Indicații pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic la pacienții cu ulcer duodenal și localizări gastrice ambigue, din cauza diferenței în patogeneza lor, tendința organismului n prepiloricheskogo ulcerelor de stomac la malignitate.
Prin indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic includ perforarea de ulcere; sub-ochi pe trecerea de ulcere de cancer (ulcere maligne); hemoragie gastro-intestinală profuze nu se opreste con prudențial moduri, sau sângerare, reiterează observația; subcompensat si stenoza pilorică decompensată.
Condițional indicatii absolute pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic sunt ulcere caloase și penetrante; sângerare recurentă, stau sub influența tratamentului conservator; compensa stenoza Vanny-pilorică.
In prezent, indicatiile pentru tratament chirurgical ulcere Gast-roduodenalnyh rafinat în principal datorită grupului-Paci ENTOV cu ulcer cronic necomplicat. Deci, întrebarea cu privire la operațiunile din persoanele cu necomplicate la Casa histologic organism ulcer gastric (de tip 1 de Johnson) și Departamentul de prepiloricheskogo ar trebui să fie rezolvate în termen de un an de la data depistării bolii. Acest lucru înseamnă că, în cazul în care boala nu este in ciuda adecvata, mult timp (până la 2 luni) tratament conservator-tive nu se vindeca rapid sau reapare, durerea-TION necesare pentru a opera.
Atunci când ulcerul duodenal datele pe care le-completează chirurgia ales individuale-cială, în funcție de eficacitatea tratamentului conservator, frecvența recidivelor și riscul de complicații. Deci, dacă-Tsam nou diagnosticat prescrie medicamente complexe. În cazul în care, ulterior, ulcer, in ciuda tratamentului in curs de desfasurare, se repetă de 3-4 ori pe an, este lent de vindecare, însoțită de sângerări repetate în Anam-Veronese, ea reapare după sutură, reduce capacitatea de a lucra, precum și în cazul ulcerelor multiple, operațiunea până la Zano, în primul 1-2 ani de boală. La o frecvență rară de recidivă întrebare tratamentului chirurgical se realizează în 4-6 ani, în funcție de riscul de a dezvolta complicații depozite de ulcere (stenoza, penetrare și așa mai departe. D.).
Există două metode de tratament a bolii-lang-guvernamentale chirurgicale: rezectie gastrica si chirurgie conservare.
Volumul este direct proporțională cu rezecția acidității gastrice. Cu cât mai mare aciditate, cu cât nivelul de intersecție a stomacului. Ca rezultat, rezecția poate reduce aciditatea sucului gastric, pentru a elimina un ulcer ca o sursă de complicații, pentru a îmbunătăți golirii gastrice. Cu toate acestea, atunci când joase si incapatanat ulcer duodenal postlukovichnyh pro-off la rezectia obișnuită; ulcer este lăsat în cult doi nadtsatiperstnoy rezectia intestinului este finalizată formarea gastrojejuno.
Gastrectomie sunt clasificate în funcție de:
artei interpretative; a) deschis; total laparoscopica; laparoscopic asistat rezecție; b) trecerea stomacului și duodenului instrument rezhushim tradiționale sau cu fascicul laser de mare intensitate (cu laser C02, un laser YAG, și așa mai departe. d.). Aplicarea laserului permite realizarea unei hemostază mai complet cu margini tăiate sterilizată zatsiey crează curse efect biosvarki Seca țesut cu termic gât zona minimă a crescut;
Localizarea porțiune excizate din stomac - distal și proximal;
Dimensiunea rezecție - extensive (2/3, 3/4, subtotală, subtotală total) gastrectomie economice (gemigastrektomiya, antrumectomy).
Producția totală de rezecția subtotală a cardia deținut linia - polul superior al splinei (linia Sapozhkova).
Jumătate din stomac (gemigastrektomiya) este tăiat de-a lungul unei linii care leagă un punct situată pe curbura mică la 4 cm de-trepte de la esofag la mare punct de curbură separate prin fierbere din stânga al treilea ligament gastrointestinal exterior (care este omis linie verticală, extinzându-se pi marginea din dreapta -schevoda).
Antrumectomy - pe mica curbură a stomacului este tăiat la locul de intrare în nervul Lattarzhe perete, și o mare - la 5-6 cm proximal la pilor.
Cele mai multe rezecție fiziologice în tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal este o rezecție gastrică Billroth-1 conservare trecerea alimentelor prin douăsprezece duodenului, care joacă un rol important în procesul digestiv. Cu toate acestea, pentru formarea anastomozei gastroduodenale necesită condiții speciale: absența tensiunii organelor de infiltrare se pot conecta, cicatrice deformare dvena-dtsatiperstnoy intestin duodenostază.
