Succesul tratamentului gastro-intestinale acute de sângerare în mare măsură depinde de diagnosticul precoce și evaluarea severității sângerărilor, care este dificil în primele câteva ore după sângerare în partea din pacienții care nu au apărut încă semne evidente de hemoragii gastro-intestinale: prezența de sânge în vomă și fecale. Prin urmare, atunci când examinarea inițială a pacientului, cu scăderea tensiunii arteriale și a pulsului frecvente medic trebuie să rapid, pe baza datelor slabe (reclamații, istoricul medical, examinarea pacientului) pentru a face un diagnostic diferențial. Brusc a evoluat și în creștere tulburările hemodinamice sunt indicele principal de pornire în diagnosticul diferențial.
Baza patologică a acestor tulburări sunt hipovolemie acută a apărut, adică volum asimetrie a capacității sângelui circulant a patului vascular. Acest lucru duce la organe vitale, violarea microcirculatia si moartea celulelor din cauza hipovolemic insuficiență șoc perfuzie. Cu cât este mai pierdere de sânge, astfel încât va fi hipovolemie mai severe. Cu toate acestea, se poate întâmpla, de asemenea, în vasele de sânge intacte, datorită pierderii de partea lichidă a sângelui, plasmei din patul vascular in tesutul din jur, care le determină edem sau fecale cu diaree acută sau vărsături pernicioasă, precum și din alte motive.
Prin urmare, diagnosticul diferențial trebuie efectuată între următoarele condiții, care sunt însoțite de hipovolemie și deficit bcc:
- sindromul șocului toxic;
- șoc anafilactic;
- șoc cardiogen;
- șoc traumatic;
- șoc hemoragic.
Se combină manifestările lor generale clinice: paloare a pielii și a mucoaselor vizibile, pielea rece, comportamentul neliniștit al pacientului, dispnee, frecventa pulsului mic, reducerea tensiunii arteriale, reducerea CCA și debitului cardiac, aportul insuficient de sânge la nivelul țesuturilor periferice, scăderea volumului de urină, uneori, pierderea conștienței.
Simptomele clinice complexe, inclusiv febra de tip agitat, însoțite de frisoane, transpirație, slăbiciune generală, dureri de cap, dificultăți de respirație adesea, diaree cronică, dureri în inimă, anemie progresiva, poate fi suspectat șoc septic, eliminând diagnosticul de șoc hemoragic.
Acest punct de vedere este susținut de prezența splinei adesea extinse și evenimente tipice embolice ischemice de la diferite organe (glomerulonefrita focala, purulente pericardită, pleurită) și modificările corespunzătoare în sânge (leucocitoza marcată, viteza de sedimentare a hematiilor accelerat, anemie).
Manifestare de șoc anafilactic, în ciuda celor mai bune diversitatea manifestărilor sale, are propriile sale caracteristici.
La primirea antigenului în organism, dezvoltarea tabloului clinic dezvoltat, în cele mai multe cazuri, precedate de o perioadă de prodromal, care se referă la pacienții manifestate cu anxietate marcată, dureri de cap, tinitus, senzație de căldură, roșeață și mâncărimi ale pielii, urticarie, de multe ori angioedem, tuse spastică , respirație rapidă, bătăile inimii, și apoi o scădere bruscă a tensiunii arteriale, anurie. Perioada mai scurtă prodromala (10-15 min.) Modelul de șoc mai severe se dezvoltă într-o scădere bruscă a activității cardiace, până la stop cardiac. Se stinge conștiința, pulsul arterelor mari nu este definit, nu există nici o respirație. Manifestările cutanate pot fi absente sau apar după 30-40 de minute. De obicei, la început, există tulburări respiratorii și apoi tulburări hemodinamice și funcții ale sistemului nervos central.
Anafilaxie poate avea loc în mai multe variante: astmatici - cauzate de spasme ale tractului respirator cu posibila dezvoltare edem pulmonar, cerebral - manifestată agitație cu tulburări ale conștienței și crampe, dureri abdominale - curge cu greață, vărsături, durere de-a lungul abdomenului cu iritație simptomatică a peritoneului.
șoc cardiogenic este adesea precedat de angina. clinica sa se dezvoltă lent, dar, uneori, dintr-o dată fără nici un motiv aparent. De multe ori declanșată de emoții negative, suprasolicitarii fizice, o schimbare bruscă a condițiilor meteorologice. În câteva zile înainte, este posibil să apară atacuri recurente și în creștere cu angină pectorală, cu dificultăți de respirație și disconfort în inimă, alternând cu intervale de lumină. De multe ori atac de cord are loc pe timp de noapte în timpul somnului, în special pe fondul crizei hipertensive. Această condiție este adesea însoțită de frecvența cardiacă și ECG permite urgentă de a clarifica diagnosticul.
Diagnosticul de șoc traumatic este de obicei simplă. Cu toate acestea, severitatea ei adesea concomitente îmbunătățită hemoragie internă, în special atunci când un traumatism închis abdominal (ruptura de splina, ficatul, leziunea vasculară) și pieptul (hemotorax), care necesită studii suplimentare respective (radiologice, endoscopice și alții.).
