Alegerea optimă a modului de tratament antibacterian al bolilor inflamatorii ale organelor pelvine (PID) este subiectul a numeroase publicații în literatura medicală. În multe țări, dezvoltate și emise din nou periodic liniile directoare pentru gestionarea acestor condiții, care reflectă înțelegerea actuală a modului în care diagnosticul și spectrul de schimbare și proprietățile agenților patogeni. Acest interes, desigur, este rezultatul înțelegerii prevalenței și importanța critică a acestei boli pentru sănătatea reproductivă a femeilor. Astfel, aproximativ 30% din toate cazurile de infertilitate, pana la 50% din sarcini extrauterine și un număr semnificativ de cazuri de sindrom cronic al durerii pelvine sunt consecinte suferit PID [24].
Pentru a aplica PID, endometrita, salpingita, abcesul tubo ovarian și pelvioperitonit individual sau în orice combinație [7]. În literatura sovietică, spre deosebire de străină apare, de asemenea, termenul de „boală inflamatorie pelvină cronică.“ Cu toate acestea, de fapt, PID - este întotdeauna un proces acut cu simptomele clinice exprimate sau șterse. Ce se înțelege prin endometritei „cronic“, salpingită, și așa mai departe. E. De obicei malosimptomno orice formă de boală sau un efect acut al procesului transferat sub formă de aderențe și cicatrici obstructiei trompei uterine.
În centrul unei lupte de succes cu BIP sunt diagnosticarea în timp util și terapia cu antibiotice precoce. Din păcate, cele mai multe dintre aceste infecții (60%) sunt asimptomatice sau malosimptomno (subclinice), care nu motivează pacienții să caute ajutor medical și complică detectarea lor de către medici specialiști [24]. Studiile au arătat că mai devreme diagnosticul potriviti terapia cu antibiotice este pornit, cu atât mai puțin probabil de a dezvolta complicații. Astfel, dacă tratamentul este început după 3 zile sau mai mult după debutul simptomelor, frecvența infertilității ulterioară este de 19,7% față de 8,3% - în cazul în care pentru primele 2 zile [12].
infecții pelviene la femei sunt polimicrobiene, iar in ultimii ani excitatori spectrul 30-40 este suficient de stabil, inclusiv, cu variații minore rasiale și geografice ale infecțiilor, infecțiilor cu transmitere sexuală (N. gonorrhoeae și C. trachomatis) , flora endogene aerobe și anaerobe a vaginului (de exemplu, Prevotella spp Porphyromonas spp Bacteroides fragilis, Peptostreptococci spp Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus în # 64258; influenzae și streptococii aerobi ...) [7, 16, 20, 23, 24]. In ultimii ani, există dovezi ample de rolul etiologic al Mycoplasma genitalium în patologia infecțioasă a sistemului de reproducere feminin [3, 10, 14, 15, 19]. Astfel, testarea microbiologică de rutină a materialului din părțile superioare ale tractului reproductiv feminin pentru suspectate PID nu este fezabilă și rezonabilă, adică. K. Necesită costuri considerabile și de timp. cercetare biologică microbiologică sau moleculare în diagnosticul PID este efectuat numai cu material clinic din colul uterin pentru a detecta leucocitoza, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia sau M. genitalium si confirma diagnosticul de infectie pelvine.
Alegerea modurilor de terapie
În centrul tratarea cu succes a bolilor inflamatorii pelviene este un tratament antibiotic empiric rațională. Ca metode suplimentare utilizate ameliorare adecvată a durerii, detoxifiere, interventie chirurgicala in timp util. În mod tradițional, în țara noastră majoritatea pacienților spitalizați cu BIP. Într-un studiu efectuat în Statele Unite, care implica 831 de pacienți cu infecții pelvine, sa demonstrat că, pentru ușoară până la moderată severitatea bolii a eficacității rezultatelor tratamentului și pe termen lung (sarcina, episoade repetate de BIP, dezvoltarea sarcinii ectopice, sindromul durerii pelvine cronice) nu a fost diferită în grupurile care au primit terapie orala si terapia parenteralå într-un mediu spitalicesc [16]. Având în vedere acest lucru, în practica internațională ușoară și moderată PID tratate ca ambulatori forme orale de antibiotice și spitalizare și, în consecință, preparatele parenterale de administrare sunt produse atunci când anumite criterii (tabelul 1). [7, 20].
Ambulatoriu sau stationar tratamentul formelor ușoare și moderate ale modurilor orale preferate PID ale terapiei, iar acestea le includ pe cele care folosesc mai mult de o administrare parenterală unică de medicamente la începutul tratamentului [23]. Tratamentul formelor severe trebuie să înceapă întotdeauna cu antibiotice parenterale. Ulterior, după 24-48 ore de ameliorare clinică, o tranziție la oral [7, 20, 23]. Astfel de tactici (etapa terapia antibacteriană) nu poate salva numai resurse, dar, de asemenea, mai confortabil pentru pacient. În cazul în care terapia orală este continuată în același medicament poate fi în mare parte asigurată de menținerea de eficacitate si toleranta buna pentru întregul curs de tratament, în timp ce la schimbarea de droguri nu poate garanta că va fi, de asemenea, eficiente și / sau bine tolerat.
