocitopenie, semne de hematopoieza ekstramedulyarnyh focare. Cultivarea manifestare a hemoragica diateză tip petesiala spotted asociate cu trombocitopenie.
Caracterizat prin febră, dureri persistente la nivelul oaselor, rapid epuizarea progresivă, o creștere rapidă a splinei și ficatului.
Hemoleucograma și mielograma: numărul de blaști în măduva osoasă și sângele periferic de mai mult de 30%.
Diagnostic. Examinarea morfologică a sangelui si al maduvei osoase confirmă prezența procesului mieloproliferative.
Diagnosticul LMC este confirmat prin studii citogenetice, relevă prezența cromozomului Philadelphia și gena bcr / abl.
Rezoluția studiilor citogenetice standard, - 5%, metoda de hibridizare fluorescenta in situ (FISH) in - 1 celule leucemice în normale 200-500.
reacția de polimerizare în lanț este utilizat atât pentru diagnostic și pentru monitorizarea bolii minime reziduale.
Diagnosticul diferențial.
1. Reacții de tip leukemoid neutrofile (neutrofile mai 7,5x10 * 9 / L - infecții acute și cronice, boli cronice neinfecțioase, acidoză natura diferita, in terapia cu corticosteroizi de fond, anemia cronică hemolitică).
2. Alte CMDP și inventare / MDZ.
3. leucemii acute (explozie etapa de criză în).
Criteriul de diagnostic este prezența sau absența marker specific pentru LMC Ph-cromozom și bcr / abl.
Tratamentul. În ciuda apariția unor noi medicamente eficiente, cum ar fi imatinib, dasatinib și nilotinibului, transplantul CSH alogenă la pacienți copii și tineri (cu vârste sub 50 de ani) este în continuare tratamentul de alegere și poate vindeca un anumit grup de pacienți.
rata de recuperare la pacienții cu transplant alogenic a fost de 60%, cu transplantul de independenți - aproximativ 50%.
trebuie să rezolve problema posibilității de transplant alogen, determinarea nivelului de risc de transplant în cazul în care pacientul are potentialul de donatori.
Cele mai bune rezultate sunt prezentate cu SCT în faza cronică, în primii 2 ani de la diagnosticare.
Având în vedere reducerea semnificativă a mortalității în tratamentul Gleevec (imatinib), acesta poate fi recomandat tuturor pacienților ca terapie de primă linie.
În faza cronică a dozei de Imatinib - 400 mg / zi, zilnic, în criza de faza de accelerare și explozie - 600-800 mg / zi.
Gleevec - inhibitor al tirozin kinazei, mecanismul său de acțiune este de a bloca activitatea proteinei P-210-bcr / abl-tirozin kinaza, care joaca un rol-cheie în patogeneza LMC.
Atunci când se atribuie Imatinib ca terapie de primă linie frecvența de răspuns citogenetic complet la 12 luni de tratament a fost de 75-95%, în faza de accelerare - 24-17%, în faza blastică - 16-7%.
Hidroxiureea (Hydrea, litalir) poate fi administrat ca tratament de prima linie la aproape toți pacienții, pentru a reduce masa tumorală, pentru o perioadă de examinare și o decizie cu privire la tactici suplimentare de tratament.
Doza Hydrea este determinată luând în considerare numărul de leucocite și greutatea pacientului. Când mai leucocitoza * 100x10 9 / L - 50 mg / kg / zi, în viitor, când scăderea numărului de leucocite, reduce doza: pentru leucocitoza (40-100) * x10 9 / l - 40 mg / kg / zi (20-40) * x10 9 / l - 30 mg / kg / zi, (5-20) x10 * 9 / l - 20 mg / kg / zi.
IFN-a (INTRON A, Roferon A IFN).
reaferona Aplicarea poate creste timpul de supravietuire decat chimioterapia (Hydrea, busulfan).
Doza optimă de 5 milioane / m2 / zi.
Pentru risc scăzut de 10 ani de supravietuire a pacientilor cu răspuns citogenetic complet este de 100%, cu mai mult de răspuns citogenetic - 76-78%, pentru restul - 45-48%.
Myleran - în legătură cu apariția de medicamente mai eficiente pentru tratamentul LMC, utilizarea busulfan este în prezent limitată. Trebuie remarcat faptul că utilizarea busulfan ca rezultate terapie de primă linie degradează considerabil transplantul de măduvă osoasă.
Pentru tratamentul pacienților rezistenți la gleevek stadiu studiile clinice utilizate in prezent si testate antityrosine noi medicamente generație dasatinib și Nilotinibul, în eficiența lor în exces de Gleevec.
Criteriile de remitere (măsurată prin numărul de leucocite în sângele periferic și severitatea splenomegaliei): full - leucocite <9х10*9/л, нормализация формулы, отсутствие спленомегалии; частичная — лейкоциты <20х10*9/л, спленомегалия персистирует; отсутствие (ремиссии) — лейкоциты>* 20x10 9 / L, splenomegalie rezistent.
Criterii de răspuns citogenetic (determinat de procentul de celule detectabile Ph pozitiv în măduva osoasă): un full - celule Ph-pozitiv au fost absenți; mari - celule Ph pozitiv <35%; малый — Ph-позитивные клетки 35-95%; отсутствие — Ph-позитивные клетки>95%.
Prognoza.
Durata medie de viață a pacienților în faza cronică cu terapia standard este de 5-7 ani, în funcție de sensibilitatea la IFN.
Transplantul de măduvă osoasă poate vindeca 50-60% dintre pacienți, eficacitatea translantatsii depinde de faza bolii.
Rezultatele pe termen lung în tratamentul Gleevec încă.
Prevenirea. prevenirea eficientă a LMC, precum și alte condiții neoplazice, nu există.