Efectuate în acest fel diagnosticul diferențial al evaluării inițiale a pacientului permite să se oprească la un diagnostic preliminar de hemoragie gastro-intestinală. Cu toate acestea, încrederea în diagnosticul apare atunci când este detectat de sange, sau produsele de dezintegrare în scaun sau voma. În absența unui scaun și vărsăturile accelera primirea de informații permite examinarea fiolele de cercetare digitale rect și conținutul stomacului obținut prin aspirație printr-o sondă subțire prin lavaj gastric cu soluție salină sau 0,5% soluție NaCl de acid aminocaproic.
Cu toate acestea, trebuie să se considere că prezența sângelui în tractul gastrointestinal poate fi datorată ingestiei în hemoragie pulmonară (tumori bronșice, tuberculoza, bronșită, și bronșiectazie, Echinococcus si boli pulmonare supurativă), infarct miocardic sau nas leziuni vasculare și a gurii. Cu toate acestea, situația inversă are loc atunci când sângerare abundentă în stomac și în special în esofag, urmată de voma sângeroase, uneori, duce la gura revărsare de sânge și o parte nas este aspirat și apoi tușește, manifestând krovoharkivaniem.
Principalele caracteristici care permit să se facă distincția krovoharhane de vărsături cu sânge sunt prezentate în tabelul. 12.
Metodele cele mai informative și demonstrative, se termină cu un diagnostic diferential sunt endoscopie, care, în ultimii ani, sunt utilizate pe scară largă și sunt obligatorii pentru diagnosticul de hemoragie gastro-intestinală. Fibrogastroduodenoscopy ne permite nu numai să stabilească exactitatea sângerare din tractul gastro-intestinal superior, dar, de asemenea, pentru a clarifica cauza și locul, pentru a evalua gradul de severitate și prezice probabilitatea reapariției sale. Așa cum am menționat mai devreme, singura contraindicație pentru studiul cu sângerare abundentă este starea agonală a pacientului. Aceleași date furnizează în timpul fibrocolonoscopy dacă sursa de sângerare este în colon.
FCC dezvăluie ascunse prin examinarea scaun pentru sânge oculte. În cazul în care studiile (endoscopie cu biopsie, clisma bariu) nu detectează cancerul de colon in absenta anemiei deficit de fier si simptome boli gastro-intestinale evaluare suplimentară nu este fezabilă. Sursa de sângerare trebuie căutată numai în prezența simptomelor deficienței de fier și definiția HMC corespunzătoare necunoscută etiologie (tabelul. 13).
HMC cauza de etiologie necunoscută poate fi omisă atunci când examinarea inițială a patologiei esofagului, stomacului sau colonului, precum și leziuni patologice în intestinul subțire, ceea ce este dificil de detectat cu examinarea standard, cu raze X si endoscopie. Rezultatele negative ale examinării endoscopice din diverse motive: pentru a opri sângerarea la momentul inspecției, secțiunea patologică de acoperire nu deplasează cheaguri de sânge. Hipovolemie, și anemie severă, zone anormale de rău mucoase diferă de la normal. La momentul endoscopiei poate obține un rezultat negativ din cauza frecvenței sau severității sângerărilor ușoare.
diagnostice complicate in special angioektazii sângerare în intestinul subțire, care este mai mult de 5% din toate cazurile de etiologie HMC obscure. Diagnosticul diferențial începe cu o istorie de luare aprofundată.
Acorde o atenție la pacient pentru prezența diferitelor „pete“ (leziuni vasculare) la nivelul pielii și mucoaselor, pe utilizarea sistematică a prescripție și medicamente fără prescripție medicală, care poate provoca leziuni medicamentoase ale membranelor mucoase, cum ar fi AINS. Când hemoragică ereditară telangiectaziile formațiuni vasculare apar în același timp, de multe ori pe buze, mucoasa nazală, limba, cerul gurii. Ele pot fi, de asemenea, detectate pe mâini, sub unghii, pe tocuri și altele.
Telangiectazie sunt un fel de roșu închis, ușor falnic formațiuni cu contururi nedeslușite și ramuri radiale. În anemie severă, ele devin mai puțin vizibile, și după transfuzie de sânge, dimpotrivă, sunt ușor de detectat. În cazul nev albastru veziculoase având o culoare albăstruie, apăsând pe ea, provoacă neglijare, care este apoi umplut lent cu sânge.