Dezavantajul rezecții gastrice este distrugerea dispozitivului Gatekeeper supapă picioare, ceea ce duce ulterior la reflux duodenal timp vitiyu gastritelor de reflux alcalin. reflux Reducerea biliar și pancreatice fer-mente în stomac contribuie gastrectomia ciot cu co-depozitare a sfincterului piloric (de Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko) care formează o valvă sau anastomoză gastric cu jejun, valvele artificiale în bucla a intestinului subtire (in J. D . Vitebsk, IY Makshanovu și colab.).
În ciuda prezenței avantajelor incontestabile, partidele negativ-guvernamentală rezecție gastrică în tratamentul chirurgical al bolilor de ulcer peptic sunt de mare dieta mortalitate postoperatorie (1-5%), dezvoltarea sindroamelor postgastrorezekiionnyh (10-15%), care apar frecvent tyazhe-Lee decât ulcerul real și nu sunt întotdeauna supuse la tratament sau de corecție chirurgicală, de ieșire mai mult de jumatate din pacienti in timpul primului an postoperator, pe handicap.
Aceste deficiențe în mare parte lipsite de operațiuni de salvare de organe pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic.
trei opțiuni sunt proiectate vagotomie: stem, proximală selectivă și selectivă.
Acesta a oferit mai mult de 60 de opțiuni pentru vagotomie proximală selectivă și selectivă.
In practica clinica, de multe ori efectuat vagotomie proximale selectiv ca modul cel mai fiziologic vagotomie (au același timp, în literatura de specialitate din ultimii copii au fost rapoarte că diferența semnificativă în rezultatele pe termen lung ale vagotomie proximale selective și tija vagotomie nu se observă). Toate versiunile existente ale vagotomie proximal selective divizate: 1) ramurile Meto-dike de trecere a nervilor (neexpandate și vag extins); 2) denervare inginerie stomac (ekstraorgannye, intramural și combinate).
Metodele neexpandate asigură intersecție vagotomie proximală selectivă a ramurilor nervilor vagi care merg doar la corpul și fundul zhelud-ka, t. E. De-a lungul curburii mici și mari pe partea din față și din spate suprafețe ale esofagului abdominal.
Baza vagotomie ultraselektivnoy extins este efectua în continuare proceduri chirurgicale la guvernare denervare zona acidogene complet, inclusiv scheletizarea minimum 5 cm esofag abdominal, strat sero muscular disecția același ludka de-a lungul curburii mai mică de limita corpului si antrale , ambele glanda digestivă a arterelor și așa mai departe. d.
REZUMAT ekstraorgannoy vagotomia proximal selectivă este intersecția dintre ramurile nervilor vag înainte de a intra în stomac și intramu-tral - în timpul disecției stratului sero-muscular al peretelui său. Metode combinate de vagotomie proximale selectivă implică simultan vypol-nenie cum ekstraorgannoy și denervare intramurale kislotoprodutsiruyuschei zona stomacului.
Pentru a crește eficiența vagotomie proximale selectiv cu tratamentul chirurgical al ulcerului peptic, ramuri re-inervare prevenirea leziunilor nervilor în afară de instrumente de tăiere vag tradiționale folosite crioterapie și bisturiu cu laser (kriovagotomiya).
În prezent, CSI este cea mai frecventa NYM in tratamentul chirurgical al bolii de ulcer peptic este o versiune extinsă a vagotomie proximal selective așa cum este descris în M. I. Ku-zine și colab. (1980).
Stem, selectiv și vagotomie gastric combinate pot fi efectuate de la accesul liber laparoscopic folosind tehnicile de chirurgie minim invaziva (mini-laparotomie. Vagotomie laparoscopic asistat).
Trebuie remarcat faptul că laparoscopia permite să producă aproape toate tipurile de vagotomie; vagotomia stem transtoracică, cap la cap nyuyu vagotomie selectivă în conjuncție cu seromiotomiey frontală (operație Tei-Laurent).
Stem, vagotomia selective și combinate, precum și ca fiind vagotomie proximal selectiv cu tranziția îngustare piloro să fie completate dreniruyuschi operațiuni stomacale mi.
Toate operațiile sunt drenaj gastric sunt împărțite în patru grupe: 1) gastroduodenoanastomoz; 2) piloroplastiei; 3) gastrojejunostomia; 4) duodenoplasty.
Când localizarea ulcere în corpul gastric (I tip ulcere) produc 2/3 rezecție gastrică Billroth-1, 2-Billroth, scara rezecții gastrice, pilorosohranyayuschuyu rezecție gastrică (de Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko). Atunci când se decide cu privire la metoda de restabilire a continuității tractului gastro-intestinal, preferința ar trebui să se acorde anastomozei gastroduodenale cea mai fiziologică.
