Aceste informații sunt destinate profesioniștilor din domeniul sănătății și din industria farmaceutică. Pacienții nu trebuie să utilizeze aceste informații ca sfaturi medicale sau recomandări.
S. Yu. Martsevich, MD, profesor
Centrul de Cercetare de Stat de Medicină Preventivă
Nitrați - unul dintre „vechi“ grupe de medicamente utilizate in cardiologie: nitroglicerina pentru ameliorarea crizelor anginoase a început să folosească în 1879. Pentru o lungă perioadă de timp nitrați sunt utilizate numai sub formă de forme de dozare cu durată scurtă de acțiune. De la mijlocul secolului XX au devenit disponibile formulări cu eliberare și susținută. Pe eficiența acestuia din urmă și oportunitatea utilizării lor pentru o lungă perioadă de timp a existat o dezbatere aprinsă, dar unele dintre problemele asociate cu numirea de nitrați cu acțiune prelungită, nu au fost rezolvate până în prezent.
Clasificarea nitrați și mecanismul lor de acțiune
Nitrații diferă în structura lor chimică. În prezent, utilizarea a trei medicamente: nitroglicerină (trinitrat de gliceril sau), dinitrat izosorbid și izosorbid-5-mononitrat. Aceste medicamente sunt numite nitrați organici. Mecanismul lor de acțiune este uniform: rezultatul reacțiilor biochimice complexe, toate aceste medicamente sunt convertite in oxid nitric (NO), o substanță care constituie așa-numitul factor endotelial relaxant. Diferențele dintre cele trei azotații menționate mai sus sunt doar pe durata efectului lor: nitroglicerina are durata de acțiune scurtă (15-20 minute), izosorbid dinitrat, atribuite în tablete convenționale, acționează 3-5 ore, izosorbid-5-mononitrat atribuite în tablete convenționale - forme de 5-7 ore de dozare ale aceluiași medicament au depoului, respectiv un efect mai lung ..
Nitrații pătrunde cu ușurință prin orice membrană mucoasă și prin piele, astfel încât acestea sunt eliberate în forme de dozare multiple: tablete comprimate sublinguale sau placă pentru aplicarea gingiilor, aerosoli, tablete și capsule pentru administrare orală, o varietate de forme de aplicare pe piele, soluții pentru administrare intravenoasă.
Este convenabil de a clasifica nitrați în durata. Convențional, acestea sunt împărțite în preparate durată scurtă de acțiune (în decurs de 1 oră), care includ în principal nitroglicerina tablete pentru a primi sublinguală sau aerosoli de nitroglicerină și dinitrat izosorbid, medicamente acțiune moderat prelungită (1 până la 6 ore), care includ tablete convenționale isosorbid dinitrat, izosorbid-5-mononitrat, nitroglicerină, medicamente acțiune semnificativ prelungită (mai mult de 6 ore), cum ar fi tablete și capsule speciale izosorbid dinitrat și izosorbid-5-mononitrat (Olikard retardatule 40) și Formulările transdermale e de nitroglicerină și dinitrat izosorbid.
Indicații pentru nitrați
Nitrații au antianginos distincte, sau, mai precis, un efect anti-ischemic, adică, capacitatea de a preveni apariția ischemiei miocardice sau a reduce severitatea acesteia. Prin urmare, aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata toate tipurile de angina: angina stabila, angina instabilă, angina variantă. Nitrați nu au nici un efect asupra evoluției bolii coronariene, astfel încât să le atribuie ca măsură profilactică este lipsită de sens. O serie de studii (în particular, ISIS-4 - Al patrulea studiu internațional al Infarct Survival [1]) au arătat că nitrații nu au nici o influență asupra prognosticului vieții pacienților cu risc crescut de complicații, cum ar fi pacienții cu infarct miocardic. Pentru a îmbunătăți prognosticul de viață la acești pacienți, folosind alte medicamente, în primul rând # 946; adrenoblokatory. Până în prezent, nu există date pentru a stabili dacă nitrații influențează prognosticul pe termen lung a vieții la pacienții cu angină stabilă.
nitrați anterioare au fost utilizate pe scară largă pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive, dar acum, după introducerea pe scară largă a enzimei de conversie a angiotensinei, rolul lor în tratamentul acestei boli a scăzut în mod semnificativ. Nitrații continuă să utilizeze în mod activ în timpul fazei acute a infarctului miocardic, dar capacitatea lor de a influența nu a fost posibil să se dovedească un atac de cord masiv.