- preparate trebuie să asigure eliminarea întregului spectru de eventualii agenți patogeni (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, micoplasme genitale, Gram-pozitive și Gram-negative aerobe și anaerobe);
- utilizarea simultană a unor cantități mai mici de preparate (de preferință cu monoterapie), cu un interval de dozare mare și bine tolerat (complianță crescută);
- preparate trebuie să creeze concentrații mari în țesuturile organelor de reproducere;
- este de dorit să se aleagă preparate având ambele forme parenterale și orale de eliberare (pentru terapia secvențială);
- eficiența medicamentelor trebuie confirmată în studii controlate.
Pe baza acestor principii, grupul de experți români au fost propuse, modurile orale și parenterale ale terapiei PID (tab. 4) [1 rev.].
peniciline protejate-Inhibitorul sunt recomandate ca medicamente alternative în manualele americane de pe PID. Ei sunt activi împotriva Neisseria gonorrhoeae și condițional patogene flora din zona anogenitală, inclusiv anaerobi nesporogeni. În România cel mai frecvent reprezentant al acestui grup de medicamente este de amoxicilină / clavulanat. In studiile controlate, el face o eficiență ridicată (93-96%), cu PID [8, 17, 25]. Medicamentul este bine tolerat și are o formă parenterală sau orală cu eliberare (terapie secvențială disponibil) precum și un regim de dozare convenabil. Când se utilizează necesită doar o protivohlamidiynyh suplimentară de numire, medicamente protivomikoplazmennyh, și mai ales azitromicina.
Medicamentul de alegere pentru tratamentul infecției cu Chlamydia, în Vol. H., și la femeile gravide, în majoritatea recomandărilor internaționale este azitromicina. La o doză de 1 g odată în interiorul acestuia este foarte eficient în tratamentul Chlamydia necomplicate orice localizare. Alte macrolide (eritromicină, josamicină, claritromicină) fluorochinolone protivohlamidiynye și doxiciclină sunt, de asemenea, prezentate în acest scop, dar mult mai puțin convenabil, t. K. Necesită aplicare curs. În plus, fluorochinolone, si doxiciclina sunt contraindicate în timpul sarcinii și alăptării. Azitromicina este disponibil în formele parenterale și orale, ceea ce face posibilă trecerea terapiei. Ca și alte medicamente protivohlamidiynye, și este eficient împotriva M. genitalium, dar în acest caz, se pare, este necesar să se folosească de două ori, la intervale săptămânale, adică. K. Datele disponibile de eficiență în doză unică insuficient de mare la pacienții cu infecție Mycoplasma [6]. Aceste proprietăți ale azitromicinei în combinație cu capacitatea de a se acumula în țesuturile organelor de reproducere feminine la concentrații mult mai mari decât concentrația minimă inhibitorie împotriva potențialilor agenți patogeni, ne permit să recomande utilizarea sa ca parte a terapiei, alegerea modurilor PID. De asemenea, trebuie remarcat faptul că azitromicina in vitro în asociere cu amoxicilină / clavulanat au sinergică gonococi cu sensibilitate redusă la cefalosporine care pot fi potențial utili în actualele condiții astfel de tulpini de creștere prevalența [18].
Doxiciclina în tratamentul PID trebuie utilizat numai în cazul azitromicina sau protivohlamidiynye fluorochinolone (moksi-, stânga, ofloxacina) pentru orice motiv, este imposibil să se aplice. Acest lucru se datorează eficacității sale scăzute împotriva M. genitalium [10].
Ca un mod alternativ de terapie în zone cu resurse limitate este acceptabil să se utilizeze o combinație a unei aminoglicozide, lincosamide și doxiciclină.
In timpul tratamentului, necesitatea monitorizării atente a eficacității și a deciziei în timp util cu privire la schimbarea de agent antimicrobian. Acest lucru trebuie făcut cu nici un efect timp de 2-3 zile sau mai devreme, în cazul stării reacțiilor adverse la pacient și utilizarea antibioticelor pentru toxicitate cumulativă (aminoglicozide) agravare. De asemenea, în absența semnelor clinice de ameliorare în decurs de 72 de ore de la începerea tratamentului necesită diagnostic clarificare (poate necesita intervenții chirurgicale) și tranziția cu preparate orale pentru uz parenteral.
concluzie
Terapia cu antibiotice a PID se bazează pe înțelegerea legăturii lor polimicrobiene și strânsă cu infecții, boli cu transmitere sexuală. Pentru alegerea optimă a regimuri de tratament trebuie să utilizeze recomandările existente naționale și internaționale, precum și date în curs de dezvoltare privind rezistența agenților patogeni și rezultatele studiilor clinice controlate. Dacă este imposibil să se utilizeze jocul standard (de intoleranță inaccesibilitate, ineficiența) selectarea individuală a preparatelor în mod avantajos efectuate în legătură cu farmacologia clinică și microbiolog clinice. Trebuie amintit faptul că majoritatea pacienților pot fi tratate pe o baza ambulatoriu, cu moduri orale și numai în spitalizare nevoie severă și administrarea parenterală a medicamentelor. În acest caz, tratamentul trebuie inițiat cât mai curând posibil după primele simptome. Obiectivele finale ale tratamentului bolii inflamatorii pelvine nu este doar o ușurare a scenei curente, dar, de asemenea, prevenirea sau reducerea numărului și gravității efectelor adverse asupra sănătății reproductive a femeilor.