Artrita reumatoidă (RA) - boala inflamatorie a articulațiilor cronice care afecteaza in primul rand sinoviala si cartilajului articular, iar zona de delimitare a osului. Pentru RA este caracterizată prin, desigur recidivante necrutator progresiva si o scădere accentuată a calității vieții cu handicap timpurie.
Patogeneza RA este complex și nu este pe deplin înțeles: Este cunoscut faptul că factorii favorizanți în dezvoltarea bolii este activarea și proliferarea celulelor imune (macrofage, T și limfocite B) tsiotokinov selecție, factori de creștere și sinteza de autoanticorpi (de exemplu, anticorpi antitsitrullinovyh) și formarea de complexe imune (factor reumatoid).
Pentru tratamentul RA utilizat cu o gamă largă de medicamente cu efect simptomatic sau o influență asupra legăturilor individuale ale patogenezei bolii (boala-modificarea terapiei). debut precoce și durata tratamentului de bază atribuit unui prognostic favorabil in semne RA. Folosirea rațională a acestor medicamente în stadiile incipiente ale bolii îmbunătățește semnificativ, pe termen lung directe funcționale și chiar prognosticul vital, dar în multe cazuri, utilizarea lor nu permite să controleze progresia bolii, dezvoltarea de complicații în pericol viața sau este asociată cu efecte secundare severe.
În ultimii ani, uita-te la RA ca o boală incurabilă și potențial de revizuire prognosticului nefavorabil. Acest lucru se datorează în mare parte extinderea posibilităților de diagnostic precoce a RA care vă permite să înceapă un tratament activ de la debutul bolii, precum și dezvoltarea unei noi clase de medicamente de bază anti-inflamatorii (DMARDs), așa-numitele „agenți biologici“, care blochează în mod selectiv o importantă legătură imunopatogenia.
Până de curând, mecanismele patogenice ale dezvoltării RA considerate în principal în ceea ce privește defectele în reglarea celulelor T imune și supraproducția de citokine „proinflamatorii“, in special factorul de necroză tumorală-a (TNF-α), o și interleukine (IL-1 și IL-6 ). Aceasta a fost baza pentru o introducere largă în practica clinică a inhibitorilor de TNF α, care includ himeric (infliximab) și pe deplin uman (adalimumab), anticorpi la TNF-α.
Cu toate acestea, există dovezi că aproximativ un sfert din pacienții cu RA nu raspund la terapia cu inhibitori ai TNF-a. Unii dintre pacienți, de obicei, după 5-6 injecții, și, uneori, la o dată ulterioară de terapie dată cu infliximab nu a spus îmbunătățire clinică în continuare (efectul de „evadare“).
Dar, după cum știți, RA este foarte eterogenă în ceea ce privește mecanismele patogenice ale bolii, și supraproducția de TNF-α este la un important, dar nu singurul mecanism de distrugere inflamației și a țesutului în RA.
Până de curând se credea că celulele B producătoare de anticorpi joacă un rol secundar în RA, care produc factor IgM, IgG, IgA reumatoid (RF). Astăzi netăgăduit rolul celulelor B ca de celule prezentatoare de antigen. Diferentiala captarea antigenului prin intermediul unei imunoglobuline pe suprafața celulară a celulei B este sa limfocite-T. Celulele B care sintetizeaza RF au capacitatea unică de a interacționa cu complexe imune și „de a prezenta“ o gama larga de auto-antigeni și celule B activate molecule co-stimulatorii express (B7 și CD40), necesare pentru activarea completă a celulelor T. Este discutat și rolul efector al celulelor B în dezvoltarea distrugerii comune în RA, care se realizează prin sinteza citokinelor „proinflamatorii“ (TNF-α, IL-1 și limfotoxina) și IL-6 și IL-10, care au un efect stimulator suplimentar pe B-limfocite.
O nouă metodă destul de tratament al RA ia în considerare utilizarea preparatelor anti-celulă B - respectiv unică înregistrate până în prezent, acest grup de medicamente - rituximab. Rituximab este un înalt de anticorpi himerici prin inginerie genetica afinitate monoclonali pentru receptorii limfocitelor B de suprafață - CD20. CD20 - antigen de membrană celulară a cărei expresie este caracteristică „timpurii“ și limfocitele B mature, nu este exprimat în „timpurii“ pre-B si plasma celulelor stem. Prin urmare, îndepărtarea celulelor CD20 B nu încalcă răspunsul imun cu celule B. Se crede că acțiunea rituximab implică eliminarea limfocitelor B prin combinarea mai multor mecanisme - citotoxicitate dependentă de complement celulară, citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi și inducerea apoptozei în celule.
indicație oficială pentru rituximab - este un RA adult activ în asociere cu intoleranță la metotrexat sau un răspuns inadecvat la modurile actuale de terapie, care cuprinde unul sau mai mulți inhibitori ai factorului de necroză tumorală alfa (TNF-a).