Nitrați în comparație cu alte medicamente antianginoase
Nitrați, împreună cu # 946; adrenoblokatorami de calciu și antagoniștii sunt incluși în principalele medicamente antianginoase. În cuvintele efect anti-anginoase, acestea, cel puțin, nu inferior la antagoniști de calciu și # 946; adrenoblokatorov, și, conform unor surse chiar să le depășească. Astfel, în cursul studiului KIAP (Cooperativa de studiu de medicamente antianginoase), a avut loc la pacienții coronarieni cu clasa functionala 2-3rd angina stabila, sarcina a fost de a alege medicamentul antianginos cele mai eficiente pentru fiecare pacient care participă la studiu. Pentru a evalua rezultatele, proba a fost utilizat cu stresul exercițiu. Sa arătat că 27% dintre pacienți au cele mai eficiente medicamente antianginoase sunt nitrați, pentru 19% - antagoniști de calciu, pentru 11% dintre pacienți - # 946; adrenoblokatory. In alte cazuri, performanța grupurilor de medicamente diferite, a fost aproximativ aceeași [2].
Nitrații sunt ușor combinate cu # 946; adrenoblokatorami, precum și cu așa-numitele antagoniști de calciu reducătoare impulsuri - verapamil și diltiazem. Cu toate acestea, combinația de nitrați cu antagoniști ai dihidropiridina de calciu, nu numai că nu oferă nici un beneficiu, dar chiar și crește riscul de efecte secundare nedorite și.
Pe măsură ce practicantul de a monitoriza eficacitatea tratamentului cu nitrați
Efectul nitrați este demonstrat îmbunătățirea tolerantei la efort, însoțită de o scădere a simptomelor de ischemie miocardică. Deci, cel mai bun mod de a întruchipa nitrați de acțiune (și alte medicamente antianginoase) - efectuarea de teste exercițiu de dozare (banda de alergare sau bicicleta ergometrica) împotriva acțiunii de droguri și rezultatele obținute sunt comparate cu acei indicatori care au avut loc înainte de azotați de destinație. Cu toate acestea, practica arată că astfel de teste sunt efectuate rar.
Există, de asemenea, un semn indirect pentru evaluarea efectului nitraților se arată că dozele efective ale acestor medicamente determina o scădere a tensiunii arteriale sistolice de 15-20 mm Hg. Art. Prin urmare, medicul poate evalua cu ușurință eficiența lor prin măsurarea tensiunii arteriale sistolice la o destinație și apoi nitrat în perioada în care efectul medicamentului trebuie să fie maximă (adică 5-10 minute după administrarea formelor de dozare de acțiune scurtă sau 1-2 ore după medicație forme de actiune de lunga durata).
Contraindicații la numirea de nitrați
Contraindicații la utilizarea de nitrați biți. Conform recomandărilor oficiale ale American Heart Association, contraindicațiile relative la nitrați sunt cardiomiopatie hipertrofică obstructivă (nitrați în această boală poate afecta creșterea gradului de obstrucție a stânga ejecție a ventriculului si severitatea insuficientei mitrale și prin aceasta cauzează o presinkope sau sincopă). Aceiași azotații efect ar putea avea asupra pacientilor cu stenoza aortica severa [3].
Nitrații sunt utilizate cu precauție sub scăderea tensiunii arteriale (TA), dar orientări clare în ceea ce privește indicatorul de limita inferioară a AD, în care nitrații sunt contraindicate atribuire nu există. Nu se recomandă administrarea de nitrat de sub presiune intracraniană ridicată. Glaucom, contrar opiniei curente mai devreme, contraindicații pentru utilizarea de nitrați nu este.
Probleme întâmpinate în tratamentul nitraților
Efectele secundare sunt puține nitrat. Mai întâi de toate acestea ar trebui să fie atribuite dureri de cap că la prima recepție a nitraților apare la mai mult de jumatate din pacienti. Dacă continuați să primiți intensitate nitrați de dureri de cap este de obicei redusă sau a avut loc la toate în mod substanțial. Cu toate acestea, la unii pacienți, chiar și cu aport regulat de nitrați, dureri de cap persistă, și toate încercările de a „preda“ acești pacienți la acțiunea fâșâială nitrați. Acești pacienți, aparent, nu este în valoare de nitrați prescrie cu acțiune prelungită, să limiteze utilizarea de formulări cu acțiune scurtă. Utilizarea preferată pentru acest scop, un aerosol de nitrați (de exemplu, nitroglicerină pulverizare - Nitromintum).
Cu utilizarea regulată a nitraților efectul lor poate slăbi în mod semnificativ și, uneori, chiar nu o parte; în astfel de cazuri vorbesc despre dezvoltarea dependenței (sau toleranță) la nitrați. Severitatea obișnuinței la nitrați în diferite pacienți variază, dar probabilitatea medie a dezvoltării toleranței este direct proporțională cu durata șederii medicamentului în organism.