Pacientii cu ulcere cardiace localizate pe curbura ma loi a stomacului cu îndepărtarea marginii superioare a ulcerului de la apa de alimente nu este mai mică de 0,4-0,5 cm, Lest efectuat subtotala-sau-border gastrectomy pilorosohranyayuschaya. ulcere mari cardiace (mai mult de 2 cm în diametru), localizate în cardia sine servi drept indicație pentru rezecția proximal-ludka,
ulcerele Rec Type 2 preferința gastrectomy Billroth-2, Billroth-1. Mai puțin frecvent efectuate piloroantrumsohranyayuschuyu mediogastralnyh Gastrectomie cu vagotomie.
Prezența tip ulcerelor 3 este o indicație pentru rezecția de 2/3-ludka Billroth-1, 2-Billroth, antrumectomy cu vagotomie stem. În cazul condițiilor anatomice (absența largă ing infiltratului inflamator) a produs pilorosohranyayuschaya Rezek-TION (la Shalimov - Mackie).
Chirurgia este utilizat conservând în principal în tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal și pylori-agenție a stomacului.
Contraindicatiile san-chirurgie conservarii in tratamentul chirurgical al ulcerului peptic impersona divid de general, datorită naturii și localizarea procesului ulcerului, precum și tehnic (AV Shaposhnikov și colab., 1989). General împotriva evidenței: 1) obezitate 3-4 interes ste; 2) colita ulceroasă; 3) atonii de neurogene intestinului ha raktera; 4) boli concomitente severe de ficat, rinichi, sistemul cardiovascular, plămânii; 5) Limited și turnați-lea peritonită. Contraindicatii cauzate Caracteristici-set și procesul de localizare ulcerative includ: 1) bănuitul-set de ulcere malignitate; 2) multiple ulcere ale stomacului și duodenului; 3), sindromul Zollinger-Ellison; 4) ulcere gastrice cu secreție scăzută. Tehnică contraindicațiilor-TION: 1) Poziția ridicată a diafragmei; 2), dia-extensivă hernie fragmalnye; 3) exprimată în aderențe cardioesophageal perigastrit zona de articulare.
Contraindicații la punerea în aplicare a vagotomie proximale selective sunt:
Mare (mai mare de 60 mmol / h) acid funcția penicilinaza generatoare a stomacului.
starea gravă a pacientului, asociată cu patologia care stau la baza-ing, care necesită intervenție chirurgicală minim st.
Modificări rough-cicatriciale ulcerativă în glanda mica supra-identificare complică nervii Lattarzhe.
stenoza Dekompensirovaniy faza a 2.
Mai mari (peste 10 mm în diametru) penetrante ulcere piloroduodenalnoy regiune, care pune la îndoială posibilitatea vindecării după denervare parasimpatic.
Duodenostaza.
Obezitatea.
Suspiciune sindromului Zollinger-Ellison.
In tratamentul pacientilor cu ulcer peptic, in special intestin dvena-dtsatiperstnoy, utilizate și metodele de endoscopice medicale denervare acidogene zona ludka aceleași, așa-numitele vagotomia chimice. Este produs în prezența unor contraindicații pentru chirurgie lang - bolile guvernamentale, boli concomitente severe, pacientul refuza de tratament chirurgical, ineficienta-Konser servative terapie medicamente hipersensibili bloc in primul rand histamină H-receptor Tori „pompă de protoni“ inhibitori, activitate de inhibare HP și colab.
REZUMAT vagotomia chimică este secvența în administrarea stratului musculo-seros al peretelui gastric de-a lungul curburi prin fiecare 2 ml de 0,25 cm soluție novocaină 1,5-3% și 2 ml de 30-40% soluție de etanol. Distal locație de inserare este situat la o distanță de 2-3 cm de la colțul stomacului, proximal - 1 cm sub gastroesofagian tranziții da. Lățimea totală a infiltratului format bandă este de 4-5 cm.
După denervare endoscopice curbură mică rezultat D modificări degenerative ale trunchiurilor nervoase si gossip-niyah format nervului vag în zona de curbură a corpului mici, oprește efectul de stimulare n. Vagi în parietal și celulele principale. producția de acid clorhidric la pacienți este redus cu 50-60%, iar funcția de alcalinizare en Terumah a crescut cu 30-40%. Timpul de vindecare a defectelor de ulceroase scad cu 26-30 zile de tratament conventional de droguri la 10-12 zile. Manifestările clinice ale bolii peptice-existente bo trunchiat în ziua 3-5th. vindecare defect ulcerativă fără cicatrice tulpina aspră a peretelui stomacului și a intestinului dvenadtsatiper-stnoy. Unul dintre neajunsurile metodei - o posibilă reapariție a ulcerelor.