Studiul de față se concentrează pe utilizarea acestui medicament, ca parte a unui registru național al Republicii Tatarstan.
Materiale și metode
Studiul a inclus șase pacienți diagnosticați cu RA, care au fost confirmate în conformitate cu criteriile Colegiului American de Reumatologie (ACR) 1987. Pacienții au prezentat în tabel.
Toți pacienții cu PR au primit terapie de bază: metotrexat în doză de 7.5-10 mg pe săptămână; Trei pacienți au primit, de asemenea, glucocorticoizii 7.5-10 mg pe zi. Toți subiecții au primit, de asemenea, un non-steroidiene medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), în doze zilnice adecvate. Cu toate acestea, pe fondul terapiei a fost observată activitate constant ridicată a bolii. Un pacient a primit o infuzie de infliximab, care a avut, de asemenea, efectul de a - „scăpa efect“ a fost observat după a șaptea perfuzie. După eliminarea infliximab sa decis să numească rituximab. Toți pacienții în timpul tratamentului cu rituximab au continuat sa primeasca un tratament standard cu metotrexat.
Toți pacienții au avut manifestări extra-articulare (noduli reumatoizi - 1, polineuropatii - 2, keratoconjunctivita uscată - 1, febra si pierderea in greutate - 4, sindromul Raynaud - la 1 pacient).
Rituximab a fost administrat de două ori la un interval de două săptămâni. 1000 mg în 500 ml de soluție salină intravenos în termen de 6 ore de tratament a fost realizată prin procedura standard.
Evaluarea parametrilor clinici și de laborator ale efectului terapeutic a fost efectuat înainte de administrarea de rituximab, înainte de a doua administrare a medicamentului și la 8, 16, 24 și 48 săptămâni după prima perfuzie.
Eficacitatea tratamentului a fost evaluată prin criterii clinice AKP și indicele de activitate a bolii DAS 28 (EULAR).
Toți 6 pacienți incluși în registru primit 2 perfuzii cu rituximab, și au fost urmăriți timp de 24-48 săptămâni.
Efectul pozitiv al terapiei cu rituximab a fost observat la toți pacienții. În săptămâna 8 de tratament a avut loc o îmbunătățire semnificativă, atinge un maxim de 16 săptămâni. Cunoscutul o reducere a durerii pe scara vizuala analogica (VAS mm), durata de rigiditate dimineata, numărul de licitație și articulațiilor umflate, reduce nevoia de AINS până la eliminarea completă (p <0,05). Двое пациентов полностью прекратили прием глюкокортикостероидов, один пациент уменьшил дозу до 5 мг в сутки. Выявлено значительное (р <0,05) снижение СОЭ и С-реактивного белка. Эффективность терапии по критериям АКР составила 50% у 3 и 70% у 3 пациентов, по DAS 28 эффект рассматривался как удовлетворительный — у двух, хороший — у трех больных, у одного пациента достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия к 16 неделе.
Până în săptămâna 24, efectul rezultat este slăbit la doi pacienți, care sa reflectat în deteriorarea parametrilor clinici și de laborator. două perfuzii cu intervale de 2 săptămâni - În legătură cu acest al doilea ciclu de terapie medicamentoasă a fost realizat. Prin 32-a săptămână de observație la un pacient a aratat o imbunatatire semnificativa a datelor clinice și de laborator, iar al doilea pacient lipsa efectului după al doilea ciclu de tratament (de urmărire de 4 săptămâni).
Am observat efecte adverse pe fondul tratamentului cu rituximab. Tolerabilitatea este considerată ca fiind bună.
Astfel, utilizarea rituximab la pacienții cu PR, inclusiv cele cu răspuns inadecvat la medicamente de bază, are un efect clinic și de laborator lung pronunțat. O astfel de terapie poate reduce riscul de invaliditate timpurie, pentru a imbunatati calitatea vietii pacientilor si pe termen lung prognostic.
I. G. Salihov. MD, profesor
LI Myasoutova
M. Yu Badeeva
E. R. Kirillova. PhD
S. A. Lapshina. PhD
RD Abdrakipov
KSMU. Kazan