Obișnuința la nitrați - un fenomen reversibil. După îndepărtarea nitraților din sensibilitatea organismului de a restaurat în curând. Pe acest principiu nitraților scop modele discontinue pe bază, care prevede crearea așa-numitei zile „perioadă fără nitrați de acțiune.“ Se crede că, în scopul de a azotatul de dependență nu a dezvoltat, durata perioadei în timpul zilei ar trebui să fie de 6-8 ore.
Dezavantajul de numire intermitentă de nitrați - incapacitatea de a menține eficacitatea terapeutică timp de 24 de ore (desi majoritatea pacientilor in aceasta nu este nevoie, vezi mai jos.). În plus, în timpul perioadei libere de efectele nitraților pot dezvolta sindromul de ricoșeu așa-numita, evoluează ca răspuns la dispariția rapidă a medicamentului din organism și este un caz special de retragere. Atunci când se utilizează cu acțiune prelungită formele de dozare nitrați numit activă sindrom de rebound, de obicei, nu se dezvolta, deoarece, în acest caz, concentrația de medicament din organism scade destul de lin.
Cum se atribuie nitrați în clinica
Pentru a profita la maximum de efectul favorabil al nitraților și pentru a reduce riscul de evenimente adverse și efecte adverse, aceste medicamente sunt prescrise diferențiate, ținând cont de severitatea bolii coronariene și în special fluxul său la pacienții individuali [4]. „Șablon“ numirea de nitrați (1 comprimat de 3 ori pe zi), de multe ori practicat în ziua de azi, nu permite să realizeze pe deplin proprietățile lor terapeutice și este plină cu dezvoltarea de complicații.
Pentru a identifica necesitatea numirea de nitrați și de a dezvolta un design specific de admitere a acestora, ar trebui să determine dacă anginei pacientului, și dezvăluie clasa sa funcțională. În acest scop, un sondaj prin procedura standard [3]. Pentru documentarea ischemie miocardică este de dorit să se efectueze teste cu activitatea fizică.
În cazul în care pacientul chiar cu boala dovedită arterială coronariană (de exemplu, infarct miocardic anterior au fost supuse) deconectat anginei și nici semne de ischemie miocardică în timpul stresului exercițiu, utilizarea regulată a nitraților nu este necesară. Acești pacienți trebuie recomandat să se efectueze nitrați durată scurtă de acțiune (cel mai bine este de a folosi în acest scop nitrați sub formă de aerosol) - în cazul durerii anginoase.
În prezența anginei în toate cazurile, acolo unde este posibil, nitrați administrate intermitent pentru a minimiza riscul de dependenta. Când angina non-severă (clasa funcțională 1 sau 2), atunci când apar convulsii predictibil numai la efort, nitrații administrați în forme de dozare de acțiune scurtă sau moderat prelungite și numai în acele cazuri în care există o situație care poate provoca un atac de angină . În acest scop, formele adecvate ale acestor medicamente cu un debut mai rapid al acțiunii - spray-uri nitroglicerină (de exemplu, medicament Nitromintum menționat mai devreme) sau izosorbid dinitrat, formele de dozare nitroglicerina pentru aplicarea gingiilor, tabletele convenționale de izosorbid dinitrat (nitrosorbid). azotat Avantajul de aerosol constă, de asemenea, în confortul de utilizare a acestora, precum și în buna conservare a preparatului, care furnizează aceste forme de dozare.
În mai angină severă, atunci când crizele apar mai frecvent cu un efort fizic mai puțin, precum și nitrați administrați singuri în forme de dozare cu acțiune prelungită, astfel, dacă este posibil, de asemenea, să încerce să creeze o zi pentru o perioadă liberă de acțiunea azotați. Când angina treia clasă funcțională de nitrați utilizați în așa fel încât să asigure un efect constant în timpul zilei. Pentru a face acest lucru, să desemneze tabletele convenționale de izosorbid dinitrat și izosorbid-5-mononitrat, de 3-4 ori pe zi, sau tablete (mai convenabile) de izosorbid dinitrat și izosorbid-5-mononitrat (40 Olikard retard) a prelungit semnificativ acțiunea 1 dată pe zi dimineața.
Atunci când este necesar, angina de clasa a 4-nitrați funcțională pentru a atribui astfel încât să se asigure impactul continuă a medicamentului pe tot parcursul zilei. Pentru aceasta prescris formele de dozare isosorbid dinitrat sau izosorbid-5-mononitrat (40 Olikard retard) acțiune semnificativ prelungită 2 sau chiar de 3 ori pe zi. Trebuie reamintit faptul că acest tip de risc nitrat-scop de dependenta de ei este deosebit de mare.
Astfel, rolul nitrat în tratamentul pacienților cu boli cardiace coronariene este încă ridicat, cu toate acestea, o abordare diferențiată la destinația lor bazată pe capacitatea de a diagnostica și a cunoștințelor de farmacologie clinică în mod corect, va contribui la atingerea rezultatului dorit.