Când examenul endoscopic poate dezvălui angiodysplasia, care apar ca plat sau ușor ridicate rundă leziune la nivelul mucoasei sau în formă de stea cu un diametru de până la 2-5 mm în timpul brightening compresie sau ușor sângerare cu un contact minim înconjurat palid „halo“. Sângerarea din vasele anormale este spray sau defect punct globular prin mucoasa. angiodysplasias Endoscopie adesea dificil din cauza dimensiunii lor mici, camuflare lor groase falduri grosiere, acumularea de sânge în locațiile lor, precum și anemie și scăderea volumului de perfuzie intestinală datorită tulburărilor hemodinamice.
manifestări cutanate se regăsesc și în alte cauze de hemoragie gastro-intestinală de etiologie necunoscută: boala celiacă manifesta dermatita herpetiformă; sindromul imunodeficienței - sarcomul Kaposi, Plummer-Vinson sindromul -keratodermiey, pseudoxanthoma ellastichnogo, unghii casante lingura formă; Sindromul Egersa-Danlos, - piele de pui seamănă smulsă, dungile angioide pe retină; hemoragică vasculita populezno-hemoragic, uneori rash buleznoy: neurofibromatoza pete violet-cianotice și tumori cutanate multiple și țesutul subcutanat. sângerări gastrointestinale severe pot apărea la pacienții cu sindromul Klippel-Trenome, membrele hemihypertrophy manifestate și organelor genitale externe.
În prezența acestor display-uri, și semne de desfășurare HMC produc repetate examen endoscopic (EGD. Colonoscopia). Ai nevoie pentru a inspecta cu atenție partea de jos a stomacului, atrăgând atenția asupra zonelor situate în deschiderea esofagian, astfel încât să nu pierdeți eroziunilor și ulcere la nivelul stomacului Cameron. Confirmarea diagnosticului poate fi obținut de examinare cu raze X a stomacului în poziția Trendelenburg pentru a găsi o hernie hiatală compensa partea proximală a stomacului in cavitatea toracica.
Inspecția zalukovichnogo spațiu fibrogastroduodenoscopy cu optica laterale dezvaluie ulcer acut „pierdut“ în falduri KPD, iar când au văzut Vater mamelonul detecta separare de sânge din acestea (hematobilia). Explorarea zone „oarbe“ ale tractului gastrointestinal (bulb posterior și peretele de fund duodenal, antrum, anastomoze) pot fi atenuate folosind nasadkialigatora transparente pentru esofagiene varicele ligaturare. Tras în țeapă la capătul endoscopului îi permite să-și îmbunătățească îndoire în direcția opusă.
La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru anevrism aortic abdominal ar trebui sa fie suspectat de fistula aorto-enteric, care poate fi găsit, după examinarea PDK folosind colonoscop copil cu o atenție specială porțiunea sa distală, în cazul în care este posibil pentru a detecta formarea cheagurilor de sânge, ulcere cu pete negre, submucoase hemoragie.
Este ineficient în anemie severă cu nivelul hemoglobinei <10г%. Изображение полученное при капсульной эндоскопии несколько отличается от визуальных данных наблюдаемых при традиционной эндоскопии, так как кишка не растягивается воздухом, а капсула приближаться к поверхности на расстояние в несколько миллиметров.
În interpretarea imaginilor obținute prin endoscopie capsula, există anumite dificultăți. Acestea includ formarea anormală de dimensiuni mici, este plasat într-un cadru, incapacitatea de a vedea din diferite unghiuri. Formarea de volum în stratul submucos pot fi luate pentru umflarea.
Cu ea și să înceapă DBE-studiu. În cazul în care metoda anterogradă indicată se efectuează în a doua zi, pentru că aceasta necesită o formare suplimentară a colonului. În plus, ambele proceduri să ia o lungă perioadă de timp, un total de aproximativ 6 ore, și poate cauza disconfort pacientului.
Astfel, diagnosticul diferențial de etiologie necunoscută la FCC a fost posibil cu dezvoltarea și introducerea DBE, CE și spirală CT angiografie. În acest sens, se recomandă diagnostic algoritm HMC necunoscut etiologie, prezentate în tabelul 14
Tabel. 14 Algoritmul pentru procedurile de diagnosticare la pacienții cu sursă necunoscută de sângerare
Stepanov Yu Zalewski VI Kosinski AV
ulcer perforat. tratament
Cea mai importantă sarcină a medicului, bănuind perforarea stomacului sau ulcer duodenal, - organizarea de spitalizare precoce într-un salon chirurgicale. Când starea critică a pacientului și simptome de șoc, se efectuează terapie de perfuzie, se aplică medicamente vasoconstrictoare, transporta ing.
Echipament rezecții gastrice pentru ulcer peptic
Echipament de rezecție gastrică. incizie pe linia mediană superioară a abdomenului a fost deschis și să examineze în stomac și duoden. Uneori, pentru a detecta un ulcer deschis disecarea epiplooice ligamentului gastro # 40; # 41 Jos, și chiar produc gastrostomie urmat rani sutură gastrice. Determinarea OBE.
hemoragie gastro-intestinală acută. tratament
Tratamentul OZHKK este una dintre problemele dificile și complexe, deoarece acestea apar destul de des și nu este întotdeauna posibil pentru a afla motivul și de a alege metoda potrivită de tratament. Pacientul cu OZHKK invariabil după spitalizare secvențial supuse la diagnostic complex și le.